滋养细胞疾病PPT课件.ppt

妊娠滋养细胞疾病Gestationaltrophoblasticdisease GTD的概念 定义 来源于胎盘滋养细胞的一组疾病葡萄胎包括侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌妊娠滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 GTN FIGO定义葡萄胎GTDGTN 侵葡 绒癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 葡萄胎Hydatidiformmole 学习要点1 葡萄胎的定义2 葡萄胎的基本病理变化3 葡萄胎的诊断要点4 葡萄胎的处理原则及随访 定义指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生 间质水肿形成大小不一的水泡 水泡相连成串 形如葡萄得名 又称水泡状胎块完全性葡萄胎及部分性葡萄胎 病因Etiology 完全性葡萄胎 临床多见发病存在地域及种族差异发病与营养状况及社会经济因素有关与饮食 年龄有关与遗传有关染色体孤雄来源是至滋养细胞过得增生原因基因印迹紊乱 病因Etiology 部分性葡萄胎 发病远低于完全性流行病调查可能与口服避孕药有关与饮食和年龄无关遗传学研究表明其核型90 以上为三倍体 病理Pathology 大体观 宫腔充满水泡状物无胎儿及附属物 病理Pathology 滋养细胞不同程度增生绒毛间质水肿间质内血管消失 镜下观 完全性部分性滋养细胞增生有不同程度增生常为局限性绒毛全部水肿部分水肿染色体多为46xx多为69xxy胎盘及附属物无有肿瘤性5 20 恶变少 临床表现Clinicalfeatures 停经及阴道出血 子宫异常增大 卵巢黄素囊肿 妊娠剧吐及子痫前期征象腹痛甲亢 临床表现Clinicalfeatures 部分性葡萄胎停经及阴道出血 无其他症状常误诊为不全流产 在病检时发现 自然转归 葡萄胎排空后hCG消退的规律9周降至阴性 最长不过14周持续异常诊断妊娠滋养细胞肿瘤发生GTN的高危因素1 HCG 10万U L 2 子宫大 黄素囊肿6cm 3年龄40 4 重复葡萄胎部分性葡萄胎恶性倾向较少 诊断 辅助检查 超声检查完全性葡萄胎 子宫明显增大无妊囊及胎心 宫腔不均匀密集状回声 落雪状水泡大时为大小不等回声 蜂窝状部分性葡萄胎 胎儿及羊膜腔的表现水泡状胎块的图像 诊断 辅助检查 hCG测定正常妊娠hCG的变化 妊娠8 10周达高峰葡萄胎时hCG的变化 高 持续方法 放射免疫测血中酶联免疫吸附试验测尿流式细胞仪测染色体核型其他检查 鉴别诊断 1 流产 2 双胎 3 羊水过多 处理 清宫 手术前做充分准备方法 吸刮术注意点 在手术室进行 在输液 备皮 做好开腹准备时进行术中充分扩张宫颈口 大号吸管吸宫扩宫后开始吸宫方可用缩宫素刮宫次数刮出物送病检并发症 子宫大出血 子宫穿孔 肺栓塞 处理 卵巢黄素化囊肿一般不需处理蒂扭转 B超引导下穿刺放液腹腔镜下穿刺放液附件切除 处理 预防性化疗 适应症 有高危因素 随访困难时间 在清宫前或清宫时药物 单一药物 氨甲喋呤 氟尿嘧啶 放线菌素 D 疗程 无规范化强调 化疗不能代替随访 处理 子宫切除 不作为常规处理年龄大 无生育要求者可行子宫切除不能预防子宫外转移的发生 需继续随访 随访 目的 早期发现妊娠滋养细胞肿瘤内容 hCG测定注意月经情况 有无咳嗽等妇科检查避孕一年 妊娠滋养细胞肿瘤 GTN 