新农合支付方式改革(刘永华)PPT课件.ppt

请按时参加培训会场内请勿大声喧哗请关闭手机或将手机置于振动接听电话请到会场外会场内禁止吸烟谢谢您的合作 1 新型农村合作医疗支付方式改革 刘永华 2 河北省2004 2011年新农合重要指标变化 3 住院率持续上升 门诊受益率从2007年开始上升 门诊统筹后大幅度上升 4 5 6 县以上的17 52 其中 市级11 18 省级4 06 省外2 28 从2007年开始县外转诊率逐年上升 县级逐年上升 乡级逐年下降 7 8 从2008年费用持续上升 9 比中部地区高490元 比中部地区高3508元 10 11 12 我省2011年与2010年年同期比较 次均住院费用 4275元 增长505元 增幅13 39 其中 省外 23150元增长1440元省级 15217元增长502元市级 10043元增长406元县级 3430元增长300元乡级 1102元增长50元 现实告诉我们 必须进行支付方式改革 世界潮流亦如此 13 河北省医疗费用快速增长 特别是城市大医院的医疗费用居高不下 已经成为影响我省新农合运行质量 解决农民看病难 看病贵问题的核心因素 14 15 16 17 18 19 河北包括二次补偿 20 21 医改要求达到的指标 按卫生部计算公式计算的结果 22 政策范围内住院费用报销比例计算公式 政策范围内补偿比 各级医疗机构名义补偿比 各级的补偿资金额 补偿资金总额 100 卫生部的计算公式 国务院医改中期评估方案计算公式 政策范围内补偿比 补偿总金额 可补偿总费用 100 可补偿总费用 医疗总费用 目录外医疗总费用 统筹区域政策范围内补偿比计算公式 已被否认 政策范围内补偿比 县 乡两级补偿总金额 县 乡两级可补偿总费用 100 23 目前 影响我省新农合运行质量的主要问题1 医疗费用基数大 增幅高 增值大主要是省 市级城市大医院医疗费用过高2 门诊就诊率和住院率大幅度增长主要原因 开展门诊统筹 降低住院标准 门诊病人转住院 挂床住院 编造假病历等3 病人分流不合理 医疗服务利用日趋高端化病人向县及县以上分流比例逐年提高 2011年病人外转率高达17 52 一般应控制在10 以下 导致结果 住院实际补偿比的提高与筹资增长幅度不相匹配 基金合理有效使用面临巨大压力 24 目前影响新农合运行质量的突出问题 医疗费用增长过快 服务利用增幅过快 新农合保障水平难以提高 改革付费方式控制医疗费用 控制门诊转住院 合理分流病人 实行补偿总额预算 按单元 病种 人头付费等 实行门诊统筹 逐步提高补偿水平 严格住院标准 严禁挂床住院 严格转诊制度 控制转诊率 实行不经转诊不予报销办法 拉开不同级别医疗机构补偿水平差距 包括起付线 补偿比等 道德规范 行政监管 25 关于全民免费医疗的新闻 26 神木县全民免费医疗 神木县辖21个乡镇 办事处 629个行政村 总人口42万 县域经济综合竞争力居全国百强县第44位 城镇化率已达70 以上 2010年 地区生产总值605亿 财政总收入131亿 其中地方财政收入28亿 城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入分别达到22301元和8672元 27 全民免费医疗主要内容 2009年 人均筹资400元 个人缴费农村居民10元 城镇居民20元 县财政投入1 27亿元 参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的参保人员 都享受每人每年100元的门诊医疗卡待遇 住院个人只交纳起付线费用 起付线以上补偿范围内的费用100 报销 起付线标准为 乡镇卫生院200元 县级医院400元 域外医院3000元 每人每年补偿封顶线30万元 2009年 住院实际补偿比乡级80 县级87 县外52 平均73 28 桑植县是国家级贫困县 媒体报道称 穷县 富 医改2010年 桑植县可支配的财政收入为1 6亿 2011年增至2 02亿 2011年 农民人均收入3021元 湖南省桑植县全民免费医疗 29 桑植县新型农村合作医疗参合农民乡镇住院全报销实施细则 参合农民在乡镇卫生院住院 只交150元起步费 基本医疗费用全报销 报销范围 国家和省 市公布的基本药物目录 住院期间的一般检查费 治疗费 手术费 普通床位费 护理费以及材料费等 30 实施条件 严格执行药品目录 实行零利润销售 床位费 护理费 检查费 手术费等 严格按规定执行 取消医院账户 收入全部上交卫生局 需要使用时打报告审批 正式职工工资由财政全额拨款 31 实施情况 目前实施顺利 参合农民欢迎 乡镇卫生院高兴 但乡镇卫生院住院人次明显增长 某卫生院月增加住院500人次 人均住院天数明显延长 某卫生院延长1 6天 县级住院人次比重下降6 3 乡镇住院人次比重上升了9 4 32 讨论 这种做法如仅在卫生院层面 基金也可以承受 如果将这种做法向县级延伸 基金则难以承受 财政也难以兜底 该县已发现目前运行中存在的问题 并已着手研究如何进一步改进和完善制度 使这一制度能坚持下去 33 我的看法 不要被忽悠 要看实质 2011年乡级次均住院费用为992元 乡级起付线为150元 实际补偿842元 实际补偿比为84 88 即与不实行起付线以上全报销的政策没有显著的差异 目前桑植县全报销带来的住院人次增加 住院时间延长 住院费用增长等问题值得关注 