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2010年版欧洲心脏学会（ESC）房颤治疗指南的解读 发表者：赵鸿 (访问人次：714) 2010年版欧洲心脏学会（ESC）房颤治疗指南的解读冯海波 赵 鸿继2001和2006年先后发布ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南后，时隔4年，欧洲心脏病学会（ESC）在2010年9月于瑞典召开的欧洲心脏病学大会上发布了最新的心房颤动治疗指南（以下简称新指南），并于8月27日发表于欧洲心脏杂志上。新指南主要基于2006年以来的临床实践及相关的循证医学证据，在2006版指南的基础上进行了较为全面的更新。北京大学第三医院心脏外科赵鸿一、流行病学心房纤颤（Atrail Fibrillation，AF）是最常见的心律失常，在人群中的发生率约12%。在今后的50年内，这一数字仍将持续升高。随着年龄的增长，房颤的患病率持续增加，4050岁的人群中，房颤发生率0.5%；80岁以上者可上升至515%。男性多于女性。房颤可导致严重的心脑血管事件，每5例卒中患者中，即有1例基于房颤；房颤导致的卒中往往更为严重。房颤可使病死率升高2倍。并使患者的住院率升高，生活质量下降，心室功能受损。伴随着房颤基础疾病的进展，大多数病人最终发展为持续性或永久性房颤。二、新的房颤分型标准新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。（1）首次诊断的房颤（first diagnosed AF）：第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。（2）阵发性房颤（paroxymal AF）：房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房颤发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。（3）持续性房颤（persistent AF）：房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转复或者直接电转复）。（4）长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。（5）永久性房颤（permanent AF）：是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。 静寂性房颤（Silent AF，或无症状性房颤）：是分类外较为特殊的一种情况，患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状，可以是上述五种类型中的任何一种。三、更为细致、量化的评估体系1 EHRA症状分级房颤的紧急处理集中在减轻症状及相关临床危险因素的评估。对于房颤的症状学评估，新指南推荐采用EHRA症状学分级，从形式上看，该分级与NYHA心功能分级有异曲同工之概。表1：欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）房颤相关症状分级EHRA无任何症状；EHRA症状轻微，日常活动不受影响；EHRA 症状严重，日常活动受到影响；EHRA致残性症状，无法从事日常活动。EHRA分级中所指的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状应消失或减轻。EHRA分级是选择治疗策略的重要依据，推荐用EHRA分级评价房颤相关症状的严重程度。2. 卒中和血栓栓塞的危险分层在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南推荐采用新的评分系统CHA2DS2VASc积分(表)，该系统在其原型CHADS2积分的基础上，将年龄75岁由1分改为2分，增加了血管疾病、年龄6574岁、性别（女性）三个危险因素。并将较为简单的低-中-高度危险分层方式改为积分制，从而有利于更精确地对卒中危险进行评价。CHA2DS2VASc评分系统中，有两项主要危险因素（记2分），分别为：卒中/TIA/血栓栓塞史，年龄75岁；另有6项临床相关的次要危险因素（记1分），包括：心衰/中重度左室功能障碍（LVEF40%），高血压病，糖尿病，女性，年龄65-74岁。随着CHA2DS2VASc评分的增加，卒中风险明显增加。表2：2010年ESC指南推荐的CHA2DS2VASc评分标准危险因素积 分慢性心衰/ 左室功能障碍（C）1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年龄6574岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分9表3：根据CHA2DS2VASc评分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案危险分层CHA2DS2VASc评分建议抗栓策略一项“主要”危险因素或2项临床相关次要危险因素2口服抗凝药（OAC）一项临床相关次要危险因素1OAC或阿司匹林 75325mg/d。建议OAC无危险因素0阿司匹林 75325mg/d或无须抗栓治疗。建议无须抗栓治疗 新指南关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者（孤立性房颤、年龄65岁）或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（I，A）。对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比（I，A）。CHADS2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估（I，A）。更为细致全面的卒中风险评估（如CHADS2为01分），推荐用基于危险因素的方法进行评价，考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素” （I，A）。无危险因素的患者（年龄65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（IIa，B）。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（IIa，B）。3. 出血风险评估指南首次推出了HAS-BLED出血风险积分，包括高血压（SBP160mmHg）、肝肾功能损害（慢性肝病如肝硬化，或生化指标提示胆红素达到正常上限2倍，转氨酶正常上限3倍；慢性透析治疗，肾脏移植，血肌酐200mol/l）、卒中、出血史（既往出血史或易出血体质，有出血倾向如贫血）、INR波动、老年（如年龄65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒，以评价房颤患者出血风险。积分3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR 23。表4：HAS-BLED出血风险积分缩写字母临床特点积 分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血2LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高积分9指南同时指出，华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验表明仅60%65%的时间内INR控制在23，在我国则可能更低。若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示INR在1.52.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0。需要指出的是，由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。 四、药物治疗1. 药物复律治疗新指南仍然强调了药物复律作为一线治疗的重要作用。指南推荐以下药物作为复律的首选药物：氟卡尼（Flecainide，2mg/kg，大于10分钟静推），普罗帕酮（propafenone，2mg/kg，10分20分静推），伊布利特（ibutilide，1mg，大于10分钟静推）、胺碘酮（amiodarone）、决奈达龙（Vernakalant）、索他洛尔（sotalol）（I类适应证）。对于急性期复律治疗得具体选择为：1、无器质性心脏病者，首选氟卡尼和普罗帕酮（I，A）；2、如果有器质性心脏病，首选胺碘酮（I，A）；3、对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（IIa，B）；4、有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（IIa，A）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（II，A），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌症，如充血性心衰等（I，A/C）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（I，A）。另外指南中强调：决奈达龙是唯一减少再住院率的药物（IIa，B）。2. 控制心室率策略的嬗变2006年的指南中，建议采取严格的心率控制策略，要求静息时心率控制在6080次/分，中等体力活动时心率90115次/分。新指南建议，对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的。药物选择包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率；另外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。3. 溯流治疗的预防作用ACE-I/ARB，醛固酮受体拮抗剂，他汀类药物作为房颤药物治疗的“溯流”治疗（upstream），预防和延缓高血压病、心衰、炎症相关的心肌的重塑，减少房颤的发生。五、消融治疗导管消融在房颤治疗中的地位有所提高，但由于治疗成功率相对较低的缺陷，仍未能获得一线治疗的地位。对于经过合理药物治疗，仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。对无症状房颤，导管消融是否获益，还需要进一步评估。对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑消融（I，B）；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融（IIa，A）；药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可以考虑行导管消融（IIa，B）；对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时，可以考虑导管消融（IIb，B）；新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效，可在AAD治