王四平平脉辨证发热PPT课件.ppt

国医大师李士懋平脉辨证治疗发热经验 李士懋传承工作室 王四平 2020 3 19 1 一 李老对发热的认识 一 概念关于热的概念 中西医有别 中医之热 是指一组特异症状 如身热 烦燥 口渴 溲赤 便干 舌红苔黄 脉数面赤等 体温或高或不高 西医是以体温计的度数为标准 超过37 即为发热 中西医关于热的概念虽有别 但有重叠 中医因外感引发的热症 一般体温亦高 内伤发热亦有高者 今日所论之发热 全部是指体温高者 2020 3 19 2 一 李老对发热的认识 二 热分类热可分虚实两大类 即实热与虚热 热的来源 分为外感与内伤两大类 发热分虚 实两大类 发热而脉实者 属实热 以祛邪为主 此邪包括六淫 七情 气血痰食瘀等 脉虚而热 则属虚热 包括阴阳气血之虚 以扶正为主 尚有虚实兼杂者 则祛邪扶正 两相兼顾 务求阴阳平和 2020 3 19 3 一 李老对发热的认识 三 病因病机1 实热 邪在太阳 则寒热并作 脉浮缓或沉紧 或浮紧 必按之有力 邪在阳明者 但热不寒 脉洪大或沉实 伴有阳明的脉征 舌征 腹征 邪在少阳者 乃半虚半实 寒热往来或但热 潮热 脉弦 且有少阳经腑不利的见证 邪入少阴可寒化 热化 寒化者 可阴寒内盛 格阳于外而为热 此真寒假热 热化者 可水亏火旺 亦可转阳症 邪入厥阴者 为寒热胜复 亦可转阳证 2020 3 19 4 一 李老对发热的认识 温热之邪而发热者 只有气血之分 热邪在气分者 治同伤寒阳明证 阳明为成温之渊薮 非清即下 非下即清 热入营血者 皆为气血两燔 大法宜清气凉血散血 热浮游于阳明经者 脉浮数洪大 阳明腑实者 脉沉实 热入阴经者 脉沉细躁数 湿热者 当遵薛生白的正局与变局 化湿清热 若已化热化燥伤阴 外兼少阳三焦 内兼厥阴风木 则治同温热 2020 3 19 5 三 李老对发热的认识 2 虚热者 气虚者 阴火动 君火不明 相火代之 已虚之气浮动而为热 此种热 可仅为自觉症状 亦可体温高 体温可为低热 亦可呈高热 反复发作 可持续数月 乃至数年 此热 必伴脉虚及气虚之见证 法当甘温除热 血虚者 气失依恋 气浮动而为热 除血虚不濡 不荣之见证外 必与气虚之症并见 法当益气养血 2020 3 19 6 一 李老对发热的认识 阳虚者 阴寒内盛 格阳于外而为热 此即阴盛格阳 或真寒假热 或称龙雷火动 此热 可为自觉症状 亦可为高热 体温可高达40 以上 持续数日 数月 此热 不可水灭 不可直折 当引火归原 阴虚发热 因阴虚不能制阳 阳气浮动而为热 其特点为夜热早凉 五心烦热 发蒸潮热 伴阴虚之见证 法当滋阴潜阳 此热 可仅为自觉症状 亦可体温高 2020 3 19 7 三 李老对发热的认识 郁热者 属实热 或虚实相兼 乃火热内郁 阳气不得外达 其特点为脉沉而躁数 舌红 症见外寒内热 治当遵 火郁发之 郁热及小柴胡证发热者 今天不讨论 将来专门讨论 2020 3 19 8 李老验案 一 太阳伤寒杨某 男 21岁 学生2007年3月12日初诊 发热四天 体温38 5 恶寒 无汗 头身痛 食差 便可 脉紧数 舌稍红 苔薄白证属寒邪束表法宜发汗散寒方宗麻黄汤主之麻黄9g桂枝9g杏仁10g炙草6g生姜6片二剂 