继发葡萄胎占60 继发流产占30 继发足月产占10 包括侵葡及绒癌葡萄胎排空半年内发病为侵葡 一年以上为绒癌半年至一年之间二者均可侵葡恶性程度低 转移少绒癌恶性程度高 预后差 病理 侵葡 大体观 子宫肌层内水泡状组织子宫表面紫蓝色结节 病理 侵葡 镜下 见绒毛结构或绒毛阴影滋养细胞增生和分化不良 病理 绒癌 大体观子宫肌层结节质地脆暗红色与周围分界清 伴出血坏死 病理 绒癌 镜下无绒毛结构滋养细胞高度增生广泛侵入肌层破坏血管 临床表现 无转移GTN 不规则阴道出血子宫复旧不全或增大卵巢黄素囊肿持续存在腹痛假孕症状 临床表现 有转移GTN 特点最常见转移病灶为肺占80 其次阴道30 各转移部位症状的共同点是局部出血转移灶与原发灶可同时存在 亦可只有转移灶 临床表现 有转移GTN 肺转移病灶小无症状仅在胸片 CT时发现典型症状胸痛 咳嗽 咯血 呼吸困难严重出现肺动脉高压 急性肺功能衰竭 临床表现 有转移GTN 阴道转移部位在阴道前壁为紫色结节破溃可出血 有时为致命性大出血 临床表现 有转移GTN 肝转移有上腹及肝区疼痛病灶穿破肝包膜引起出血脑转移是GTN致死的主要原因分为瘤栓期 脑瘤期 脑疝期 诊断 临床诊断 血 HCG测定 是葡萄胎后GTN的诊断主要依据血 HCG测定4次呈平台状 10 持续3周血 HCG测定3次升高 10 持续2周血 HCG水平持续异常达6月符合上述标准任何一项在除外再次妊娠 妊娠物残留 确诊GTN 诊断 临床诊断 非葡萄胎后GTN足月产 流产 异位妊娠后4周以上血 HCG持续高水平或一度下降又上升除外再次妊娠 妊娠物残留 确诊GTN 诊断 临床诊断 胸片肺纹理增粗 棉球状阴影右肺及中下部多见CT MRI 主要对脑 肝等转移病灶诊断超声检查 子宫正常或增大肌层呈高回声团块 回声不均区域 弥漫高回声多普勒示丰富血流伴低阻血流频谱 诊断 组织学诊断 部位为子宫肌层或子宫外转移灶见到绒毛或绒毛阴影 侵葡为滋养细胞及坏死出血 绒癌原发灶与转移灶诊断不一 任何片中有绒毛 侵葡 临床分期 FIGO2002年颁布包括解剖学分期及预后评分系统两部分解剖分期I期 病灶局限在子宫II期 局限在生殖器官的扩散III期 病灶转移至肺脏IV期 其他转移预后评分系统总分小于等于6分为低危 大于等于7分为高危 临床分期 预后评分 评分0124年龄40 前次妊娠葡萄胎流产足月产 据前妊时间 月 13治疗前血HCG105最大肿瘤直径 3 4 5 转移部位肺脾肾肠道肝脑转移灶数目 1 45 8 8先前失败化疗 单药两种联合 治疗 原则化疗为主 手术 放疗为辅的综合治疗制定治疗方案需结合临床分期及病人全身情况 治疗 化疗 方案选择 低危 单药化疗 高危 联合化疗一线药物 氨甲喋呤 MTX 氟尿嘧啶 5 FU 更生霉素 KSM 环磷酰胺 CTX 疗效评估 化疗结束18日内HCG下降至少一个对数为有效毒副反应防治 骨髓抑制 消化道反应 肝 肾功能损害 脱发皮疹停药指征 低危者HCG连续3次阴性后至少巩固一疗程高危者HCG阴性 症状体征及转移灶消失巩固3疗程FIGO推荐HCG阴性后回来3疗程 第一疗程必为联合 治疗 手术 子宫切除无生育要求低危无转移初次治疗时 同时化疗大病灶 耐药病灶 病灶穿孔出血在化疗基础上肺叶切除多次化疗未能吸收孤立肺转移灶 治疗 放射治疗对脑 肝 肺转移灶耐药的治疗耐药复发病例的治疗所有无转移及低危转移病例是可以治愈的20 高危转移病例出现耐药复发治疗策略 治疗前强调准确分期 选择恰当治疗方法二线化疗药物联合化疗采用综合治疗方法 小结 妊娠滋养细胞肿瘤可继发于各种妊娠妊