肺栓塞PPT课件.ppt

定义 血流中的栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理综合征 王凤松 肺栓塞 1 病因 1 栓子大多数来自下肢静脉和盆腔静脉2 下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流淤滞 血液高凝 血管内皮损伤 在美国每年50万以上患有症状的肺栓塞 在心血管疾病临床死亡原因中居第三位 仅次于冠心病和高血压 2 肺栓塞分型 1 继发性 常见型 吸烟 糖尿病 高血压 高血脂 冠心病慢性房颤 中心静脉插管 AMI 静脉炎 下肢静脉曲张 制动 长期卧床 创伤或骨折 尤其是髋骨骨折 脊髓损伤 2 原发性 多40岁以下 无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症 有家族倾向者 3 常见易发因素 TheQuestionBehindTheQuestion 1 长途航空旅行2 手术 制动 创伤3 因肺炎或者充血性心衰等内科疾病而长期住院者4 肥胖5 高龄6 吸烟7 体循环高血压8 糖尿病9 口服避孕药 妊娠 产后10 癌症和癌症化疗11 卒中 脊髓损伤12 留置中心静脉导管 起搏器 ICD置入 4 肺血栓栓塞的特点 TheQuestionBehindTheQuestion 五高一多一少 高发病率 高死亡率 高致残率 高误诊率 高漏诊率 多发而少见 5 病理生理 血栓 肺大 肺小 痉挛 肺循环受阻 肺动脉压 肺 扩张 右心室扩张 右心衰竭 左心回血量 左心排量 体循环血压 冠脉供血 心源性休克 6 临床表现 1 呼吸困难是最常见的症状 多为突然发作2 胸痛小的周围性肺血管栓塞 表现为胸膜性痛 大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后 呈挤压痛 似心绞痛 可向肩和颈部放射 3 咯血4 晕厥 7 体征 呼吸频率快心率增快 100bpm 8 肺栓塞筛查方法 血浆D 二聚体 D dimer 血浆D 二聚体 对急性PE诊断的敏感性达92 100 但特异性差 阴性500ng ml不能确诊心电图 S1Q3T3 动脉血气分析 常见低碳酸血症发生率93 低氧血症发生率76 88 部分患者血气正常 因此在诊断PE疑似患者时 不应该将动脉血气分析作为诊断的手段 胸部X片检查 典型表现楔状阴影 肺栓塞确诊方法 MRICT经济 快速 清晰 无创肺动脉造影 9 肺栓塞治疗 对症治疗改善低氧 止痛 纠正心力衰竭 舒张支气管特异性治疗溶栓 UK rt PA国内常用的溶栓方案是 1 尿激酶 UK 20000U 体重 Kg 2h 静脉泵入或滴注 2 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt PA 50 100mg 2h 静脉泵入或滴注 前者有效率为86 1 无大出血并发症 溶栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周内实施 溶栓治疗开始越早 疗效越好 溶栓后常规继以抗凝治疗 肝素 华法令 抗凝 普通肝素 低分子肝素 华法林手术治疗肺动脉血栓内膜剥脱术经导管肺动脉血栓去除术腔静脉滤器置入术 10 肺栓塞的护理与观察 一 一般护理 1 绝对卧床休息防止静脉血栓脱落 再发肺栓塞 2 止痛首选吗啡3 吸氧高浓度吸氧4 监测生命体征 SPO2 呼吸 心率 血压5 心理护理6 保持大便通畅 11 1 溶栓有效的表现症状减轻 特别是呼吸困难心率减慢 血压升高血气分析提示PO2升高PaCO2升高PH下降心电图表现为急性右室扩张好转X片提示肺纹理减少 肺血分布不均改善CT提示肺栓塞面积减少 二 溶栓治疗的护理 12 溶栓治疗期间避免不必要的皮内 皮下 肌肉注射及动脉 静脉穿刺 以防出血 建立两条静脉通道 密切观察出血倾向溶栓过程中密切观察病人皮肤 黏膜 齿龈有无出血 有无黑便 血尿等现象 注射部位有无血肿 以及神志的变化 2 溶栓治疗的护理要点 13 预防肺栓塞 出院后病人要避免长时间的坐卧 至少每4h应活动肢体1次 不仅是在家中和工作单位 在长途旅行中乘坐火车 飞机时也是如此 2 在安装下腔静脉滤器后应尽早活动肢体 促进下肢静脉的血液循环 防止栓子的产生 3有危险因素者注意加强腿部活动 经常更换体位 术后早期活动 经常抬高下肢 必要时穿弹力袜 行腓肠肌电按摩或下肢气囊压迫4 向病人讲授收缩腿部肌肉的方法 以及肢体按摩的方式 避免交叉腿的坐位 以免阻碍下肢的静脉血回流 14 病例分析 