项目九高血压病用药指导PPT课件.ppt

项目九高血压病的用药指导 1 高血压的概念和类型 高血压是指在静息状态下动脉收缩压和或舒张压增高 即收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 根据高血压形成的病因及原理不同 医学界把高血压分为原发性高血压 即高血压病 和继发性高血压 即高血压症 两大类 绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压 也叫高血压病 继发性高血压比较少见 占高血压总数的10 20 它是指由于某些疾病引起的高血压 高血压仅仅是这种疾病的症状之一 如果原发病能够缓解 那么高血压症状也就自然缓解 在临床诊断中 必须除外各种疾病引起的继发性高血压 才能确诊为原发性高血压 2 一 高血压病的分级 3 一 高血压病的分级 进行高血压分级应注意 1 不论收缩压还是舒张压 只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压 2 患者的收缩压与舒张压居于不同级别时 应按两者中较高的级别分类 3 患者既往有高血压史 目前已服抗高血压药 血压虽已低于140 90mmHg 亦应诊断为高血压 单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 4 正常高值 120 139 80 89mmHg 这类人群10年后心血管发病的危险较血压水平 110 75mmHg 的人群增加约1倍以上 血压120 129 80 84mmHg和130 139 85 89mmHg的中年人群 10年后分别有45 和64 成为高血压患者 所以 对血压正常高值人群应提倡改善生活方式 以预防高血压及心血管病的发生 一 高血压病的分级 5 二 高血压临床表现及并发症 1 一般症状早期高血压患者可表现头痛 头晕 耳鸣 心悸 眼花 失眠 注意力不集中 记忆力减退 手脚麻木 疲乏无力 易烦躁等症状 大多数人早期并无症状 通过经常测血压才能及时发现是否患有高血压 后期高血压患者其血压常持续在较高水平 并伴有脑 心 肾 眼等器官受损的表现 器官受损早期可无症状 但器官损害后期易导致器官功能障碍 至发生脏器功能衰竭 如高血压引起脑损害后 可引起短暂性脑血管痉挛 使头痛 头晕加重 也可引起一过性失明 半侧肢体活动失灵等症状 严重者可发生脑出血 对心脏的损害则先呈现心脏扩大 后发生左心衰竭 可出现胸闷 气急 咳喘等症状 当肾脏受损害后 可见夜间尿量多或小便次数增加 严重时发生肾功能衰竭 可有尿少 无尿 食欲缺乏 恶心症状 6 2 并发症在各种高血压的并发症中 以心 脑 肾的损害最为显着 主要有以下几种情况 1 高血压心脏病高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大 心肌细胞肥大和间质纤维化 高血压导致心脏肥厚和扩大 称为高血压心脏病 高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势 最后可因心肌肥大 心律失常 心力衰竭而影响生命 2 冠心病长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型 也是严重危害人民健康的常见病 二 高血压临床表现及并发症 7 3 高血压脑病主要发生在重症高血压患者 由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 临床表现以脑病的症状与体征为特点 表现为弥漫性严重头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱 至昏迷 抽搐 4 脑血管病包括脑出血 脑血栓 脑梗死 短暂性脑缺血发作 脑血管意外亦称卒中 病势凶猛 致死率极高 即使不死 也大多数致残 是急性脑血管病中最凶猛的一种 高血压患者血压越高 卒中的发生率越高 高血压患者如脑动脉硬化到一定程度时 再加上一时的激动或过度的兴奋 如愤怒 突然事故的发生 剧烈运动等 使血压急骤升高 脑血管破裂出血 血液便溢入血管周围的脑组织 此时 患者立即昏迷 倾倒在地 所以俗称中风 二 高血压临床表现及并发症 8 5 高血压危象在高血压早期和晚期均可发生 因紧张 疲劳 寒冷 突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛 血压急剧上升 危象发生时 出现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视物模糊等严重症状 6 慢性肾功能衰竭高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症 高血压合并肾功能衰竭约占10 高血压与肾脏损害可相互影响 形成恶性循环 一方面 高血压引起肾脏损害 另一方面肾脏损害加重高血压病 一般到高血压的中 后期 肾小动脉发生硬化 