起始胰岛素的选择于佩教授和纪立农教授HICNPPT课件.pptx

起始胰岛素的选择 PP HI CN 1509 YellowCCI 2020 3 19 1 病例特点 1 男性 66岁 2 主因 发现血糖升高8余年 视物模糊2月余 收入院 患者8余年前在我院确诊为2型糖尿病 曾口服 阿卡波糖 二甲双胍 格列奇特 等药物降糖治疗 自述血糖控制尚可 近1年口服降糖药为 亚莫利 6mg QD 阿卡波糖50mg Tid 二甲双胍500mg Tid 2月前无明显诱因出现视物模糊 无其他伴随症状 为进一步诊治就诊于我科以 2型糖尿病 收住院治疗 门诊化验检查结果示 随机血糖 15 6mmol L尿常规 尿糖 4 尿酮 Pro 血常规 WBC 7 09x109 L N 76 2 HB 12 6g L PLT 258x109 L 2020 3 19 2 病例特点 电解质 血K 4 3mmol L Na 138 6mmol LCl 100 6mmol L肝功能 肾功能 未见异常 eGFR95ml minGHbA1c8 9 腹部超声 胆囊多发结石 2020 3 19 3 病例特点 既往史高血压10年 规律服用 拜新同 最高180 100mmHg 平素130 140 80 90mmHg 胆结石5年 个人史吸烟20年 20支 日 饮酒10余年 3 4两 日 已戒酒2年 家族史母亲高血压 糖尿病 2020 3 19 4 入院后体格检查 T 36 5 P 90次 分R 18次 分BP 140 70mmHgBMI 26 4kg m2精神弱 平卧位 颈软 无颈静脉怒张 甲状腺无肿大 两肺未闻及干湿啰音 心界不大 心音有力 心律齐 心率90次 分 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦 全腹软 无压痛及反跳痛 Murphy征 肝脾肋下未及 双足背动脉搏动正常 2020 3 19 5 初步诊断 2型糖尿病DKD DR 原发性高血压病 3级很高危 胆结石 2020 3 19 6 化验及辅助检查 1 总胆固醇 7 67mmol L 甘油三酯 3 3mmol L LDL c 5 52mmol L HDL c 0 8mmol L 2 心肌酶 凝血全项 乙肝 丙肝 甲状腺功能 3 三联抗体 4 尿ACR45mg g 肾小管指标 5 2020 3 19 7 化验及辅助检查 ECG 大致正常 眼底检查 视网膜病变 期 UCG 未见异常 TCD 脑动脉硬化 下肢 颈动脉彩超 多发动脉斑块 未见狭窄 2020 3 19 8 入院后明确诊断 2型糖尿病DKD III期 DR III期 高脂血症原发性高血压病 3级很高危 胆囊多发结石 2020 3 19 9 治疗方案 降糖 胰岛素泵 二甲双胍0 5Tid降压 降尿蛋白 ARB类药物 氯沙坦100mgQD 降脂 他汀类 立普妥20mgQN 抗血小板 拜阿司匹林0 1QD改善微循环 羟苯磺酸钙片0 5Tid 2020 3 19 10 降糖治疗经过 2020 3 19 11 治疗转归 经上述治疗患者血糖平稳下降 住院降糖方案 停用胰岛素泵 45IU 日 换用优泌乐25早18IU 晚18IU 二甲双胍0 5Tid出院后2周后复诊 优泌乐25早20IU 晚18IU 二甲双胍0 5Tid餐前血糖6 7 餐后2h血糖7 9半年后GHbA1c6 8 1年后6 9 体重无变化 低血糖罕见 进餐晚 2020 3 19 12 口服降糖药失效后该如何选择起始胰岛素 2020 3 19 13 VS 东西方指南侧重不同胰岛素治疗方案 2020 3 19 14 2016ADA EASD指南倾向于优先推荐基础胰岛素 InzucchiSE etal DiabetesCare 2015Jan 38 1 140 9 2020 3 19 15 CDS指南同等推荐预混 基础胰岛素作为起始胰岛素 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 基础胰岛素睡前注射 中效人胰岛素 长效胰岛素类似物 或 预混胰岛素每日1 2次 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 2020 3 19 16 预混胰岛素 预混胰岛素类似物在中国使用占据主导地位 使用口服降糖药血糖控制欠佳的中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗现状 