葡萄膜病PPT课件.ppt

葡萄膜病 南京军区福州总医院95临床部眼科刘励 1 是一类常见而又重要的致盲性眼病 葡萄膜炎多见发于青壮年人易合并全身性自身免疫性疾病常反复发作 治疗棘手可引起一些严重并发症 2 葡萄膜病概述 葡萄膜也称色素膜 血管膜 由虹膜 睫状体 脉络膜三部分组成 葡萄膜特点1血管密集 血供丰富 易导致色素及免疫性物质积聚 2提供营养与代谢产物 保证视生理 视光学功能 3 葡萄膜炎病因及发病机制 1 感染因素 内源性 外源性 外伤或手术 2自身免疫因素 多种抗原3创伤及理化损伤 花生四烯酸代谢产物4免疫遗传机制 特定的HLA抗原相关 4 葡萄膜炎的分类 主要根据葡萄膜炎病因 临床表现 患病部位 发病方式 病理形态和与HLA抗原的相关性等多种指标综合考虑进行分类 1按病因分类分为感染性和非感染性 2按病程分类分为急性 小于三月 亚急性 慢性 大于三月 陈旧性 3按病理分类分为肉芽肿性炎与非肉芽肿性炎 化脓性炎和渗出性炎 4按解剖部位分类分为前 中间 后 全葡萄膜炎 复合式命名 如急性化脓性全葡萄膜炎 慢性肉芽肿性虹膜炎 5 一 前葡萄膜炎病因 内源性为主 病史中可发现有全身相关性疾病 如风湿 关节炎 结核 梅毒等 类型 包括虹膜炎 前部睫状体炎 虹膜睫状体炎三部分 6 前葡萄膜炎的临床表现 症状急性与慢性体征刺激症状 黑影并发症前段与后段 7 症状 1 疼痛 畏光 流泪 2 视力减退 8 体征 1 睫状充血或混合充血 2 前房闪辉及前房细胞 3 角膜后沉着物 简称KP 4 虹膜的改变 5 瞳孔改变 6 晶状体改变 7 玻璃体及眼后段的改变 9 体征 1 睫状充血或混合充血 睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血 是急性前葡萄膜炎的一个常见体征 10 返回 睫状充血 结膜充血 混合充血 11 2 前房闪辉及前房细胞 是由血 房水屏障功能破坏 蛋白进入房水所造成的 裂隙灯检查时表现为前房内白色的光束 葡萄膜炎时主要为炎症细胞 裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒 近虹膜面向上运动 近角膜面则向下运动 12 无房闪 返回 13 3 角膜后沉着物 简称KP 1粉尘状KP白色尘状 由浆细胞 淋巴细胞组成 多见于非肉芽肿性炎 2羊脂状KP白色球形 由类上皮 巨噬C组成 多见于肉芽肿性炎 3色素性KP来源于葡萄膜色素细胞或细胞破裂色素游离 提示急性炎 4玻璃样KP白色半透明闪辉状 是残留炎细胞或残渣 提示陈旧性炎 14 返回 15 4 虹膜的改变 虹膜色泽灰暗 纹理不清 膨隆 虹膜粘连 虹膜与晶状体前表面粘附在一起 称为虹膜后粘连 虹膜与角膜后表面的粘附则称为虹膜前粘连 虹膜结节 16 5 瞳孔改变 瞳孔缩小是重要特征 散瞳后常出现多种形状的瞳孔外观 如梅花状 梨状或和不规则状 如虹膜发生360度的粘连 则称为瞳孔闭锁 如纤维膜覆盖整个瞳孔区 则被称为瞳孔膜闭 17 部分虹膜前后粘连 瞳孔呈梅花状或不规则形 返回 18 瞳孔闭锁散开后在晶体表面残留色素 呈环形 瞳孔膜闭 瞳孔区呈现全白膜状物 返回 19 6 晶状体改变 表面色素沉着 20 7 玻璃体及眼后段的改变 玻璃体混浊是由于睫状体炎时 炎细胞渗出至玻璃体前部 偶见网膜水肿及黄斑水肿 21 诊断与鉴别诊断 诊断 上述症状及体征 结合病史 22 并发症 继发青光眼并发白内障低眼压及眼球萎缩 23 鉴别诊断 1 急性结膜炎 呈急性发病 双眼先后 分泌物多 视力无下降 检查见结膜充血 前节正常 2 急性闭角型青光眼 呈急性发病 视力下降 头痛 恶心 呕吐 查体结膜混合充血 角膜水肿 前房浅 色素性KP等 瞳孔大 眼压高 3 眼内肿瘤 别病史 影像学检查 24 六 葡萄膜炎的治疗 治疗原则 尽早散瞳 治疗病因 合理使用激素 抗生素 1 散瞳2 激素 免疫抑制剂3 非甾体药物4 抗生素5 并发症治疗 25 葡萄膜炎的转归 并发症及后遗症 1 轻度感染或及时治疗 炎性渗出可完全吸收治愈 2 虹膜色素脱失或堆集 色素缘外翻 引起晶体代谢异常 可并发白内障 3 炎症可引起瞳孔闭锁 瞳孔膜闭 可继发青光眼 脉络膜的炎症波及视网膜 引起脉络膜视网膜炎 视网膜脱离 4 眼内炎时 渗出物机化 形成增殖性视网膜炎 可致眼球萎缩 晚期可有玻璃样变性 钙化 骨化等 5全眼球炎时 眼内组织化脓 