肾血流量减少 此时可出现多尿和夜尿增多 肾浓缩尿液的能力降低 急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变 导致恶性肾小动脉硬化 从而迅速发展为尿毒症 二 高血压临床表现及并发症 9 7 其他并发症较少见但严重的并发症为主动脉夹层动脉瘤 其起病常突然 迅速发生持续性 进行性加重的剧烈胸痛 向背或腹部放射 约1 3病人出现面色苍白 大汗 精神紧张或晕厥 四肢末端湿冷等循环衰竭表现 伴有主动脉分支堵塞的现象 使两上肢血压及脉搏有明显差别 一侧从颈动脉到股动脉的脉搏均消失或下肢暂时性瘫痪或偏瘫 少数发生主动脉瓣关闭不全 未受堵塞的动脉血压升高 二 高血压临床表现及并发症 10 动脉瘤可破裂入心包腔或胸膜腔而导致迅速死亡 胸部X射线检查可见主动脉明显增宽 超声心动图计算机化X射线或磁共振断层显像检查可直接显示主动脉的夹层或范围 甚至可发现破口 主动脉造影也可明确诊断 高血压合并下肢动脉粥样硬化时 可造成下肢疼痛 跛行 由上可知 高血压的并发症有很多 而且发病急骤 病情凶险 严重威胁人类的健康 若不及时坚持有效的治疗 可大大增加心脑血管病的发生率和死亡率 二 高血压临床表现及并发症 11 三 高血压的治疗 一 治疗原则明确诊断 及时治疗 综合干预 非药物治疗和药物治疗结合 长期甚至终身治疗 保护心 脑 肾 血管等靶器官 防止并发症 减少心血管病突发事件的发生 提高高血压患者生存质量 12 二 高血压的药物治疗 1 抗高血压药物治疗原则 1 有效治疗与终生治疗 所谓有效治疗指 一般高血压患者将血压降至140 90mmHg以下 65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 伴有慢性肾脏疾病 糖尿病 或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可将血压降至130 80mmHg以下 原发性高血压病因不明 无法根治 需终生治疗 13 1 抗高血压药物治疗原则 2 平稳降压血压在24小时内存在自发波动 称为血压波动性 对高血压患者而言 血压波动性越大 对靶器官损害越严重 因此在药物降压时 要尽可能避免人为造成的血压波动 3 保护靶器官持续的高血压最终将损害靶器官 通过药物治疗保持血压的正常及在治疗时应用一些可逆转或保护靶器官的药物 对延缓靶器官损害有明确的作用 二 高血压的药物治疗 14 1 抗高血压药物治疗原则 4 联合用药对于接受一种降压药物治疗而血压未能很好控制的病人可采用联合用药的方法 不同作用机制的降压药合用后 可产生协同降压作用 并可因此减少单制剂使用剂量 减少药物不良反应 有些降压药联合应用还会相互抵消不良反应 目前常用的四类降压药 利尿药 受体阻断药 钙通道阻滞药和ACE抑制药 中 任何两类药物合用都是可行的 二 高血压的药物治疗 15 2 抗高血压药的种类目前常用以下五类降压药物 即 利尿药 受体阻滞药 钙通道阻滞药 CCB 血管紧张素转换酶抑制药 ACEI 血管紧张素 受体阻滞药 ARB 二 高血压的药物治疗 16 2 抗高血压药的种类 利尿药利尿药包括噻嗪类 袢利尿药 保钾利尿药三类 噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压 尤其在老年人高血压 合并心力衰竭 糖尿病 肥胖时降压效果明显 其不良反应是低血钾及影响血糖 血脂和血尿酸代谢 小剂量可以避免这些不良反应 故推荐使用小剂量 袢利尿药 如呋塞米 仅用于并发肾功能衰竭时 保钾利尿药常和前两类利尿剂合用 以增强降压效果 减少副作用 因其能引起血钾升高 不宜与血管紧张素转换酶抑制药合用 17 常用利尿药 1 髓袢利尿药呋塞米 布美他尼2 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 吲达帕胺3 留钾利尿药 氨苯蝶啶4 醛固酮拮抗剂 螺内酯5 渗透性利尿药 甘露醇 山梨醇 18 受体阻滞药 分为 选择性 1受体阻滞药 非选择性 受体阻滞药 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞药这三类 受体阻滞药都是通过抑制中枢和周围的肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 以及血液动力学自动调节起降压作用 其特点是作用强 起效迅速 作用持续时间有差异 适用于不同程度的高血压 尤其在静息时心率较快 80次 分 的中 青年高血压患者或高血压合并心绞痛的高血压患者 受体阻滞药 19 常用的 受体阻滞药 受体阻断药 酚妥拉明 哌唑嗪 受体阻断药 阿替洛尔 比索洛尔 卡替洛尔 美替洛尔 美托洛尔 普萘洛尔 阿普洛尔 20 受体阻滞药 降压治疗时宜选用选择性 1受体阻滞药或兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞药 心脏传导阻滞 