69 32 的患者使用预混胰岛素 纪立农等 中国糖尿病杂志2011 79 10 746 751 2020 3 19 17 如何理解中西方指南的差异和来自市场的反馈 2020 3 19 18 中国传统饮食结构以谷物为主 能量多由碳水化合物组成 脂肪 蛋白质摄入相对较少 中国居民每日饮食能量摄入占比 中国2型糖尿病患者的以碳水化合物饮食为主 西方人饮食 中国人饮食 中国居民营养与慢性病状况报告 2015 2020 3 19 19 与白种人相比 中国人发展糖尿病的风险更高而BMI指数更低 每1000人 年的糖尿病发生率 南亚24 BMI kg m2 中国25 黑人26 白种人30 南亚 中国 黑人 白种人 ChiuMetal DiabetesCare2011 34 8 1741 8 2020 3 19 20 Tips 研究发现 TCF7L2基因rs7903146位点TT TC基因型和rs12255372位点TT TG基因型 以及KCNQ1基因rs2237892位点CC TC基因型均能够增加T2DM的发病风险2 东西方人群与糖尿病风险有关的基因不同 1 HuFB DiabetesCare 2011 34 6 1249 1257 2 张留伟 等 中国慢性病预防与控制 2010 6 554 559 2020 3 19 21 东亚2型糖尿病患者 细胞功能低于白种人 AIRg pmol L AIRg 对葡萄糖的急性胰岛素反应 NGT 正常糖耐量 IGR 葡萄糖调节受损 KodamaKetal DiabetesCare2013 36 6 1789 96 2020 3 19 22 华裔美国人 非西班牙裔白种人 日裔美国人 非西班牙裔白种人 校正腰围 IGF患病率 甘油三酯等因素 TorrensJI etal DiabetesCare 2004Feb 27 2 354 61 华裔及日裔美国人 细胞功能低于白种人 2020 3 19 23 中国2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主 DECODEStudyGroup BMJ1998 317 7155 371 375 QiaoQetal Diabetologia2000 43 12 1470 1475 单纯空腹血糖升高单纯餐后血糖升高空腹及餐后血糖升高 DECODA研究 亚洲 2 DECODE研究 欧洲 1 2020 3 19 24 谷类 亚洲人欧洲人 血糖增量 mmol L 餐后时间 分钟 食用谷类后 亚洲人比欧洲人餐后血糖增量高63 亚洲人 谷类GI为77 95 CI66 90 欧洲人 谷类GI为61 95 CI55 67 两组P 0 01 VennBJ etal DiabetMed2010 27 10 1205 8 4 543 532 521 510 50 0 15 30 45 60 75 90 105 120 中国2型糖尿病患者血糖波动极易受进食影响 2020 3 19 25 P 0 05 高加索人 亚洲人 ScheenAJetal DiabetesMetab2015 41 3 216 22 高加索人 亚洲人 P 0 05 DURABLE研究最新发现 亚洲人胰岛素治疗达标率普遍较低 2020 3 19 26 Monnier研究1 许惠恒研究2 东亚人群PPG对于整体血糖达标的贡献度高 1 MonnierL etal DiabetesCare 2003Mar 26 3 881 5 2 WangJS etal DiabetesMetabResRev2011 27 1 79 84 2020 3 19 27 2型糖尿病东 邪 西 毒 治疗应个体化 中国2型糖尿病治疗应量体裁衣 个体化胰岛素治疗 达标率低 高碳水化合物饮食 血糖波动更易受进食影响 细胞功能差 餐后血糖升高为主 预混胰岛素为主 高脂高蛋白饮食 空腹血糖升高为主 基础胰岛素为主 国人素以米面为食 与西方相较 其血糖反应更强 且病情复杂交错 不得一概而论 预混胰岛素vs 基础胰岛素 如何选择 2020 3 19 28 基础胰岛素对餐后血糖控制不足 RiddleMC etal DiabetesCare 2003Nov 26 11 3080 6 2020 3 19 29 DURABLE研究 预混胰岛素起始方案的疗效优于基础胰岛素 BuseJB etal DiabetesCare 2011Feb 34 2 249 55 自达标测试起维持HbA1c目标的时间 月 