水煎服 三小时服一煎 温复取汗 得畅汗停后服 隔日告曰 服一煎 即得汗而解 余药未服 2020 3 19 9 一 太阳伤寒 麻黄汤的应用指征 1 发热 恶寒 2 无汗 3 脉 沉 紧寒束于表而脉紧者 多沉而不浮 寒主收引敛泣 气血痹阻 故尔脉沉 正如 四诊抉微 所云 表寒重者 阳气不能外达 脉必先见沉紧 岂有寒闭腠理 营卫两郁 脉有不见沉者乎 故知 沉亦主表 脉紧数者 数脉从紧 不以热看 因寒闭阳郁而脉数 紧去数自己 故不加寒药清热 2020 3 19 10 二 阳明腑实 张某 男 53岁 干部1977年4月22日诊 高热40 入院后又持续10天 曾做了各种检查 未明确诊断 仍是高热待查 用过多种高级抗生素 热依然不退 请会诊 灼热无汗 头痛肢凉 口舌干燥 腹胀满疼痛拒按 大便已七日未解 舌红苔燥黄 脉沉实数 此典型的阳明腑实 予调胃承气汤加味 生大黄12g芒硝30g玄参30g生甘草6g2剂 6小时服一煎 2020 3 19 11 二 阳明腑实 下午开始服药 仅服1剂便解 初为便硬 后为溏便 共便3次 腹胀痛顿轻 周身微微汗出 身热渐降 至夜半体温已降至正常 翌晨病若失 嘱余剂停服 糜粥调养 勿油腻厚味 恐食复 按 阳明热结 身热燔灼 必逐其热结 腑气通 气机畅 津液乃布 反见津津汗出 此乃正汗 标志里解表和 故身热渐退 热退之后 疲乏无力 乃壮火食气所致 此时切忌厚味滋补 恐为食复 2020 3 19 12 二 阳明腑实 应用承气汤治疗发热的指征 1 高热 2 脉数实有力 3 大便干广义发汗法 是指用汗吐下温清补和消八法 使阴阳调和 可使正汗出者 此即广义汗法 狭义汗法 是指经服发汗剂或针熨灸熏等法治之后 必令其正汗出的一种方法 称狭义发汗法 2020 3 19 13 二 阳明腑实 正汗特点 一是微微汗出 而非大汗或无汗 二是遍身皆见 而非局部汗出 三是持续不断 外感病而引起的无汗或汗出异常者 经治疗后之正汗 可持续二三小时或五六小时 非阵汗出 待汗出邪退 正气恢复后 此汗自然收敛 若无外邪 因阴阳失调而汗出异常者 经治疗后 亦可见此正汗 汗后自然收敛 转为人体之常汗 四是随汗出 脉静身凉 阴阳和调而愈 2020 3 19 14 二 阳明腑实 邪汗的特点 一是大汗或汗出不彻 或无汗 而非遍身漐漐微似有汗 二是局部出汗 而非遍身皆见 三是阵汗或汗出不止 非持续微汗 四是汗出而脉不静 身不凉 非随汗出而脉静身凉 2020 3 19 15 三 邪伏募原案 曹某 女 22岁 学生2001年8月17日上午诊 高热40 持续不退已九日 血象偏低 已排除伤寒病 肺部感染 泌尿系感染 肝胆疾病 未能明确诊断 仍是高热待查 已用多种抗生素 包括进口昂贵抗生素 均未控制发热 诊时见高热阵汗出 汗后恶寒发热 头身痛 恶心不食 日下利二三次 脉濡数 苔厚腻微黄 此湿热遏伏募原 予达原饮治之 2020 3 19 16 三 邪伏募原案 川厚朴9g常山6g草菓8g焦槟榔10g青蒿15g青皮10g黄芩9g知母6g石菖蒲9g藿香12g2剂 水煎服 嘱8小时服一煎 8月18日上午二诊 服完一剂即遍身漐漐汗出 一夜持续未断 