所以要使该制度可持续 必须同步进行支付方式改革 实行医疗总费用 次均住院费用 甚至住院人次等控制 遏制门诊转住院不合理住院服务利用 避免医疗资源浪费 34 河南省全省统一统筹补偿方案 2012年 35 乡镇卫生院 大量门诊病人转住院 爆满 县级医院 乡镇卫生院病人转县级医院 爆满 选择省 市级医院的病人大量增加 爆满 2012年 1 3月支付当年住院统筹基金50 已发生严重透支风险 全省紧急刹车 搞所谓的 总额预付 将基金透支风险转嫁给医疗机构 引起医疗机构强烈反响 36 此类病人县内医疗机构完全可以解决 根本不需要转往县外医疗机构 37 高度重视病人分流对医疗费用和补偿水平的影响 2008年 2010年住院人次所占比例县外 3 89个百分点县级 3 63个百分点乡级 7 53个百分点2011年住院人次所占比例县外 1 52个百分点县级 2 23个百分点乡级 3 75个百分点 38 根据2009年相关数据测算结果 假设住院率不变 仅考虑病人流向变化因素 乡级住院人次占比每 1个百分点 次均住院费用增长37元 次均住院补偿费用 15元 县外住院人次占比每 1个百分点 次均住院费用 253元 次均住院补偿费用 100元 39 医疗费用控制措施 根本 公立医院管理体制 补偿机制 运行机制改革 当前措施 1 加强医德医风教育 严格规范医疗服务行为 严格执行临床路径 诊疗规范 合理收费 修医德 强医能 铸医魂2 严格转诊制度 控制不应转诊病人外转 40 3 改革支付方式 建立医疗机构自我控费机制 变被动的 要我控费 为主动的 我要控费 4 实行省 市级医疗机构 即时结报 促进医疗机构加强自身管理 同时由新农合经办机构对医疗费用审核把关 拒付医疗机构违规垫付的补偿资金 41 新农合支付方式改革迫在眉睫势在必行重中之重 42 支付方式改革现状 运行不规范效果不明显 43 支付方式改革是一项系统工程 涉及到医疗机构的切身利益 问题比较复杂 实施难度较大 从各地实施情况看 做法各式各样 目前尚没有规范的模式和可以完全照搬套用的经验 在这里我只能是抛砖引玉 谈一些个人想法 供同志们参考 希望大家在实践中发挥聪明才智 积极探索 创造新鲜经验 新农合支付方式改革 44 改革支付方式必须实现两个全覆盖医疗机构全覆盖所有病种全覆盖 45 支付方式的概念 支付方式是指医疗费用付费方 对医疗服务提供方 定点医疗机构 所提供的医疗服务进行费用结算的方式 新农合的付费方包括 新农合经办机构和参合农村居民 按照政策规定 经办机构对参合农村居民的医疗费用给予补偿 参合农村居民缴纳自付费用 46 支付方式的种类 按项目付费按单元付费 门诊人次 住院人次 住院床日 按病种付费 单病种定额 单病种最高限额 按人头付费 按服务对象数及平均每人需要提供服务的种类 数量及价格 确定支付费用总额 总额预算 本意是指医疗费用总额预算 而新农合实行的是补偿总额预算 混合支付等 47 新农合改革支付方式 新农合支付方式改革 是通过推行总额预付 按病种付费 按单元付费 按人头付费等支付方式 将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变 其核心是由后付制转向预付制 充分发挥基本医保的基础性作用 实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换 48 改革支付方式的目的 1 建立医疗机构自我控费机制 加强内部管理 规范服务行为 提高医疗质量 降低服务成本 控制医疗费用不合理增长 2 提高新农合基金使用效率 保障新农合基金运行安全 提高新农合制度保障水平 保障新农合制度稳定 健康 可持续发展 3 提高参合农民受益水平 减轻参合农民医疗费用负担 让农村居民切实享受医改成果 保障参合农民健康权益 49 支付方式选择原则 各种支付方式都有各自的长处和不足 都有特定的使用环境和条件 选择原则 因地制宜 简便易行 操作性强 综合配套 相辅相成 与管理水平相适应 50 一 按项目付费 按项目付费是指病人在医疗中 按其接受服务项目 诊疗项目 药品使用等 的数量及价格计算医疗费用 然后由支付方向定点医疗机构支付费用 按服务项目付费是一种最原始 最传统的医疗费用支付方式 是对医疗机构最没有约束力的付费方式 51 优点 易被各方理解和认识 便于操作 收入直接与所提供的服务项目和服务数量挂钩 医疗机构易于接受 医疗机构和病人选择诊疗服务和药物的余地较大 易于满足病人的医疗要求 管理机构可获得详细的医疗服务信息 便于深入了解医疗服务提供情况 做好管理工作 52 缺点 由于提供的服务越多 医疗机构收入越高 易诱导需求 刺激定点医疗机构过度提供服务 不合理使用贵重药品 提供高档次 高收费服务项目 甚至自立和分解项目乱收费 造成医药费用不合理增长 由于医疗服务收费项目种类繁杂 经办机构审核工作量大 管理成本高 在这种支付方式下 医疗机构缺乏成本控制意识 会竞相甚至盲目引进高精尖诊疗设备和技术 造成医疗资源浪费 53 监管策略 加强职业道德教育 规范医疗服务行为 坚持因病施治 合理检查 合理用药 合理治疗 合理收费 严格执行诊疗护理常规 规范 实行临床路径管理 严格执行新农合报销药物目录 诊疗项目目录 规定目录内药品和诊疗项目内费用应达到的比例 对使用目录外药物和诊疗项目 实行事先告知 履行病人同意签字手续 对违反规定所发生的补偿费用 