机化或穿破眼球后 形成眼球痨 26 二 中间葡萄膜炎 多见于40岁以下 男女相似 常累及双眼 可同时或先后发病 通常表现为一种慢性炎症过程 病因不明 有感染 过敏反应及自身免疫学说 临床表现1症状 眼前飞蚊症 轻微眼红 眼痛 视力不同程度下降 2体征 1 眼前段改变 可有羊脂状或尘状KP 轻度前房闪辉 可出现虹膜后粘连 前粘连 儿童患者可出现睫状充血 房水中大量炎症细胞等急性前葡萄膜炎体征 2 玻璃体及睫状体扁平部改变 如雪球状混浊最为常见 雪堤状改变是特征性改变 是指发生于睫状体扁平部伸向玻璃体中央的一种舌形病灶 多见于下方等 3 视网膜改变 包括视网膜水肿 渗出 视网膜血管性改变 27 诊断1 玻璃体雪球样混浊 雪堤样变 2 下方出现周边视网膜血管炎 28 并发症 1 黄斑病变黄斑囊样水肿最常见 尚可出现黄斑前膜 黄斑裂孔等改变 2 并发性白内障常见 主要表现为后囊下混浊 与炎症持续时间长和局部应用糖皮质激素有关 3 其他视网膜新生血管 玻璃体积血 增生性玻璃体视网膜病变 视乳头水肿或视神经萎缩等也可发生 29 治疗方法 1病因不明 只能对症治疗 2对症治疗 1 类同虹睫炎治疗 2 睫状体平坦部冷冻治疗 3 全身使用免疫抑制剂治疗 如环磷酰胺 环抱霉素A等 3治疗并发症 30 三脉络膜炎 后葡萄膜炎 后葡萄膜炎 是一组累及脉络膜 视网膜 视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病 临床上包括脉络膜炎 视网膜炎 脉络膜视网膜炎 视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等 他的解剖关系使其炎症反应相互影响 病因 分为感染性与非感染性 后者又分为外源性与内源性 32 后葡萄膜炎临床表现 1症状眼前飞蚊感 眼前闪光 视物交形 眼前暗点 视力下降 2体征 1 眼前段一般无异常改变 3 玻璃体混浊 3 局灶性脉络膜视网膜浸润病灶 4 视网膜血管炎改变 5 黄斑水肿 33 后葡萄膜炎的治疗 1祛除病因 2控制炎症反应 应用皮质类固醇 免疫抑制剂 抗生素等 类同虹睫炎 3积极治疗并发症 34 特殊类型的葡萄膜炎 1关节强直性脊椎炎2Vogt 小柳原田综合征3Behcet病4交感性眼炎5Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎6急性视网膜坏死综和征 35 一 关节强直性脊椎炎 病因不明 主要累及轴骨骼的特发性炎症疾病 约25 并发急性前葡萄膜炎 临床表现此病伴发的前葡萄膜炎 绝大多数为急性 非肉芽肿性炎 男性占大多数 多为双眼受累 一般先后发病 易复发 双眼往往呈交替性发作 36 关节强直性脊椎炎 诊断 主要依赖于骶髂关节 脊椎改变和葡萄膜炎的临床特点 X线检查 HLA B27阳性对诊断有一定帮助 治疗 眼部同急性前葡萄膜炎 脊椎病变应由有关科室治疗 37 38 二Vogt 小柳原田综合征 以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病 常伴有脑膜刺激征 听力障碍 白癜风 毛发变白或脱落 此病曾称为 特发性葡萄膜大脑炎 是国内常见的葡萄膜炎类型之一 由自身免疫反应所致 还与HLA DR4 HLA DRw53相关 39 2Vogt 小柳原田综合征 临床表现1 发病前多有感冒样或其他前驱症状 表现为头痛 耳鸣 听力下降和头皮过敏等改变 2 在疾病的不同时期 还可出现脱发 毛发变白 白癜风等眼外改变 40 3 眼部改变 1 双眼视力突然下降 2 视乳头炎 3 后极部视网膜水肿 4 甚至浆液性视网膜脱离 5 如及时治疗 眼底病变逐渐消退 否则会出现前葡萄膜炎 眼底则出现典型的晚霞状改变和Dalen Fuchs结节 41 4 常见的并发症 1 并发性白内障 2 继发性青光眼 3 渗出性视网膜脱离 42 诊断根据典型的病史及特征性的改变诊断 FFA检查 治疗激素治疗免疫抑制剂治疗 43 三 Behcet病 是一种以葡萄膜炎 口腔溃疡 皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病 此病主要发生于远东 中东和地中海沿岸的一些国家 也是国内葡萄膜炎中常见的类型 与细菌 单纯疤疹病毒感染有关 主要通过诱发自身免疫反应致病 44 Behcet病的临床表现 