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神经系统 浙江医学高等专科学校临床医学系王郦 第一节概论 感觉系统损害的定位 1 周围神经 损伤后表现为手套和袜子感 2 脊神经后根 剧然的根性疼痛注 脊髓前根管运动 后根管感觉 3 脊髓 受损平面以下感觉障碍 伴有肢体瘫痪 运动 感觉全没了 4 脑干 交叉瘫 同侧面部 对侧躯体的感觉障碍 5 内囊 对侧三偏 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 深浅感觉都障碍 6 皮质 中央后回 管感觉 损害 如果受到刺激就表现为感觉性癫痫 如果受到破坏 就会表现为对侧单个肢体感觉障碍 即单瘫 运动系统损害 1 上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性瘫痪 记忆歌诀 皮层受损是单瘫 内囊总是三偏见 脑干受损交叉瘫 上 肢 软下 肢 硬颈膨大 颈大以上是硬瘫 对浅同深脊半切 2 下运动神经元损害时的瘫痪为周围性瘫痪 锥体外系损害主要有两种表现 肌张力的变化和不自主的运动肌张力增强 铅管样强直 齿轮样强直 静止性震颤 铅管样强直 齿轮样强直和震颤就是帕金森病 它的病变部位在黑质舞蹈样动作 它的病变在纹状体肌张力障碍 小脑损害的临床表现 1 同侧躯干共济失调 即平衡障碍 表现为站立不稳 摇晃欲倒 像喝醉酒的人 2 指鼻试验阳性 脑神经 视神经视神经 患眼全盲视交叉 两眼颞侧偏盲 考点 视束 双眼对侧同向偏盲视辐射 下部受损 双眼对侧同向上1 4象限盲 如颞叶病变 上部受损 双眼对侧同向下1 4象限盲 动眼神经 分布于上睑提肌 上直肌 内直肌 下斜肌 下直肌 记忆歌诀 上提下斜无外直动眼神经支配瞳孔括约肌 使瞳孔缩小 受副交感神经支配 滑车神经 分布于上斜肌 使眼球向外下运动外展神经 分布于外直肌三叉神经 损害时同侧面部感觉障碍和角膜反射消失 咀嚼肌瘫痪 张口时下颌向病侧偏斜 面神经 1 运动 支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制 支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制 仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下部 记住两个下就是面神经控制 2 感觉 舌前2 3味觉 舌咽神经 迷走神经 1 舌咽神经 舌后1 3味觉 2 迷走神经临床表现 舌咽 迷走神经损伤表现为声音嘶哑 吞咽困难 饮水反呛 咽反射消失 一侧损害不出现球麻痹症状 双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难 而咽反射存在 称假性球麻痹 各脑神经核脑内分布位置 考点 中脑 III IV 动眼 滑车 桥脑 V VI VII VIII 展神经核 面神经核 三叉神经核 上泌涎核 三叉神经感觉主核 耳蜗神经核 前庭神经核 延脑 IX X XII 三叉神经脊束核 孤束核 下泌涎核 疑核 迷走神经背核 副神经核 舌下神经核 记忆歌诀 34中 58桥 910 2变延髓 神经系统体检 1 浅反射包括 角膜反射 咽反射 软腭反射 上 中 下腹壁反射 胸7 8 9 10 11 12 提睾反射 腰1 2 记忆歌诀 上中下 七八 九十 十一十二 2 深反射包括 肱二头肌反射 颈5 6 桡骨膜反射 颈5 6 肱三头肌反射 颈6 7 膝反射 腰2 4 记忆歌诀 肱二桡骨颈五六 肱三六七腰二四 3 病理反射 巴彬斯基 Babinski 征 Chaddock征 0ppenheim征 Gordon征 4 脑膜刺激征 屈颈试验 克密格征 布鲁津斯基征 第二节周围神经疾病 特发性面神经麻痹一 临床表现 患侧表情肌瘫痪 伸舌向健侧偏斜 考点 1 患侧面部表情肌瘫痪 不能皱眉 不能闭眼 眼球转向外上方 露出白色巩膜 称为贝尔现象 2 患侧鼻唇沟变浅 口角下垂 鼓气或吹口哨是漏气 二 治疗1 急性期可口服糖皮质激素 2 如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 一 临床表现 软瘫1 运动障碍 四肢对称性无力 瘫痪为弛缓性 运动障碍比感觉障碍重 可以和小儿麻痹症鉴别 2 感觉障碍 手套袜子样3 脑神经损害 腓肠肌压痛4 脑脊液蛋白细胞分离 蛋白高 细胞正常 这是特征性表现 二 治疗原则1 用不用激素有争议2 最主要是 血浆交换3 免疫球蛋白静脉滴注4 呼吸肌麻痹 是本病最严重的并发症 需及早气气管内插管 上呼吸机 三叉神经痛 记忆歌诀 触发点 扳机点 卡马西林是首选 第三节脊髓病变 一 脊髓压迫症常见病因 最常见的病因是转移瘤 1 脊柱病变 如外伤 椎间盘突出和肿瘤等 2 硬脊膜病 3 脊髓和神经根的病变 常见的是肿瘤 以转移瘤多见 