实行由定点医疗机构承担的管理办法 54 科学合理地制定医疗收费价格 对药品 卫生材料实行统一采购 统一定价 统一配送 降低药品和卫生材料费用在医疗总费用中所占比重 逐步推行药品零差率销售 严格审批 审核制度 对二 三线药品 特殊药品 特殊检查 特殊治疗实行分级审批制度 对出入院标准 药品使用 诊疗服务 收费情况进行严格审核和合理性评价 55 实行限额管理 包括 次均门诊 住院费用 日均住院费用 平均住院日 单病种费用定额或最高限额等管理 实行民主监督 定点医疗机构公开 公示医疗收费和药品价格 实行医疗费用一日清单制 新农合经办机构定期公示定点医疗机构医疗收费 单病种费用 药品使用和参合农民补偿受益等情况 主动接受群众和社会监督 56 二 按单元付费 按单元付费是一种按服务单元定额付费的方式 服务单元包括 住院床日 出院人次 门诊人次等 按床日付费 根据预先测算确定的各医疗机构平均住院床日费用标准 乘以该医疗机构病人住院总天数 向定点医疗机构支付住院费用 57 按出院 门诊人次付费 根据预先测算确定的各医疗机构次均住院或次均门诊费用标准 乘以该医疗机构住院人次或门诊人次数 向定点医疗机构支付住院或门诊费用 58 优点 支付标准固定 具有预算 包干性质 能促使医疗机构降低单元服务成本 控制不必要 不合理的药品使用和诊疗服务 降低医疗费用 实行单元付费 经办机构不需要逐项对药品和诊疗项目费用进行逐一审核 管理简单 有利于提高工作效率 降低管理成本 59 缺点 由于医疗机构提供的服务单元数量与其收益成正比 可能引发医疗机构采用延长住院时间 分解住院病历 门诊处方 增加住院床日 增加门诊 住院人次的现象发生 由于服务单元费用固定 容易诱使医疗机构减少必要服务提供 推诿重危病人 影响医疗质量 损害病人利益 60 新农合管理经办机构往往只注重获得医疗机构住院 门诊工作量信息 忽略对医疗服务提供情况的全面深入了解 弱化对医疗服务质量的监管 提示 按单元付费只能控制单元费用 不能控制单元数量 所以实行单元付费的同时 应同步对服务工作量进行控制 如实行按床日付费 必须同时控制平均住院日 这样才能达到控费之目的 61 监管策略 1 为防止医疗机构随意延长住院天数 可制定平均住院日标准及主要疾病最高住院天数限额 2 为防止分解住院病历 可制定医疗机构年收住院病人总量限额 确定不同住院病历费用构成比例等控制措施 62 3 加强对定点医疗机构住院病历 门诊处方合理检查 治疗 用药 收费的考核 评价 并建立相应的奖惩制度 4 加强定点医疗机构监管 对降低住院标准 随意延长住院时间 分解住院病历 门诊处方 推诿危重病人和减少必要服务等违规行为进行查处 5 建立民主监督机制和投诉制度 63 一 按平均床日费用付费的支付标准测算 64 第一步 确定平均住院日用某医疗机构上一年度所有出院病人的住院总天数 减去不合理住院天数 包括不应住院和随意延长的住院天数 除以全年出院总人次 减去不合理住院人次 得出平均住院日 65 第二步 确定日均住院费用用某医疗机构出院病人住院总费用 减去不合理费用 除以住院总天数 减去不合理住院天数 得出该医疗机构的日均住院费用 66 第三步 确定日均补偿费用将医疗机构住院病人的日均住院费用从低到高排序 取中位数作为测算标准 日均补偿费用 日均住院费用 中位数 可补偿费用占比 补偿比 增长系数 67 平均数 平均值 均值 例如 l 3 6 10 20 这5个数字的平均数是 1 3 6 10 20 5 8 68 中位数把一组数据按从小到大的数序排列 在中间的一个数字 或两个中间数字的平均值 叫做这组数据的中位数 例如 1 3 6 10 20 奇数 这5个数的中位数是61 3 6 8 10 20 偶数 这6个数的中位数是 6 8 2 7 69 平均数 中位数都是描述一组数据集中趋势的特征数 但当一组数据中某些数据严重偏大 非正态分布 则会抬高平均数 使平均数大于中位数 反之则会使平均数小于中位数 在这种情况下 平均数就不适合代表该组数据的一般水平 而应当选用中位数来表示该组数据的一般水平 70 打油诗 张村有个张千万 隔壁九个穷光蛋 平均起来算一算 人人都是张百万 这时候平均数就不能真正反映客观实际 而应该使用 中位数 了 打油诗里的 张村 个人财产中位数为 零 71 中位数的特点是不受偏大或偏小 极端 数据的影响 代表着数据总体的中等水平 假如一组数据的 平均数 比 中位数 大时 应当选用 中位数 代表全体数据的一般水平 如一组数据的 平均数 比 中位数 小时 选用 中位数 还是 平均数 代表全体数据的一般水平 应视具体情况而定 如某机构存在门诊转住院问题 如能采取措施遏制则可选择 中位数 反之则需选择 平均数 72 第四步 费用支付测算住院总费用 日均住院费用 平均住院日 出院总人次 保险因子其中 基金付费 日均补偿费用 平均住院日 出院总人次 保险因子病人付费 住院总费用 基金付费病人付费 每病例可补偿费用 1 补偿比 不予补偿费用 73 云南省禄丰县按床日付费办法 74 按床日付费 根据住院病人病情轻重程度和治疗的不同阶段进行分类分段 对各类疾病和各时间段规定每床日定额付费标准 病人出院时按实际住院床日和每床日的付费标准与医疗机构结算的一种付费方式 75 测算过程 抽取病历 统计不同疾病类型分类平均住院天数和平均住院费用机构分级 按服务能力 收费价格等的不同分级疾病分类 