1眼部损害表现为反复发作的全葡萄膜炎 呈非肉芽肿性 约25 出现前房积脓 典型的眼底改变为视网膜炎 视网膜血管炎 以及后期出现的视网膜血管闭塞 常见的并发症为并发性白内障 继发性青光眼 增殖性视网膜病变和视神经萎缩 2口腔溃疡为多发性 反复发作 疼痛明显 一般持续7 14天 3皮肤损害呈多形性改变 主要表现为结节性红班 座疮样皮疹 溃疡性皮炎 脓肿等 针刺处出现结节和疤疹 皮肤过敏反应性阳性 是此病的特征性改变 4生殖器溃疡为疼痛性 愈合后可遗留瘢痕 5其他尚可出现关节红肿 血栓性静脉炎 神经系统损害 消化道溃疡 附睾炎等 45 Behcet病的诊断 国际葡萄膜炎研究组的标准为1 复发性口腔溃疡 1年内至少复发3次 2 下面四项中出现两项即可确诊1 复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕 2 眼部损害 前葡萄膜炎 后葡萄膜炎 玻璃体内细胞或视网膜血管炎 3 皮肤损害 结节性红斑 假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的座疮样结节 4 皮肤过敏反应试验阳性 46 Behcet病的治疗 1 散瞳2 糖皮质激素3 免疫抑制剂4 并发症的治疗 47 四 交感性眼炎 交感性眼炎 是指发生于一眼穿通伤或内眼术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎 受伤眼被称为诱发眼 另一眼则称为交感眼 病因 主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫反应所致 48 交感性眼炎的诊断 临床表现可发生于外伤或手术后5天至56年内 但多发生于2周至2个月内 一般发病隐匿 为肉芽肿性炎症诊断眼球穿通伤或内眼手术史对此病诊断有重要价值 FFA 49 交感性眼炎的防治 治疗同全葡萄膜炎预防眼球穿通伤后及时修复创口 避免葡萄膜嵌顿及预防感染 对此病可能有预防作用 眼球摘除 50 葡萄膜囊肿和肿瘤 一 虹膜囊肿虹膜囊肿的病因有多种 包括先天性 外伤植人性 炎症渗出性和寄生虫性等 其中以外伤植人性最常见 是由于眼球穿通伤或内眼手术后 结膜或角膜上皮通过伤口进入前房 种植子虹膜并不断增生所致 虹膜囊肿可向后房伸展 于瞳孔区见到虹膜后有黑色隆起H易被误诊为黑色素瘤 当囊肿增大占据前房或堵塞房角时可引起难似控制的青光眼 目前多采用激光和手术治疗 51 二 脉络膜血管瘤 脉络膜血管瘤为先天性血管发育畸形 伴有颜面血管瘤 或脑膜血管瘤以及青光眼 称Sturge Weber综合征 多发生于青年人 病变常从视盘及黄斑部附近开始 可为孤立性 表现为一个淡红色的圆形或近似球形隆起 也可为弥漫性 表现为广泛 弥漫 扁平 边界不清楚的番茄色增厚 易引起视网膜脱离而致视力高度减退 或并发顽固性青光眼而失明 超声波和FFA检查对诊断有较大帮助 可采用激光治疗 52 三 脉络膜恶性黑色素瘤 脉络膜恶性黑色素瘤是成年人最常见的眼内恶性肿瘤 多见于50 60岁 常为单侧性 主要起源于葡萄膜组织内的色素细胞和痣细胞 53 脉络膜恶性黑色素瘤的临床表现 疾病早期即可有视物变形或视力减退 如位于眼底的周边部则无自觉症状 根据肿瘤生长情况 表现为局限性及弥漫性两种 前者居多 局限性者表现为凸向玻璃体腔的球形隆起肿物 周围常有渗出性视网膜脱离 弥漫性者沿脉络膜水平发展 呈普遍性增厚而隆起不明显 易被漏诊或误诊 并易发生眼外和全身性转移 可转移至巩膜外 视神经 肝 肺 肾和脑等组织 预后甚差 可因渗出物 色素及肿瘤细胞阻塞房角 肿瘤压迫涡静脉 或肿瘤坏死所致的大出血等 引起继发性青光眼 在肿瘤生长过程中 可因肿瘤高度坏死而引起眼内炎或全眼球炎 54 脉络膜恶性黑色素瘤诊断与治疗 早期诊断有时较困难 必须详细追问病史 家族史 进行细致的全身和眼部检查 此外 还应行巩膜透照 超声波 FFA 以及MRI等检查 以期作出诊断 小的肿瘤可随访观察或作局部切除 激光光凝和放疗 眼球摘除术仍是主要的治疗选择 适应于肿瘤继续发展 后极部的肿瘤累及视神经 肿瘤较大可致失明 或继发青光眼 视网膜脱离等 55 四 脉络膜转移癌 脉络膜转移癌多见于40 70岁 女性 可为单眼或双眼 左眼多于右眼 以乳腺癌转移最为多见 肺癌次之 其他包括肾癌 消化道癌 甲状腺癌和肝癌等的转移 由于转移癌生长较快 可压迫睫