临床表现急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害 常伴有脊髓休克 刺激期 神经根痛 背后疼痛 脊髓部分受压期 脊髓半切 Brown Seguard 综合征 对浅同深 脊髓瘫痪期 全横贯性损害 压迫部位以下所有感觉都没有了 急性脊髓炎一 病因 病毒感染或疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病 1 病毒感染 多数患者病前1 4周有上呼吸道感染 发热 腹泻等病毒感染症状 2 疫苗接种 有疫苗接种史 二 临床表现 软瘫 尿储留 急性脊髓炎 第四节脑血管疾病 短暂性脑缺血发作 TIA 一 概念局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟 通常在 24小时内完全恢复 不留后遗症 可以反复发作 特征性表现 二 临床表现 大脑供血靠颈内动脉和椎基底动脉颈内动脉系统TIA 运动瘫 运动性失语 和感觉瘫 一过性黑矇 2 椎基底动脉系统TIA 眩晕 吞咽困难 饮水呛咳 共济失调 脑血栓形成一 常见病因最常见的病因是动脉粥样硬化 且常伴有高血压 导致血管狭窄闭塞 最危险因素是短暂性脑缺血发作 TIA 二 临床表现1 大脑中动脉闭塞 主干闭塞 对侧三偏 优势半球受累可出现失语 深穿支闭塞 对侧偏瘫 无感觉障碍 无偏盲 优势半球受累可出现失语 大脑后动脉闭塞 丘脑综合征 对侧偏身感觉障碍 偏身麻木 2 椎基底动脉闭塞 1 基底动脉或双侧椎动脉闭塞 眩晕 呕吐 四肢瘫 共济失调 昏迷和高热等 2 小脑后下或双侧椎动脉闭塞 也称延髓背外侧综合征 是脑干梗死最常见的类型 临床表现 前庭共济交霍球前庭 眩晕 呕吐 共济 同侧共济失调 交 交叉性感觉障碍霍 霍纳综合征 孔小球陷同垂无汗 压迫颈交感神经 球 球麻痹 吞咽困难 声音嘶哑 3 脑桥基底部梗死 闭锁综合征 三 诊断CT检查 梗死区低密度灶四 急性期治疗方法超早期溶栓治疗 目的是溶解血栓 恢复血流灌注 1 静脉溶栓治疗 2 动脉溶栓疗法 尿激酶或rt PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 3个小时内治疗最好早期溶栓治疗 在起病6小时间内进行溶栓 抗凝治疗 血液稀释法 分水岭梗死者首选本法 脑栓塞最常见病因 心房颤动临床表现1 起病急 无前驱症状2 意识清楚或短暂意识障碍 脑出血有意识障碍 3 有颈动脉系统和椎基底动脉系统的症状和体征 4 无脑膜刺激征 5 脑脊液里没有红细胞 三 治疗原则1 改善脑循环 减轻脑水肿 减少梗死范围 2 最主要的治疗方法 溶栓 心源性脑栓塞3小时内首选的药物治疗是尿激酶 脑出血一 最常见病因 高血压合并动脉粥样硬化二 病理1 最常见的部位 基底节的壳核及内囊区2 最主要受累的血管 大脑中动脉的豆纹动脉三 临床表现1 基底节区出血 是脑血出最常见的类型 其中最常见部位壳核 其次是丘脑 可以出现 三偏征 典型表现 2 脑桥出血 交叉瘫 针尖样瞳孔 脑桥出血3 小脑出血 共济失调4 脑室出血 由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血 流入脑室所致 去大脑强直发作 针尖样瞳孔 脑膜刺激征 脑室出血 CT 急性期可见 高密度血肿急性期治疗方法高血压处理 不能使用强力降压药 利血平 防止脑缺血 可以使用速尿和硫酸镁降颅压治疗 甘露醇 蛛网膜下腔出血病因1 最常见的病因 颅内动脉瘤和脑 脊髓 血管畸形2 动脉瘤好发部位 脑底Willis动脉环临床表现 脑膜刺激征 玻璃体膜下片块状出血 蛛网膜下腔出血 头部CT 显示脑沟 脑池密度增高 脑血管数字减影血管造影 DSA 确诊 金标准 第五节帕金森病 三大主征 静止性震颤 肌张力强直 铅管样 齿轮样强直 运动减少常用药物1 抗胆碱能药物 最常用药物苯海索 安坦 青光眼和前列腺肥大禁用 阿托品副作用一样 2 金刚烷胺 肾功能不全 癫痫者禁用3 单胺氧化酶抑制剂4 左旋多巴 又叫心宁美 适用于65岁以上患者5 多巴胺受体激动剂 溴隐亭 第六节癫痫 癫痫的本质是一种由于神经元突然异常放电所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病 临床表现类型 1 单纯部分发作 杰克逊癫痫 病变部位 对侧中央前回 从对侧面部 上肢 下肢 依次缓慢抽动 2 复杂部分发作 单纯部分发作 意识改变 颞叶癫痫 病变部位 颞叶 有自动症 作出无意识动作 3 全面性强直 阵挛发作 也叫大发作 特点 咬破舌尖 角弓反张 头往上启 口吐白沫 4 失神发作 特点 突发突止 不能回忆 脑电图3周 秒棘 慢波组合 诊断1 病史和临床表现 是诊断癫痫的主要依据2 脑电图 首选治疗 记忆歌诀 全马失胺广丙酸 1 全身发作 首选卡马西平 还可用于治疗三叉神经痛 2 失神发作 首选乙琥胺 3 全身发作和失神发作都有效 广谱 丙戊酸钠 第七节神经