按急危重症 非急危重症 择期手术 儿科分类疾病分段 急危重症按护理级别 特级 一 二 三级 分段 非急危重症和儿科按住院天数 1 2天 3 12天 13 20天 31天以上 分段 对手术病人按术前 术中 术后分段 76 确定费用支付标准 1 医疗机构报送急危重症不同护理级别 非急危重症和儿科不同住院时间段 手术前 中 后的床日收费情况 2 经办机构进行项目成本核算 确定床日费用标准 去除不合理费用 3 与专家和医疗机构讨论 最终确定床日付费标准 77 78 费用支付 医疗总费用 各时间段床日付费标准 各段实际住院天数 新农合补偿费用 医疗总费用 补偿比病人支付金额 医疗总费用 新农合补偿费用医疗总费用实行超支医疗机构自负 节余归医疗机构所有的支付办法 79 制定考核办法 对违反诊疗规范 延长住院时间 放宽住院标准等违规行为 明确处理规定 定期考核与费用支付挂钩 每半年对定点医疗机构考核一次 考核合格的 返还每月扣留的0 5 应拨付补偿资金 考核不合格的扣留资金不再返还 80 禄丰县实行的按住院床日付费 操作过程比较复杂 需要管理者具有较高的管理水平和能力 目前也还存在着一些需要进一步改进和完善的地方 这种做法作为学术研究可以探索 但在我国广大农村地区普遍推行难度较大 81 二 按次均住院费用付费的支付标准测算 82 第一步 测算实际次均住院费用抽取某医疗机构上一年度所有出院病历 统计抽取病历总数 减去不合理住院人次数 总费用 减去不合理费用 用总费用除以病历总数 得出实际次均住院费用 平均值 如果采用前3年次均住院费用的平均值 则其费用水平基本相当于上年度次均费用减去了其中不合理费用的水平 83 第二步 确定次均住院费用中位数将该医疗机构的所有出院病人住院费用从低到高排序 确定中位数 84 第三步 确定次均住院费用标准对实际次均住院费用 平均数 与次均住院费用中位数进行综合分析比较 确定次均住院费用标准 1 如果平均数比中位数大 一般用中位数作为次均住院费用标准 2 如果平均数比中位数小 一般用平均数作为次均住院费用标准 85 第四步 测算次均住院补偿费用次均住院补偿费用 次均住院费用标准 可补偿费用所占比例 起付线 补偿比 增长系数 86 第五步 费用支付测算住院医疗总费用 次均住院费用标准 上年度住院总人次 保险因子基金付费 次均住院补偿费用 上年度住院总人次 保险因子病人付费 住院医疗总费用 基金付费病人付费 每病例可补偿费用 1 补偿比 不予补偿费用 87 三 按次均门诊费用付费的支付标准测算 88 第一步 计算次均门诊费用查阅医疗机构上一年度业务工作报表 了解门诊工作量和门诊总收入 计算门诊次均费用 按照门诊处方抽样方法 抽取医疗机构上一年度门诊处方 统计抽取处方总数 总费用 用总费用除以处方总数 计算次均门诊费用 注意 将统计报表和处方抽样调查的费用进行分析比较 合理确定门诊次均费用水平 89 第二步 确定次均门诊费用标准次均门诊费用标准 次均门诊费用 其中不合理费用 增长系数 第三步 测算次均门诊补偿费用次均门诊补偿费用 次均门诊费用标准 可补偿费用所占比例 补偿比 一般门诊补偿不设起付线 90 第四步 费用支付测算门诊医疗总费用 次均门诊费用标准 上一年度门诊总人次 保险因子基金付费 次均门诊补偿费用 上一年度门诊总人次 保险因子病人付费 门诊总费用 基金付费病人付费 每处方可补偿费用 1 补偿比 不予补偿费用 91 提示 测算付费标准时 必须考虑费用中存在的不合理费用 新农合不予补偿费用 补偿比 起付线和物价上涨指数等影响因素 不同级别和同级别各个医疗机构的付费标准应有所差异 要认真分析研究医疗费用数据资料 科学确定费用支付标准 并要引入谈判机制 由经办机构与定点医疗机构共同协商确定适宜的付费标准 92 三 按病种付费 单病种定额付费 单病种最高限额付费 93 按病种付费 DRGs 单病种定额付费 测算某一病种从确诊入院 检查治疗到治愈出院所需要的医药费用 制定定额付费标准 病人医药费用未达到或超过定额付费标准的 均按定额标准付费 超支不补 结余留用 单病种最高限额付费 测算某一病种从确诊入院 检查治疗到治愈出院所需要的医药费用 制定最高限额付费标准 病人医疗费用未超过最高限价的 按实际发生的费用付费 超过最高限价的 超过部分由医疗机构承担 94 一 单病种定额付费含义 单病种定额付费产生于美国 全称是 按诊断分类定额预付制 DRGs 95 概念 根据疾病分类 先将住院病人的疾病按诊断分为若干组 每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症 并发症分为若干级 然后对每组不同级的疾病分别制定额付费标准 按确定的付费标准向医疗机构支付费用 组 级 级 级 级 定价 定价 定价 定价 组 疾病 96 由于DRGs分类复杂 操作难度大 所以实践中难以推行 北京协和医院 都无法实行 我们借鉴DRGs经验 应研究具有中国特色的单病种付费方式 使其具有可操作性和推广性 97 如单纯性阑尾炎切除 乡级费用定额为1000元 即该患者从入院手术治疗到治愈出院 无论医疗费用实际花费多少 合作医疗和患者向卫生院共同支付的费用就是1000元 如实际花费800元 也支付1000元 结余的200元归卫生院 如实际花费1100元 同样支付1000元 超支的100元由卫生院承担 98 优点 支付标准固定包干 