首次病程记录记录时间 2012 01 3112 00姓名 樊素霞性别 女性年龄 75岁 一 病例特点 1 主诉 晕厥1次 心慌 喘气4年2 现病史 患者4年前某天无明显诱因突发晕厥 无胸痛 心慌等不适 持续10分钟左右苏醒 送至161医院就诊 告知 心脏病 给予口服药物治疗 具体不详 此后患者多次于感冒后出现心慌 喘气不适 夜间阵发性呼吸困难等 在161医院住院治疗可好转 日常活动可耐受 今年1月初患者再次感冒 咳白色粘痰 轻微活动及静息均可出现心慌 喘气不适 自觉心跳加快 不齐 偶有夜间阵发性呼吸困难 于2012 01 09 01 15在我院住院治疗 考虑 1 主动脉窦瘤样扩张主动脉瓣中 重度关闭不全心脏扩大二尖瓣中度返流心房颤动心功能III级2 肺部感染3 双侧小面积肺栓塞4 多发性肝囊肿 给予利尿 扩管 减轻心脏负荷 改善心功能 控制心率 止咳化痰 抗感染等对症治疗 症状明显改善 经内外科专家会诊后建议行外科Bentall术 患者及家属拒绝 要求暂行药物治疗 出院后患者服用 速尿 安体舒通 雅施达 倍他乐克 合心爽 氨溴索 1周后自行停药 间断于轻微活动时出现心慌 喘气不适 停下活动休息数分钟症状可缓解 现患者为行外科手术再来我院就诊 急诊给予硝普纳 合贝爽静脉泵入后以 主动脉增宽原因待查 壁内血肿 主动脉瓣中 重度关闭不全冠心病陈旧性心肌梗死 快速房颤 收入CCU 15 起病以来 患者精神 饮食 睡眠尚可 大便干燥 小便正常 体力明显下降 体重无明显改变 3 既往史 有慢性支气管炎病史多年 患者双上肢活动时明显震颤 未就诊 否认高血压 糖尿病 脑血管意外 消化性溃疡 青光眼 肝炎 结核 等病史 对头孢类抗生素和丹红过敏 吸烟20年 约20支 天 已戒4年 无饮酒史 家族史无特殊 4 入院查体 T36 8 P140次 分R19次 分BP140 63mmHg 神志清楚 半卧位 口唇无紫绀 颈软 颈静脉无怒张 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心界向左扩大 HR145次 分 心律绝对不齐 心尖部可闻及2 6级收缩期杂音 主动脉瓣第一听诊区可闻及中度舒张期叹气样杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 双侧桡动脉 双侧股动脉 足背动脉搏动正常 对称 5 辅助检查 缺 二 诊断及诊断依据 1 主动脉窦瘤样扩张主动脉瓣中 重度关闭不全二尖瓣中度返流心脏扩大心房颤动心功能III级依据 根据病史和症状诊断明确 2 双侧小面积肺栓塞依据 根据半月前在我院住院肺血管CT结果诊断明确 16 多排螺旋CT冠状动脉 肺动脉成像横断位多平面 曲面重建最大密度投影冠状动脉分布呈右优势型 左主干未见斑块及狭窄 左前降支未见斑块及狭窄 两支对角支显影 未见斑块及狭窄 回旋支未见斑块及狭窄 右冠状动脉未见斑块及狭窄 右冠脉发出后降支及后侧支 未见斑块及狭窄 17 主动脉窦部增宽 宽径68 5mm 舒张末期室间隔厚度14 3mm 心脏各瓣膜区未见钙化 左心房 室增大 左房未见血栓 右肺上叶尖段动脉 外基底段动脉 左肺上叶舌段动脉及内基底段动脉管腔内见大小不等低密度充盈缺损影 密度欠均匀 右肺中叶及下叶支气管稍窄 右肺中叶及下叶背段 基底段肺实变并肺含气不全 双侧胸廓饱满 右侧少量胸腔积液 TheQuestionBehindTheQuestion 18 这本书讲的就是这么一个道理 并且把核心问题聚焦在了组织成员的个人责任意识的养成上 19 问题 TheQuestionBehindTheQuestion 20 一个企业组织运行效率的高低 除了与其组织架构的设置是否合理 有无完善的规章制度 是否存在有效的激励机制有关之外 还与这个企业的理念体系及文化建设密切相关 组织架构 规章制度和激励机制是有形的一面 而理念与文化是无形的一面 而且理念和文化关系到组织成员的工作态度问题 它对企业运行效率的高低影响也许更大一些 21 无任何引经据典 通俗易懂的叙事风格 深入浅出 事例生动核心只有一个 TheQuestionBehindTheQuestion 22 谢谢 23 读 Q B Q 问题背后的问题TheQuestionBehindTheQuestion 王薇 24 诸如 这不是我的问题 这不关我的事 暴露出个人缺乏责任感 并直指当今许多问题的核心 是 问题背后的问题 个人责任意识的淡薄 个人责任意识的缺乏 导致了推诿 抱怨 拖延 执行不力成为社会的一大流行病 如果没有强烈的个人责任意识 任何组织或个人 都不可能达到目标 实现愿景 在市场竞争中取胜 25