今晨药已服完 体温已然正常 舌苔未净 继予六和定中加消导之品用之而愈 2020 3 19 17 三 邪伏募原案 何为募原 募原内近胃腑 外近肌肉 位于半表半里之间 是病位概念 属少阳范畴 温病之热郁少阳 或湿热蕴遏少阳 亦是病位概念 邪伏募原及热郁少阳 皆为实证 皆位表与里之间 属半表半里证 而伤寒小柴胡汤证 属半虚半实 半阴半阳证 位在阴阳之交界 性质与邪伏募原及热郁少阳者不同 邪伏募原 实为湿热阻于募原 表里阻隔 高热恶寒 汗出 头身痛等 非一般芳香化湿所能胜任 2020 3 19 18 三 邪伏募原案 吴又可达原饮方为 槟榔二钱 厚朴一钱 草菓仁五分 知母一钱 芍药一钱 黄芩一钱 甘草五分 用水二钟 煎八分 午后温服 秦伯未 严苍山之达原饮 为槟榔二钱 厚朴一钱 草菓一钱 知母二钱 黄芩一钱五分 青皮一钱五分 甘草一钱 常山二钱 菖蒲一钱 清水煎 发前热服 温复取微汗 达原饮中常山 草菓 厚朴 槟榔等 溃其募原伏邪 石菖蒲 青皮开痰下气 黄芩 知母和阴清热 甘草和之 2020 3 19 19 三 邪伏募原案 达原饮重在逐秽化浊 宣畅气机 佐以清热 秽浊除 气机畅 伏郁之热亦易透达 从实践来看 燥烈开破 恰是达原饮屡获卓效之奥妙所在 若用三仁汤等 虽然平稳 但疗效远不及达原饮 李老用达原饮 常加常山 菖蒲 青皮 青蒿等增加燥烈开破之力 2020 3 19 20 三 邪伏募原案 达原饮的应用指征有二 一是脉濡数 或濡滑数大 必见濡象 濡即软也 主湿 非浮而柔细之濡 二是苔厚腻而黄 或厚如积粉 见此二征 不论高热多少度 恶寒多重 头身痛多剧 或吐泻腹胀等症 皆以达原饮加减治之 每获卓效 2020 3 19 21 四 热极生风 周某 男 1岁1964年5月12日诊 一周前发热出疹 疹没已三日 身热不退 体温39 40 以上 昨日抽搐三次 予抗生素 镇静剂 输液 降温等未效 昨夜今晨又抽搐四次 乃邀会诊 诊见灼热无汗 头项后屈 哭闹烦躁 时目睛上吊 口紧 舌红苔黄少津 脉数疾 诊为热极生风 津液已伤 予泻青丸加减 龙胆草2g栀子4 5g川芎1 5g生地黄7g僵蚕6g钩藤6g全蝎3个 2020 3 19 22 四 热极生风 次日仍抽 上方改栀子6g 加生石膏12g 羚羊角1 5g 先煎 1剂减 2剂止 后予养阴清热 平肝熄风之剂调理而愈 按 以其脉数疾 舌红 身灼热 再加风证 断为热极生风 当清热熄风 热清则风熄 转以养阴清热 因热盛阴伤 热退后阴伤显露 2020 3 19 23 五 再生障碍性贫血案 赵某 男 22岁 大学生1989年11月18日诊 患再障住院已半年 鼻衄 齿衄 斑疹 屡发高热 每周须输血1 2次 家中告债累累 刻诊 鼻衄不止 以药棉充填压迫 鼻如蒜头 血从后鼻腔溢于口中 高热39 左右 躯干四肢斑疹甚多 口渴 面色晄白 舌淡 脉洪大躁数 检前方 除西药外 中药多为温补 或清热凉血中杂以温补 化验血色素30 40g L 红细胞1 1012 L 白细胞2 109 L 血小板2 109 L 此血热炽盛 迫血妄行 予清瘟败毒饮主之 2020 3 19 24 五 再生障碍性贫血案 