可激励医疗机构在诊疗活动中 重视成本核算 规范服务行为 选择最佳方案 提高服务质量和效率 同时可遏制随意延长住院时间 滥检查 滥用药 滥治疗 乱收费 主动控制不合理医疗费用 有助于促进医疗机构和新农合管理经办机构的标准化管理 提高管理水平 控制医疗费用 提高新农合基金使用效率 降低新农合基金运行风险 99 医疗费用明码标价 病人就医费用支出公开 透明 可控 使病人在医疗消费时能心中有数 消除患者疑虑 经办机构在管理上 不必对医疗机构的药品使用和诊疗项目应用进行约束和监管 在补偿医疗费用时也不需要对诊疗项目和药品使用逐项审核 管理简单便捷 效率高 成本低 100 缺点 须做大量调查统计分析工作 才能准确测算各级医疗机构各病种的医疗费用定额 且定额需随物价指数变化 新技术 新项目开展 新材料应用等进行适时调整 在没有信息系统支撑的情况下 操作难度较大 由于病种的医疗费用固定 定点医疗机构有可能采取减少必要服务 缩短住院时间等办法 降低服务成本 增加经济收益 影响医疗质量 危害病人健康 101 对过度提供医疗服务的控制作用有其局限性 由于付费以服务人次为单位 以病人病情的轻重为标准 在缺乏有效监管的情况下 医疗机构有可能采取诱导门诊病人转住院 分解住院 提高疾病诊断级别等方式 增加住院人次和业务收入 单病种付费不可能覆盖所有病种 有其应用的局限性 医疗机构有可能采取将应实行单病种付费的病人转为非单病种付费 或将被单病种付费控制的医疗费用 转嫁到非单病种付费的病人 102 提示 单病种付费只适用于某些诊断明晰 治疗方案比较规范统一 病程可控性较好 医疗资源利用差异较小的疾病 如单纯性阑尾炎切除 腹股沟疝修补 单胎顺产 剖腹产等疾病 对所有疾病使用单病种定额付费还缺乏可操作性 不同级别医疗机构单病种定额付费水平应有所差别 103 监管策略1 科学测算单病种的平均费用水平 合理制定各病种平均付费标准 2 制定病种临床路径 诊疗规范 规范医疗行为 强化自身管理 如诊断标准 入出院标准 诊断 用药 治疗规范 疗效判定标准等 杜绝减少必要医疗服务提供 将轻病例转重病例和分解住院等违规行为 104 3 实行分级分工医疗制 严格技术项目准入 防止不具备诊疗条件的医疗机构 截流不能诊治的病人 延误病人的诊断和治疗 4 实行首诊负责制 防止推诿重症病人 对未达到临床治愈标准让患者出院 或患者出院15日内以同一种疾病再次入院或到其他医院住院治疗的 所发生的费用应全部由首诊医院承担 对住院期间让患者自行购买药品所发生的费用 由经办机构从应拨付的补偿资金中扣减 退还患者 105 5 加强质量监管 制定医疗质量考核标准 定期组织专业技术人员对疾病检查 用药 治疗 收费等情况进行合理性审查 并根据审查结果对医疗机构进行费用支付 6 建立民主监督机制和投诉制度 让参合农民参与监督 及时发现和解决定点医疗机构服务提供中存在的问题 7 完善疾病诊治信息系统 注意收集疾病诊断治疗信息 为科学制定临床路径 诊疗规范 测算诊疗费用提供依据 106 单病种定额付费方案制定 1 基线调查与统计分析 调查统计近3年农民在县 乡两级所有定点医疗机构住院的疾病谱 住院疾病构成及顺位 计算各级医疗机构各病种医疗费用的均值 中位数 最高值和最低值 分析医疗费用变化趋势 计算医疗费用增长系数 107 2 选择病种 原则 1 发病率较高 2 医疗费用支出较多 3 诊断标准明晰 4 治疗方案比较规范统一 5 病程可控性较好 6 治疗结果易于考核和监督 108 109 110 111 112 113 114 乡镇卫生院的单病种 可根据其功能定位和服务能力从县级病种中筛选 115 3 制定定额付费标准方法一 规范的做法 测算依据 疾病临床路径或疾病诊疗规范 没有路径和规范的 组织专家制定 根据疾病检查 化验 治疗项目 药品使用 以及住院床位费 诊查费 护理费等 按照诊疗项目和药品价格计算医疗费用定额 116 方法二单病种定额付费标准 也可采用以某级别医疗机构某病种前3年病历医疗费用为基础测算 单病种定额付费标准 前3年该病种医疗总费用 不合理费用 应增加费用 该病种病例总数 增长系数 117 方法三引入竞争机制 选择同级别若干个医疗机构 分别对某一单病种定额付费标准进行测算 而后由物价或 和卫生行政部门组织专家审核科学合理确定 譬如 小儿先天性心脏病四个病种的介入治疗 定额付费标准分别由省儿童医院 河北医科大学第一医院制定 而后由省卫生厅审核确定 118 注意 不同级别医疗机构单病种定额付费标准应分别测算 单病种的定额付费标准应征求医疗机构意见 经磋商谈判后确定 119 4 费用支付实行按病种定额付费的病种 合作医疗基金支付费用与患者自付费用 按照新农合统筹补偿方案规定的起付线及补偿比划分 付费时不需再扣除不予报销的诊疗费用 120 如 新农合统筹补偿方案规定 乡级起付线100元 补偿比80 单纯性阑尾炎切除术费用定额付费标准1000元则新农合补偿 1000元 100元 80 720元 病人自付 1000元 720元 280元 经办机构在补偿时 每例病人直接补偿720元即可 不需再审核病历中各项检查 用药 治疗费用情况 121 5 建立定额付费标准动态调整机制制定单病种定额付费标准时 要考虑诊疗项目和药品价格调整 物价指数变化等影响因素 实事求是地适时对单病种定额付费标准进行合理调整 不能一成不变 绝对化 122 注意 单病种定额付费 