支气管哮喘 慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用 糖尿病不是 受体阻滞药禁忌证 但伴有糖尿病的高血压患者应慎用 冠心病患者长期应用后不能突然停用 否则可诱发心绞痛 肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药 利血平 21 钙通道阻滞药 又称钙拮抗药 可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 二氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压 常用的有硝苯地平 尼群地平 尼索地平 尼卡地平 氨氯地平 非洛地平 维拉帕米等 该类降压药作用强 起效迅速 量效成正比关系 对血糖 血脂代谢无影响 长期治疗有抗动脉粥样硬化作用 可单独或其他降压药合用于各种程度的高血压 22 血管紧张素转换酶抑制药 常用的血管紧张素转换酶抑制药有 卡托普利 依那普利血管紧张素转换酶抑制的主要作用及特点为 a 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少 从而舒张血管 达到降压效果 b降压时肾血流量不减少 反会增加 23 c降压后无钠水潴留现象 d 增强机体对胰岛素的敏感性 e 降低血浆中三酰甘油和总胆固醇含量 f 逆转心肌肥厚 降压作用起效缓慢 逐渐加强 低钠饮食或联合使用利尿药使降压作用增强 适用于高血压合并糖尿病 肥胖 或合并心脏功能不全 肾脏损害有蛋白尿的患者 主要不良反应是干咳和血管性水肿 妊娠 肾动脉狭窄 高钾血症 肾功能衰竭 血肌酐 265 mol L或3mg dl 患者禁用 血管紧张素转换酶抑制药 24 血管紧张素 受体拮抗药 血管紧张素 受体 AT1 拮抗剂主要阻滞组织的血管紧张素 受体亚型AT1 更加充分地阻断血管紧张素 的血管收缩和组织重构作用 降压作用起效缓慢 但平稳而持久 低钠或联合使用利尿药可增强降压作用 不良反应少 不发生干咳 适应证和禁忌证与ACEI相同 目前不仅是ACEI不良反应的替代药物 也是具有自身特点的降压药物 常用的血管紧张素 受体拮抗剂主要有 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦 依普沙坦 25 2 抗高血压药的种类 除了以上五类降压药物外 还有 受体阻滞药 血管扩张药和交感神经抑制药等 因其不良反应较多 现已经不主张单独使用 但在复方制剂中仍在使用 常用周围血管扩张药主要有 尼莫地平 桂利嗪 氟桂利嗪 倍他司汀 丁咯地尔尼麦角林 地芬尼多 长春西丁 七叶皂苷钠 前列地尔 依前列醇 26 四 常用降压药制剂与用法 氢氯噻嗪片 规格10mg 25mg 口服每日25 100mg 分1 2次服用 并按降压效果调整剂量 盐酸普萘洛尔片 规格10mg 口服 初始剂量10mg 每日3 4次 可单独使用或与利尿药合用 剂量应逐渐增加 日最大剂量200mg 美托洛尔片 规格50mg 100mg 口服一次50 100mg 一日一次 盐酸拉贝洛尔片 规格50mg 口服 常用量每次100 200mg 每日2 3次于饭后服用 严重高血压时剂量可增至每次400mg 每日3 4次 每日剂量不超过2400mg 27 卡托普利片 规格12 5mg 25mg 口服 开始每次12 5 25mg 渐增至每次50mg 一日2 3次 每日最大剂量为450mg 依那普利片 规格5mg 10mg 口服 开始剂量为 一日5 10mg 分1 2次服 肾功能严重受损者 肌酐清除率低于30ml min 为一日2 5mg 根据血压水平 可逐渐增加剂量 一般有效剂量为一日10 20mg 一日最大剂量一般不宜超过40mg 本品可与其他降压药特别是利尿药合用 降压作用明显增强 但不宜与保钾利尿药合用 四 常用降压药制剂与用法 28 福辛普利片 规格10nig 20mg 口服 成人和大于12岁的儿童每日10 40mg 单次服药 初始剂量通常为每日10mg 一日一次 约4周后 根据血压的反应适当调整剂量 尼群地平片 规格10mg 成人常用量开始一次口服10mg一日1次 以后可根据情况调整为20mg 一日2次 硝苯地平片 规格5mg 10mg 口服或舌下含服 从小剂量开始服用 一般起始剂量一次10mg 一日3次 四 常用降压药制剂与用法 29 硝苯地平控释片 规格10mg 口服 一次10 20mg 日2次 极量 一次40mg 一日0 12g 拉西地平片 规格2mg 4mg 口 服 成人起始剂量4mg 一日1次 在早晨服用较好 饭前饭后均可 如需要3 4周后可增加至6mg 8mg 一日一次 除非临床需要更急而超前投药 肝病患者初始剂量为2mg 一日1次 四 常用降压药制剂与用法 30 五 用药注意事项 1 首先应该明确对于轻度的高血压患者 舒张压少 于95 100mmHg者 可先采用非药物治疗3 6个月 如限盐 低脂饮食及健身松弛疗法 