生石膏40g知母9g黄连10g黄芩10g栀子12g大青叶10g元参15g生地黄15g牡丹皮12g赤芍12g槐花30g紫草30g小蓟30g公英30g水牛角30g 先煎 1990年1月23日 上方加减共服60余剂 已不须输血 鼻衄止 牙龈萎缩 刷牙时有出血 未再发热 四肢尚有散在之小出血点 腰酸 脉已见敛 尚滑数 按之较软 血色素12 5g 白细胞3900 中性52 淋巴48 血小板5 3万 红细胞380万 此血热未靖 虚象初露 2020 3 19 25 五 再生障碍性贫血案 生石膏30g知母6g黄连9g黄芩9g栀子9g大青叶10g元参15g生地黄15g牡丹皮12g赤芍12g槐花30g紫草30g小蓟30g山茱萸12g狗脊15g水牛角30g 先煎 1990年6月2日 上方加减服约4个月 脉舌正常 面亦红润 无何症状 长跑六七百米后觉腿酸 检查其他均已正常 唯血小板较低 6 5万 2020 3 19 26 五 再生障碍性贫血案 生石膏30g知母6g牡丹皮10g赤芍10g紫草30g槐花30g太子参12g山茱萸12g熟地黄12g山药12g枸杞子10g鹿角胶15g狗脊18g川续断15g1990年8月28日 血红蛋白12 1g 红细胞470万 白细胞4700 血小板13万 骨髓报告正常 停药 大学毕业后分配某厂工作 至今正常 已成婚生一子 其子已上小学 健康 2020 3 19 27 五 再生障碍性贫血案 按 此案出血不止 虽面色晄白 舌淡 指甲淡 然脉洪大躁数 乃阳热亢盛之极 其衄血斑疹 乃血热迫血妄行 急宜凉血散血 予清瘟败毒饮 赵绍琴先生称其为热邪深入骨髓 2020 3 19 28 五 再生障碍性贫血案 据文献报道 多为益气养血 补肾填精之类 在1970年前 李老屡用此类补益之方 无一效者 后以白虎汤治疗本病而获效 又受赵绍琴先生热入骨髓的启发 不论面色惨白 舌淡 只要脉属阳脉 径予清热凉血治之 待脉已敛 显现虚象之后 再稍加补益之品 亦不可骤用 恐余热复炽 此法对急性 亚急性再障确有肯定疗效 但对慢性再障 病情复杂 非单纯凉血散血所能取效 2020 3 19 29 五 再生障碍性贫血案 李老经验 再障出现的红色斑疹与血小板减少 过敏性紫癜 急性泛发性牛皮癣之红色皮损 只要脉属阳脉 皆认为是血热迫血妄行 径予清瘟败毒饮加减治之 皆可获愈 对于小板减少或过敏性紫癜 大约服药半月即可正常 急性泛发性牛皮癣30 60剂皮疹可消 但须忌发物 对急性再障 30 60剂可脱离输血 半年左右可恢复正常 2020 3 19 30 六 少阴表证 付某 女 31岁2002年7月24日初诊 发热已20余天 曾输液 消炎 抗病毒 服清热解毒之方 未效 伴恶寒 无汗 头身痛 乏力 纳呆 脉沉细弦涩 左脉无力 舌可 面晦 即刻体温38 2 证属阳虚感寒法宜温阳散寒方宗麻黄附子细辛汤主之麻黄6g炮附子15g细辛5g二剂 水煎服 一日三服 得汗停后服 2020 3 19 31 六 少阴表证 2002年7月27日 服药一剂得汗 恶寒解 头身痛除 昨日午后体温37 1 身有微热感 他无不适 脉舌如上 阳仍未复 予益气温阳 生茋12g党参12g白术9g茯苓12g炙草7g当归12g柴胡8g升麻5g炮姜5g炮附子12g四剂 