单病种定额补偿单病种定额付费是对医疗总费用的控制 不单单是对新农合补偿费用的控制 不能实行单病种定额补偿 因实行定额补偿会导致医疗总费用失控 123 二 单病种最高限额付费概念 对单病种制定最高医疗费用支付限额对未超过最高支付限额的病例 按实际发生的医疗费用和新农合统筹补偿方案规定 由病人和新农合经办机构向定点医疗机构支付费用 对超过最高支付限额的费用由医疗机构承担 124 如新农合统筹补偿方案规定 乡级起付线100元 补偿比80 单纯性阑尾炎切除术费用最高限额1000元如病人实际医疗费用为800元 则新农合补偿 800元 100元 80 560元 病人自付 800元 560元 240元如病人实际医疗费用为1200元 则新农合补偿 1000元 100元 80 720元 病人自付 1000元 720元 280元 超过最高限额的200元由医疗机构承担 125 优缺点 基本同单病种定额付费优点 对未达到最高支付限额节省的医疗费用 经办机构不支付补偿费用 病人不支付自付费用 可节省新农合基金支出 减轻病人负担 缺点 单病种最高限额付费 在约束程度上低于定额付费 因该办法容易使医疗机构向最高支付限额靠拢 就高不就低 在一定程度上弱化对医疗费用的控制效果 126 127 128 129 注意 目前 在我省开展重大疾病医疗救治 新农合补偿费用由定点医疗机构先行垫付的过程中 有的定点医疗机构对超过单病种定额和最高限额的医疗费用让病人另行支付 这种做法是违反规定的 必须纠正 对病人另行支付的费用应予以退还 130 四 按人头付费 按人头付费是根据医疗卫生机构在一定时期内固定服务对象的人数及每人平均需要提供医疗卫生服务的种类 数量及价格 确定医疗卫生服务费用支付总额 实行费用包干管理 按人头付费多应用于公共卫生服务领域 如预防保健 因其向服务对象提供的服务项目固定统一 费用容易核算 实行费用总额控制 按完成任务的质量和数量 经考核后支付服务费用 131 1 优点 因医疗费用支付总量确定 可促使医疗机构减少不必要的诊疗项目和药品的过度利用 缩短不必要的住院时间 降低服务成本 医疗费用审核 结算简单 激励医疗卫生机构开展健康教育 疾病预防控制等公共卫生服务 减少疾病发生 防止小病转为大病 减少医疗费用开支 132 2 缺点 因医疗总费用固定 医疗机构为降低医疗成本 而选择低风险病人 推诿重症病人 或减少必要服务提供 而影响医疗质量 由于服务人口固定 病人选择医疗机构的属地化 会使不同地区医疗机构间的竞争弱化 对促进医疗机构改进服务 提高质量带来不利影响 133 将参合者就医范围固定在某一区域内的定点医疗机构 限制参合农民就医选择范围 不利于病人依据病情和医疗机构的服务能力 自主灵活地选择就医医疗机构 因外转病人需加大医疗费用支出 所以可能引发强制留诊不能诊治病人的现象发生 134 我国农村医疗机构基本上是按照行政区划设置 由于地域和交通问题 加之不同医疗机构的服务能力和水平的差异 参合农民打破行政区划界限就医的情况时有发生 故采用按人头付费方式 需建立医疗费用异地结算办法 实施和操作难度较大 135 按人头付费医疗费用总额测算 某医疗机构门诊 住院费用总额 人均门诊 住院费用 服务人口数人均门诊 住院费用 次均门诊 住院费用 门诊 住院率 136 将某一定点医疗机构在某一时段所提供的医疗服务总费用 经测算固定下来 包干给医疗机构管理使用 由定点医疗机构在预算总额范围内 完成规定提供的医疗服务任务 包括数量和质量 五 总额预算 137 这一支付方式 在科学测算的基础上 由付费方与定点医疗机构谈判协商 确定该医疗机构一年的总额预算 付费方在支付定点医疗机构医疗费用时 不论定点医疗机构实际支付的费用是多少 都按总额预算数额作为支付的最高限额 以达到控制医疗费用之目的 138 优点 总额预算是控制医疗费用比较可靠 较易操作 较为有效的方法 普遍适用各级各类医疗机构 能覆盖所有病种 强化定点医疗机构控费责任 提高医疗机构控制服务总量 降低服务成本的主观能动性 促进医疗机构规范服务行为 提高服务质量和效率 降低服务成本 139 切断医疗机构通过采用提供不必要服务和药物 随意延长住院时间 分解住院等不正当手段获取经济利益的途径 付费方主要任务从审核医疗服务项目和费用 转变为制定预算和审核预算执行情况 费用审核结算简单 节省管理成本 140 缺点 科学合理确定预算难度较大 预算定的偏高 会导致医疗供给不合理增长 预算定得偏低 会影响医疗机构正常运营和工作积极性 如果缺乏有效监管 易发生医疗机构减少必要服务和药物提供 不合理缩短住院天数 拒收危重病人等现象 减少费用开支 牟取经济收益 损害病人利益 可能会抑制医疗机构开展新技术 新项目的积极性 影响服务质量和水平的提高 141 二 监管策略 完善信息系统 为科学测算提供依据 规定定点医疗机构必须完成的任务目标 收住院人次 门诊人次 费用控制目标 门诊 住院次均费用 门诊 住院医疗费用实际补偿比等 142 充分考虑定点机构的规模 级别 服务能力 医疗设施配置水平 服务工作量 价格变动等因素 合理测算确定预算总额 加强对医疗机构服务行为和质量的考核评价与监管 杜绝医疗机构减少必要服务和药物提供 不合理缩短住院天数 拒收危重病人等现象发生 建立投诉举报制度 强化对违纪行为的查处力度 143 新农合实行的总额预算 实际上是补偿总额预算 目的控制基金支出 保证基金安全 144 