次要终点 每次随访时的HbA1c 2020 3 19 30 自达标测试起至达标维持失败中位时间 月 P 0 04 P 0 007 BuseJB etal DiabetesCare 2011Feb 34 2 249 55 预混起始方案达标更持久 2020 3 19 32 预混起始方案与甘精胰岛素低血糖发生相似 在 65岁的老年人群中 在维持阶段 两组总体低血糖 和严重低血糖发生率均无统计学差异 BuseJB etal DiabetesCare 2011Feb 34 2 249 55 2020 3 19 33 4T研究 预混胰岛素组降糖疗效更显著 对HbA1c水平的降低作用 预混 基础对于基线血糖较高的患者 预混胰岛素的降糖效应较基础胰岛素更为显著 HolmanRR etal NEnglJMed 2007Oct25 357 17 1716 30 2020 3 19 34 预混胰岛素是兼顾降糖效果和治疗安全性的平衡之选 A图 基线到治疗1年后HbA1c FPG PPG 体重的变化B图 低血糖事件发生率 次 人年 HolmanRR etal NEnglJMed 2007Oct25 357 17 1716 30 2020 3 19 35 中国研究 中国患者使用预混胰岛素降HbA1c更佳 治疗16周后HbA1c的改善情况 纪立农等 中国糖尿病杂志 2011 19 10 746 751 2020 3 19 36 中国患者中预混胰岛素降FBG和2hBG更佳 空腹血糖变化 餐后2h血糖变化 纪立农等 中国糖尿病杂志 2011 19 10 746 751 2020 3 19 37 低血糖发生率 无低血糖事件HbA1c达标率 中国患者中 预混胰岛素组低血糖发生率略高 但无低血糖达标率也高 纪立农等 中国糖尿病杂志 2011 19 10 746 751 2020 3 19 38 DURABLE研究 4T研究 中国学者研究小结 有效降糖 持久达标 安心降糖 中国患者预混胰岛素起始治疗的优势 1 BuseJB etal DiabetesCare 2011Feb 34 2 249 55 2 HolmanRR etal NEnglJMed 2007Oct25 357 17 1716 303 纪立农等 中国糖尿病杂志 2011 19 10 746 751 2020 3 19 39 预混胰岛素餐时比例有所不同 中预混和低预混该如何选择 2020 3 19 40 优泌乐25适合2型糖尿病患者的起始胰岛素治疗 DURABLE研究显示 优泌乐25组与甘精胰岛素组相比 优泌乐25治疗后的HbA1c降幅更显著 达标率更高优泌乐25治疗后达标持续时间更长优泌乐25治疗的安全性与基础胰岛素相似 优泌乐25适合2型糖尿病患者的起始胰岛素治疗 BuseJB etal DiabetesCare 2011Feb 34 2 249 55 2020 3 19 41 临床中预混胰岛素起始治疗的未解决问题 中预混胰岛素类似物可以用作口服药失效后的起始胰岛素 如果可以 中预混和低预混胰岛素 作为起始胰岛素分别适合于何种特点的糖尿病患者 以PPG区分 饮食习惯区分 还是其他 CLASSIFY 2020 3 19 42 CLASSIFY研究证实中预混和低预混起始均有效降糖 P 0 072 HbA1c值 HbA1c值 P 0 001 CLASSIFY中国亚组 CLASSIFY总研究 DiabetesMetabResRev 2016May7 doi 10 1002 dmrr 2816 JDiabetes 2016Jul1 doi 10 1111 1753 0407 12442 2020 3 19 43 中预混起始HbA1c达标的患者比例更高 HbA1c达标的患者百分率 7 0 6 5 P 0 007 P 0 001 CLASSIFY中国亚组 CLASSIFY总研究 DiabetesMetabResRev 2016May7 doi 10 1002 dmrr 2816 JDiabetes 2016Jul1 doi 10 1111 1753 0407 12442 HbA1c达标的患者百分率 P 0 001 7 0 6 5 P 0 001 2020 3 19 44 中预混起始更显著降低餐后血糖 数据为ANCOVA分析自基线至终点LM25与LM50改变的均数P值 DiabetesMetabResRev 2016May7 doi 10 1002 dmrr 2816 2020 3 19 45 中预混起始更显著减少餐时血糖波动 