水煎服药后热退 已无不适 脉尚弱 嘱服补中益气丸半月 以善其后 2020 3 19 32 六 少阴表证 按 阳虚之体 虽于暑天 因贪凉饮冷 亦可感寒 脉弦细涩无力 乃阴脉 寒热无汗 头身痛 仍寒邪闭郁 故予麻黄附子细辛汤 温阳散寒 二诊尚有微热者 非外感余热未尽 因脉仍弱 故此微热乃阳虚易动而热 故予温补 麻黄细辛附子汤温阳散寒 可用于三种情况 一是太少两感 表里双解 二是寒邪直入少阴 三是阴虚寒凝 纯虚无邪者 2020 3 19 33 六 少阴表证 具体而言 一是阳虚 寒束肌表者 此方温阳散寒 二是阳虚 寒邪直中少阴 而不在表 见阴冷阴缩 小腹寒痛 四肢厥冷 头痛等 附子温阳 细辛启肾阳 散沉寒 且引麻黄直达于肾 散直入于肾经之寒达于肌表而解 三是纯为阳虚阴寒凝泣者 麻黄附子细辛汤仍然可用 此时用麻黄 已非散客寒 而是发越阳气解寒凝 伍细辛之启肾阳 相辅为用 鼓舞阳气之升发布散 所以 纯阳虚者 此方亦可用 此时麻黄 细辛量宜小 2020 3 19 34 七 气虚外感 尹某 女36岁1991年5月27日初诊 七年前绝育 未能复原 常感冒 咳嗽 烦劳汗出受风 发热38 7 恶风 自汗 头昏沉 鼻塞 气短心慌 脘腹胀满不欲食 目矇 白带多 便可 血压90 60mmHg脉沉濡缓 舌淡苔白证属中气不足 卫外不固 风袭肌表法宜益气解表方宗补中益气汤加味 2020 3 19 35 七 气虚外感 生茋12g党参10g白术9g茯苓12g炙草6g当归10g陈皮7g半夏9g升麻6g柴胡9g葛根12g生姜5片三剂 水煎服 一日三服1991年5月29日诊 发热 恶风已除 尚感胸闷 气短 舌脉同上 此胸阳不振 上方加桂枝12g 干姜6g六剂 水煎服 而愈 2020 3 19 36 七 气虚外感 本例虚人外感 脉濡缓 舌淡苔白 发热恶风 自汗 头昏鼻塞 乃风邪外袭 心慌气短乏力 脘腹满不欲食 且脉沉濡缓 舌淡 乃脾虚中气不足 故以补中益气健脾益气 扶正祛邪 虚证尚有阴阳气血之分 阳虚气虚者 脉沉无力 气虚见头昏心慌 气短无力等虚象 阳虚见虚寒之象 血虚者 脉细无力 除血虚不濡 不华之象外 多兼气虚之象 阴虚者 脉细数 见虚热之象 此乃大要 2020 3 19 37 八 真热假寒 刘某 男 79岁 铁路退休工人1982年1月3日诊 两个月前 因高热39 以上 持续不退而住院 初以为外感 治疗未效 继之胸片发现肺部阴影 以肺炎治疗未效 又经9次查痰 7次发现癌细胞 并经气管镜检查确认为肺癌 因治疗无望而转回家中 诊时仍高热39 3 39 8 身热而畏寒肢冷 踡卧 口中干热如开水烫 渴喜冷饮 且一次食冰糕二支 觉得心中舒服 咳嗽痰多 呕吐 胸闷气短 大便干结 神识尚清 面色黧黑而两颧浮红 舌淡暗无苔且润 脉数大按之虚 此阴盛格阳 真寒假热证 予参附汤 红参10g炮附子12g干姜5g白术10g山茱萸15g另用吴茱萸面 醋调敷足心 2020 3 19 38 八 真热假寒 1月5日二诊 服上方2剂 身热竟退 尚肢冷畏寒踡卧 口已不热 且畏食冰糕 仍咳嗽多痰 便干 两颧红色已消 脉尚数已不大 按之无力 此浮阳已敛 虚寒本象显露 仍予温阳救逆 引火归原 