补偿总额预算方法 1 基线调查统计各定点医疗机构上年度参合农民门诊 住院总人次 门诊 住院总费用 分别去除门诊 住院人次中不合理的人次 不合理的费用 计算标准的门诊 住院人次 次均门诊 住院费用 2 测算某医疗机构补偿费用总额补偿费用 标准的次均门诊 住院费用 可补偿费用占比 起付线 补偿比 标准的门诊 住院总人次 保险因子 增长系数注意 补偿费用总支出 包括县外补偿 与新农合补偿基金总额应保持平衡 145 为鼓励医疗服务行为规范 服务质量好 服务工作量增加的医疗机构 可以在预算总额内提取部分 5 10 的补偿准备金 用于对上述医疗机构追加补偿总额预算额度 146 滚存 结余全部或部分转下年度继续由医疗机构用于门诊或住院统筹补偿 不冲抵下年度预算总额 奖励 将新农合基金用于医疗机构奖励 目前尚无相关的政策和制度规定 不易盲目推行 补偿总额预算结余的处理 147 混合支付体系 各种支付方式都有各自的长处和不足 都不是完美无缺 十全十美的 应结合实际综合应用 使医疗机构自我利益行为最小化 实现控制医疗费用不合理增长目标 通常采用建立 混合支付方式 使各种措施相辅相成 以弥补各种支付方式的不足 148 组合方式 项目付费 单元付费 病种付费 人头付费 总额预付 项目付费 单元付费 病种付费 人头付费 总额预付 根据需要自由组合 149 最常用的组合方式 补偿总额预算 单病种付费 单元付费 次均门诊 住院费用 住院床日 150 新农合支付方式改革需实现的目标 1 控制新农合基金支出 确保基金安全 2 控制医疗费用不合理增长 提高基金使用效率 3 提高补偿水平 确保参合农村居民最大程度受益 151 实现支付方式改革目标必须建立综合配套的指标体系 单纯采用某一种支付方式 往往达不到控制费用的总体目标 如 实行补偿总额预算 只能控制补偿基金支出总量 而不能控制医疗总费用和目录外费用 如同时制定次均费用控制指标 则能控制单元费用并间接控制医疗总费用 如再采用可补偿费用比例控制 则能控制目录外药品和诊疗项目使用 提高实际补偿比 目的 取各种支付方式之长 避各种支付方式之短 使其相辅相成 相得益彰 152 控制指标方案 一 1 次均住院费用限额2 可补偿费用占医疗总费用的比例 实际补偿比 3 住院人次 即住院率 限额4 县外转诊率控制 根据实际需要设定 缺陷 限制住院人次 不易被医疗机构接受 不利于调动医疗机构降低费用 增加服务量的积极性 153 实行这种办法 应允许次均住院费用下降的医疗机构 其住院人次相应增长 但其住院医疗总费用 即次均住院费用限额与住院人次限额的乘积 不得超过核定的住院医疗总费用 实际上这种办法是医疗总费用控制 总额预算 154 控制指标方案 二 1 住院医疗费用预算总额即次均住院费用限额 住院人次限额2 可补偿费用占医疗总费用的比例 实际补偿比 3 县外转诊率控制 根据实际需要设定 这种通过总额预算间接控制次均费用和住院人次的办法 可能较方案 一 更容易被医疗机构所接受 155 方案 一 和 二 优点 方法比较简单 易于操作 缺陷 当可补偿费用比例提高 超过规定指标时 补偿费用支出加大 可能造成基金超支 156 控制指标方案 三 1 住院医疗费用总额预算2 住院补偿总额预算3 可补偿费用占医疗总费用比例 实际补偿比 4 应完成的住院人次5 县外转诊率控制 根据实际需要设定 该方案同时设定2个费用总额控制指标显得繁琐 操作比较麻烦 157 控制指标方案 四 推荐方案 1 住院补偿总额预算 控制补偿费用支出 确保基金安全 2 次均住院费用控制 床日费用 平均住院日 控制单元费用 并与补偿总额预算 间接控制医疗总费用 3 可补偿费用比例控制 控制目录外药品 诊疗项目使用 保证实际补偿比 4 住院总人次任务指标 应完成住院人次指标 158 辅助指标 根据需要选用 1 单病种付费 强化医疗费用控制 2 外转率控制 一般应控制在10 以内 目的 控制次均住院费用 医疗总费用 提高可补偿费用占比 提高实际补偿比 159 增长系数控制 承认现状 按医疗费用的自然增长 按物价指数 CPI 或按GDP增幅增长 以上办法都没有考虑目前医疗费用中存在的不合理增长因素世界判定标准 医疗费用增长不超过GDP增长幅度 2012年我国GDP增长目标7 5 CPI控制目标4 左右 我认为 要求医疗费用负增长 0 增长不现实 但鉴于我省医疗费用明显偏高的问题 应加大医疗费用增幅的控制力度 增长系数控制在5 左右可能比较适宜 经过若干年调控使其逐步达到合理水平 提醒 160 新农合门诊统筹 161 推行门诊统筹的意义 1 有利于扩大受益面 提高受益水平 改变家庭帐户基金利用率低 结余多的弊端 提高参合农民受益程度 增强新农合制度吸引力 促进新农合制度可持续发展 2 有利于提高门诊服务利用率 使病人能够早就医 早诊断 早治疗 防止小病酿成大病 减轻农民疾病痛苦 减轻农民医药费用负担 162 3 有利于提高新农合基金的使用效率和效益 提高总体补偿水平 4 有利于发挥新农合基金的互助共济作用 引导参合农民合理利用医疗服务 减少门诊转住院现象发生 5 有利于调动乡村医生积极性 促进农村基层医疗卫生机构的巩固与发展 6 通过县 乡两级的统筹和监督管理 促进农村基层管理能力提高和信息化建设 163 住院统筹 门诊统筹补偿模式将成为新农合的主导补偿模式住院统筹 包括疾病住院和正常产住院分娩门诊统筹 