NS 无显著差异数据为LS均数 SE已计算个体血糖波动 P值来自依据于LM25与LM50之间各餐时的ANOCOVA分析 自基线起血糖波动的变化 mmol L DiabetesMetabResRev 2016May7 doi 10 1002 dmrr 2816 2020 3 19 46 中预混和低预混起始低血糖发生率相似 CLASSIFY中国亚组 CLASSIFY总研究 DiabetesMetabResRev 2016May7 doi 10 1002 dmrr 2816 JDiabetes 2016Jul1 doi 10 1111 1753 0407 12442 发生过一次以上低血糖的患者比例 NS NS NC 2020 3 19 47 中预混起始在基数PPG 13 5mmol L或BG波动 4 5 mmol L的患者中疗效更佳 JDiabetes 2016Jul1 doi 10 1111 1753 0407 12442 基线PPG中位数 13 5mmol L 此处基线PPG定义为基线时早餐后SMBG值 基线BG波动中位数 4 4mmol L 此处基线BG波动定义为早餐前及早餐后SMBG的波动差值 为了方便临床记忆 将数据简记为4 5mmol L 2020 3 19 48 选择合适的胰岛素起始治疗方案 每日两次预混胰岛素类似物为适合中国2型糖尿病患者的起始胰岛素方案低预混胰岛素优泌乐25与中预混胰岛素优泌乐50 均可作为使用口服降糖药降糖不达标的2型糖尿病患者的起始胰岛素治疗方案 两种治疗方案均安全有效中预混胰岛素优泌乐50对基线BG波动 4 5mmol L 或基线PPG 13 5mmol L的患者控糖效果尤为显著 2020 3 19 49 2016年版预混胰岛素临床应用专家共识推荐 目前多数中国T2DM患者选择预混胰岛素为胰岛素起始治疗方案 1 2中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大的患者 如OADs失效后 早餐后血糖 13 5mmol L或早餐后血糖波动 4 4mmol L 以及饮食中碳水化合物比例较高的患者 3 1 纪立农等 中国糖尿病杂志2011 19 10 746 751 3 预混胰岛素临床应用专家共识 2016年版 2 JiLNetal 69thScientificSessionsoftheAmericanDiabetesAssociation NewOrleans Louisiana June5 9 2009 Abstractnumber2044 PO 2016年版预混胰岛素临床应用专家共识 2020 3 19 50 新的临床问题 药物依从性 来自临床试验的证据 临床实践 真实世界 2020 3 19 51 依从性在糖尿病管理中至关重要 患者依从性的评估不能单纯通过RCT研究获得 还需大量真实世界研究 来自真实世界的医保数据可良好地反映患者的依从性 一项关于天津市医保数据的真实世界研究显示 预混胰岛素患者依从性高于基础胰岛素患者 2020 3 19 52 大数据真实世界研究显示 初始使用预混胰岛素患者依从性更高 贺小宁 等 2型糖尿病患者胰岛素依从性及影响因素研究 中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议 南京8月26 29日 初始使用胰岛素类似物或预混胰岛素的患者依从性更高 P 0 001 初始使用动物胰岛素患者 依从性低于初始人胰岛素的患者 P 0 001 入组胰岛素类型 OR 优势比 95 CI 95 置信区间 OR 1表示具有该基线特征的患者更依从 2020 3 19 53 总结 2型糖尿病东西方存在差异 中国患者高碳水化合物饮食 细胞功能差 餐后血糖升高为主 血糖波动易受进食影响 达标率低 以预混胰岛素为主 中国2型糖尿病治疗应个体化研究证实 预混胰岛素优泌乐25达标持久 优泌乐50强效降糖 起始使用预混胰岛素的患者依从性更高 预混胰岛素适合中国2型糖尿病患者的个体化胰岛素治疗 2020 3 19 54 胰岛素起始常见问题举例 2020 3 19 55 起始胰岛素的剂量如何计算 对1型和2型糖尿病的胰岛素剂量计算有何区别 1 2012年版中国1型糖尿病诊治指南2 2013年版中国2型糖尿病防治指南 2020 3 19 56 使用甘精胰岛素QD疗效欠佳的患者 如果想换成预混胰岛素 如何进行剂量转换 有何注意事项 2015ADA EASD关于以病