红参10g炮附子12g肉桂6g干姜6g山茱萸15g肉苁蓉15g炙甘草6g此方进退连服15剂 春节后已可背上马扎 自行到大街上晒太阳 2020 3 19 39 十七 真热假寒 真寒假热临床特点为外呈一派热象 内显一派寒象 景岳曾细致描述其临床特征 谓 假热亦发热 其证则亦为面赤躁烦 亦为大便不通小便赤涩 或者说为气促咽喉肿痛 或为发热脉见紧数等征 其内证则口虽干渴必不喜冷 即喜冷者饮亦不多 或气短懒言 或色黯神倦 或起倒如狂而禁之则止 自与登高骂詈者不同 此虚狂也 凡假热之脉 必沉细迟弱 或虽浮大紧数而无力无神 此热 自觉躁热殊甚 欲卧泥地 欲入井中 经此案 始知假热体温亦可高 2020 3 19 40 八 真热假寒 寒热真假 务在辨清孰真孰假 辨别关键在于脉 脉之强弱 以沉候为准 虽身热如火 脉洪大数疾 若沉取无力 即为假热 虽身冷肢厥 昏愦息微 脉沉小细迟紧 若沉取有力而见躁者 即为假寒 若脉诊尚难判明 则当进而察舌 舌淡胖嫩滑 必是阳虚阴盛 真寒假热 舌红绛苍老坚敛 干燥少津 必是热结于内 真热假寒 然亦有阴寒盛而舌红者 此阳虚寒凝 气血运行不畅 致血凝泣而舌红 此红多兼嫩暗 必不干敛 苍老 本案以参附汤益气回阳 阳越于外 施之辛热 防其阳未复而浮越之阳脱越 故加山茱萸敛其耗散之真气 且固其本元 吴茱萸敷足心者 引热下行之意 2020 3 19 41 八 真热假寒 阴盛格阳者 赵献可 医贯 称龙雷火动 此火得湿则焫 遇水则燔 每当浓云骤雨之时 火焰愈炽 不可水灭 不可直折 当引火归原 惟八味丸 桂附与相火同气 直入肾水 据其宅窟而招之 同气相求 相火安得不引之而归原 龙雷火动之真寒假热证 其脉之特点为阳脉大而尺脉沉细 此种阳强阴弱之脉 可见于三种情况 一是心火旺而肾水亏 水亏不能上济心火 心火独亢而不下交 呈现水火不济 心肾不交 其阳脉之大也 必按之有力 其尺脉之细也 按之必细数 治之当泻南补北 代表方为黄连阿胶鸡子黄汤 2020 3 19 42 八 真热假寒 二是阴虚不能制阳 阳浮而大按之虚 其阴脉当细数躁急 治当滋阴潜阳 方如三甲复脉之类 三是阴盛格阳 由于阳气虚衰 阴寒内盛 虚阳浮越于外 成为格阳 戴阳 尺脉当沉细无力 或沉细拘紧无力 阳脉浮大按之虚 治当引火归原 使浮游于外之阳得以下归宅窟 方如白通汤 白通加猪胆汁汤 桂附八味之类 此三者脉象 皆阳旺而阴弱 然病机 治则迥异 差之毫厘 谬之千里 若脉象难以遽断 当进而察舌 水亏火旺者 舌红而坚敛苍老 阴虚阳浮者 舌当嫩而光绛无苔 阴盛格阳者 舌当淡嫩而润 或淡嫩而黯 2020 3 19 43 九 阳虚发热 魏某 女 66岁2006年8月5日初诊 10天前发热 体温40 左右 遍身红疹 痒 不恶寒 输液后 烧未退 增脘腹膨胀不能食 已一周未进食 便本干 服泻药后 便稀如垢油 昨晚39 5 服退烧药汗出始退 身软无力 挽扶来诊 即刻体温39 2 脉沉细数无力 舌绛 中无苔 两边有苔 面泛青黄证属 阳虚发热法当 温阳 引火归原 2020 3 19 44 九 阳虚发热 方宗 四逆汤加味炮附子15g干姜6g炙草7g红参12g生茋15g山萸15g水煎服 三剂 一日三服2006年8月7日 昨