包括普通门诊和特殊病种大额门诊 164 历史的经验应该牢牢汲取 1 新农合单纯大病统筹补偿模式 即使在我国经济发达地区也难以推行 2 过去我国曾经实行的全包全免的公费医疗 劳保医疗 实践已经证明难以为继 在目前中国经济社会发展条件下 全民免费医疗制度是行不通的 对此已没有必要再喋喋不休地讨论 165 现在仍有些同志 提出为支持中医药事业发展 建议实行中医药全免费政策 使用中医药全民免费 那将会是一种什么情景 新农合有限的基金是否可以承受 我想这些问题大家可以思考 166 最近 著名医学家戴尅戎院士在电视节目中痛陈 全世界200个国家中 只有20几个国家看病要钱 引起社会关注 为此 人民日报作了调查 167 国际医保情况 世界上极少有提供完全免费 无边界无上限医疗服务的国家 古巴 是全世界唯一实行全民免费医疗的国家 加拿大 英国 西班牙 俄罗斯等 报销比例较高 但看病个人仍须支付一定费用 如药费 挂号费等 英国 加拿大 保险目录外的医疗服务要个人付费 南非低收入者可免费在公立医院就医 但到私立医院看病需个人购买医疗保险 168 全世界193个国家卫生费用支出中 个人卫生支出为零的国家一个也没有 也就是说 没有一个国家个人看病是不花钱的 平时被认为是免费医疗的国家 如英国 日本 美国 印度等 2007年个人卫生支出占卫生总费用比例分别为18 3 18 7 54 5 73 8 中国的个人占比在2001年时为60 到2011年下降到35 5 169 国际医保筹资 筹资渠道 个人缴纳 单位缴纳 政府补贴 或个人购买商业医疗保险 美国 个人不缴费 实行高税收 英国 加拿大 澳大利亚 北欧国家等 或由单位缴纳 波兰 波罗的海等国 一些国家对低收入者或特殊人群 老年人 退伍军人等 实行国家特殊保障政策 世界上还没有基本医疗保障全部由政府埋单的国家 170 古巴 全民免费医疗 不论从实践 还是理论的角度结论 古巴的全民免费医疗制度在发展中国家难以复制和推行 171 家庭医生接受指派 到指定社区负责120个家庭的基本医疗 病人看病先去找指定的家庭医生 小病都在社区医院治疗 只有在需要的情况下 病人才会被家庭医生指引去第二或第三级医院 由于大部分病人在前两级医疗机构已经分流和治愈 因此古巴大医院经常空床 候诊大厅候诊的病人不多 医院也没有划价处和收费处 实行医药分离制度 医生对病人检查诊断后 开具处方 病人持处方到药店拿药 不在医院取药 172 成功原因 医疗制度化 古巴把提高全体国民健康水平作为社会主义建设的一项重要战略任务 提出 让人人享有健康 的奋斗目标 古巴高效医疗体制的首要 秘方 是初级医疗制度 尤其是家庭医生制度 古巴家庭医生诊所设在社区 看病非常方便 家庭医生还家访出诊 病人不用出家门就能看病 这种制度大大减少了 小病变大病 的几率 为了方便服务 古巴社区诊所提供24小时全天候服务 病人随时可去就诊 173 重在 预防 古巴医疗重在预防 低成本实现了高效率 患者得了小病 家庭医生及时就近治疗 预防大病的发生 常见的小病都在第一时间 第一线得到了治疗 花小钱 防大病 家庭医生还对有潜在患病危险的人群采取严密的预防措施 如对孕妇和新生儿就有一套系统的防病方法 在妇女怀孕和哺乳期间 家庭医生或护士每天家访 测血压 查身体 询问情况 由于基层医疗充分发展 全社会医疗资源得到合理利用 去大医院的病人少了 政府的医疗费用支出大大节省 174 自种草药 在药品供应严重短缺的情况下 古巴政府大力发展草药产业和生物制药行业 古巴的药品主要依赖进口 一直未能建立起现代医药工业体系 药品来源是一大问题 为此 古巴在全岛建立了169个 草药治疗中心 目前种植45种常用药材 此外 古巴在生物行业处于世界领先地位 有能力生产一些在世界上独一无二的新药 比如治疗肺癌的疫苗 治疗糖尿病的新药等 175 大量培养医生古巴医疗制度的另一个秘笈是把资源主要投入雇用医务人员方面 而不是购置昂贵的药物和设备 在古巴平均每170个居民就有1个医生 是世界上人均拥有医生第二多的国家 庞大的医生队伍 再辅助以彻底的疫苗接种计划 大幅降低了传染病发生率 古巴注重打造一支医德高尚 医术精湛的医务大军 古巴要求每一名医生都应具有最高尚的人类感情 提倡和发扬为人民的福利而奉献的精神 1960年古巴政府颁布法令 规定医学院校毕业生必须到农村从医1至2年 使他们得到锻炼 176 存在问题 经济负担沉重 医生待遇低古巴的免费医疗建立在其特殊的国情上 2010年 古巴人口只有1100万 人口基数小是免费医疗成功的基础 如果古巴人口扩大10倍 100倍 政府承担的医疗支出将是一个不能承受的数字 免费医疗也带来诸多问题 在实施全民免费医疗的过程中 存在着 浪费 挪用资金和盗窃现象 全民免费医疗开支大 浪费大 已成为政府沉重的经济负担 2009年12月 卡斯特罗在讲话中强调 要根据国家经济实际状况 调整卫生和教育开支 要在保证医疗和教育质量的前提下 尽可能削减或取消不合理支出 177 半个多世纪以来 古巴经济增长缓慢 经济困难加剧 外汇短缺 难以进口药品和先进的医疗设备 古巴国内药物和医疗器械极其匮乏 医疗场所卫生状况非常恶劣 农村地区医院几乎没有急救设备 麻醉剂和消毒液 针头和注射器奇缺 以至于要清洗后反复使用 178 古巴实行平均工资制 医生收入低 2008年 平均月工资只有20 25美元 仅为全国平均工资的1 5倍 很多医生为了养家糊口不得不兼职 古