如果血压未能满意控制 才开始应用降压药物治疗 但是已经有危险因素的轻型高血压 如有冠心病 高血压家族史及已有心 脑 肾器官损害及眼底病变 高脂血症 高尿酸血症 糖耐量异常等要马上应用降压药 2 轻中度患者应用降压药首先从一种药物 小剂量开始应用 为达到降压目的可逐渐增加剂量 31 3 抗高血压药的联合应用为了最大程度取得治疗高血压的效果 要求更大程度降低血压 要做到这一点单药治疗常力不能及 单药增大剂量易出现不良反应 随机临床试验证明 大多数高血压患者为控制血压须用两种或两种以上抗高血压药 合并用药有其需要和价值 五 用药注意事项 32 a 利尿药和 受体阻滞药 b 排钾利尿药和ACEI或ARBc 二氢吡啶类钙通道阻滞药和 受体阻滞药 d 钙通道阻滞药和ACEI或ARB e 钙通道阻滞药和利尿药 f 受体阻滞药和 受体阻滞药 必要时也可用其他组合 包括中枢作用药如中枢 2受体激动药 咪哒唑啉受体调节药及ACEI与ARB 3 抗高血压药的联合应用 33 关注高血压并发症 4 抗高血压药的选择要关注高血压并发症存在 因为有特定的药物既降压又能治疗这些并发症 脑血管病 脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关 血压水平较高者脑卒中再发率高 降压治疗对既往有脑血管病病史患者有临床益处 吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的 可减少脑卒中再发危险 冠心病稳定性心绞痛首选 受体阻滞药或长效CCB或ACEI 急性冠脉综合征时选用 受体阻滞药和ACEI 心肌梗死后患者用ACEI 受体阻滞药和醛固酮受体拮抗药 34 五 高血压药用药注意事项 高血压合并心力衰竭 症状较轻者除控制体重 限制盐摄人量 积极降低血压外 用ACEI和 受体阻滞药 ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重 一旦出现舒张功能不全 在常规治疗的基础上还应考虑加用 受体阻滞药 高血压合并糖尿病 为避免肾和心血管的损害 要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 收缩压处于130 139mmHg或者舒张压处于80 89mmHg的糖尿病患者 可以进行不超过3个月的非药物治疗 血压 140 90mmHg的患者 应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗 对于已经出现微量白蛋白尿的患者 也应该直接使用药物治疗 理论上 糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的水平 35 五 高血压药用药注意事项 高血压合并糖尿病 药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB 二者为治疗糖尿病高血压的一线药物 当单药有效时 可优先选用ACEI或ARB 当需要联合用药时 也应当以其中一种为基础 如果患者不能耐受 二者可以互换 ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益 利尿药 受体阻滞药 CCB可作为二级药物 或者联合用药 利尿药和 受体阻滞药宜小剂量使用 比如氢氯噻嗪一日剂量不超过12 5 25mg 以避免对血脂和血糖的不利影响 对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者应慎用 受体阻滞药 以免其掩盖低血糖症状 除非血压控制不佳 或有前列腺肥大 一般不使用 受体阻滞药 老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进 逐步达标 血压控制标准可适当放宽 如以140 90mmHg为治疗目标 以避免血压骤降引起脏器供血不足 36 五 高血压药用药注意事项 慢性肾病肾脏疾病 包括糖尿病肾病 应严格控制血压 低于130 80mmHg 当尿蛋白 lg 24h时 血压目标应控制在125 25mmHg以下 并尽可能将尿蛋白降至正常 一般需用1种以上 甚至3种药物方能使血压控制达标 首选ACEI ARB 常与CCB 小剂量利尿药 受体阻滞药联合应用 当血肌酐超过177 mol L或2mg dl时 推荐用袢利尿药 应逐渐增加用药品种和剂量 避免使血压过快地下降 同时注意观察在血压下降时肾功能的变化 37 五 高血压药用药注意事项 高血压危象 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症的特点是血压严重升高 血压 180 120mmHg 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 高血压急症包括高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤 需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 高血压危象选用的降压药有硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 乌拉地尔等 需要根据病情选择用药 以适宜的速度达到降压目的 高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害 38 六 高血压的非药物治疗 高血压病的非药物治疗包括 降低钠 增加钙的摄入 合理调整膳食结构 减肥 运动 松弛和戒烟忌酒等 限盐 国内外医学研究发现 高血压的发病率与钠盐的摄人量呈正相关 与钾和钙的摄人量呈负相关 即降低钠盐 增加钾和钙的摄入可降低血压 目前主张每日每人摄盐量应控制在6g以下 钾摄人量不低于3g 钙摄入量不少于800mg 减肥 肥胖者高血压的患病率是正常人的2 6倍 流行病学也证实 体重的改变与血压的变化呈正相关 降低体重可减少患高血压的危险性 同时减轻体重也可以减少降压药物的用量 通过减少热量摄人 膳食平衡 增加运动等方式达到减重目的 39 六 高血压的非药物治疗 戒烟酒 吸烟 酗酒会干扰人体的正常生理功能 影响内分泌的调节 导致人体血压持续升高 其中吸烟可以兴奋交感神经 使血管收缩 长期吸烟还可导致动脉硬化 是促进血压升高的独立危险因素 因此 高血压患者及肥胖者应戒烟忌酒 运动 经常坚持运动或体力活动可以降低休息时的血压 减少劳动时血压和心率上升的幅度 但要注意运动的科学性和安全性 运动方式以散步 骑自行车和慢跑较为适宜 运动量由运动强度 频度和持续时间来决定 一般以不大于健康人运动量的75 为宜 40 松弛疗法 即通过调身 调心 调息等方式以达到心静 气和 体松的目的 发挥人体自我调节和自我控制的作用 具体可采取气功 太极拳 静养等方法 合理膳食 总原则是低盐 低糖 低脂 正常蛋白质 高纤维素 高维生素 在减少食物中总脂肪量的同时 增加多种不饱和脂肪酸 少食含胆固醇高的动物内脏 进食植物油 蛋白质的摄入以植物蛋白为主 多吃新鲜蔬菜 水果 另外 患者应注意消除紧张情绪 保持良好心境 大便通畅 睡眠良好 六 高血压的非药物治疗 41 五 高血压药用药注意事项 3 高血压合并心力衰竭 症状较轻者除控制体重 限制盐摄人量 积极降低血压外 用ACEI和 受体阻滞药 ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重 一旦出现舒张功能不全 在常规治疗的基础上还应考虑加用 受体阻滞药 4 高血压合并糖尿病 为避免肾和心血管的损害 要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 收缩压处于130 139mmHg或者舒张压处于80 89mmHg的糖尿病患者 可以进行不超过3个月的非药物治疗 血压 140 90mmHg的患者 应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗 对于已经出现微量白蛋白尿的患者 也应该直接使用药物治疗 理论上 糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的水平 42 五 高血压药用药注意事项 4 高血压合并糖尿病 药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB 二者为治疗糖尿病高血压的一线药物 当单药有效时 可优先选用ACEI或ARB 当需要联合用药时 也应当以其中一种为基础 如果患者不能耐受 二者可以互换 ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益 利尿药 受体阻滞药 CCB可作为二级药物 或者联合用药 利尿药和 受体阻滞药宜小剂量使用 比如氢氯噻嗪一日剂量不超过12 5 25mg 以避免对血脂和血糖的不利影响 对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者应慎用 受体阻滞药 以免其掩盖低血糖症状 除非血压控制不佳 或有前列腺肥大 一般不使用 受体阻滞药 老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进 逐步达标 血压控制标准可适当放宽 如以140 90mmHg为治疗目标 以避免血压骤降引起脏器供血不足 43 五 高血压药用药注意事项 慢性肾病肾脏疾病 包括糖尿病肾病 应严格控制血压 低于130 80mmHg 当尿蛋白 lg 24h时 血压目标应控制在125 25mmHg以下 并尽可能将尿蛋白降至正常 一般需用1种以上 甚至3种药物方能使血压控制达标 首选ACEI ARB 常与CCB 小剂量利尿药 受体阻滞药联合应用 当血肌酐超过177 mol L或2mg dl时 推荐用袢利尿药 应逐渐增加用药品种和剂量 避免使血压过快地下降 同时注意观察在