简略版高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识PPT课件.ppt

高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 共识 目的和背景 目的 增进广大医生对MAU筛查干预重要性的认识 提高心血管疾病的防治水平聚集三大学科权威专家 广泛征集临床意见中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志2011年12月开始筹备 经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见 2012年5月正式发表 共识 目录 引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗5 1治疗原则5 2MAU的非药物治疗5 3MAU的药物治疗5 3 1控制MAU5 3 2降压治疗5 3 3降糖治疗5 3 4调脂治疗6 临床建议 MAU的定义和中国流行病学现状 中国高血压患者MAU检出分析研究 5021例不合并糖尿病的高血压患者 MAU检出率为18 6 DEMAND研究 中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41 MAPS研究 MAUPrevalenceinAsia 中国2466例2型糖尿病合并高血压患者 MAU检出率为43 1 中华内科杂志 2007 46 3 184 1882 Diabetologia 2005 48 1 17 263 KidneyInt 2006 69 11 2057 2063 中国高血压患者MAU检出分析研究伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高 随着糖代谢异常的加重 合并蛋白尿比例明显上升 4 中华高血压杂志 2010 18 12 1138 1142 白蛋白尿检出率 6 5 Deckertetal Diabetologia 1989 32 219 226 6 Pedrenellietal Lancet 1994 344 14 18 NDoDincDincDn尿蛋白300mg 24h MAU与TER 呈正相关 TER TransendothelialEscapeRateVWF vonWillebrandFactorantigen糖蛋白 血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高 12 5107 552 50 TERALBUMIN p 0 0001 MAU和全身血管内皮病变是同步的 MAU与VWF血浆浓度呈正相关 7 MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关 7 Deveci OCetal Angiology2010 61 184 191 糖尿病 非糖尿病 300 A B ACRmg g ACRmg g 200 100 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 200 100 0 300 Gensini评分 Gensini评分 r 0 584 r 0 545 使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度 ACR 尿白蛋白和肌酐比值 8 MAU是全身血管内皮细胞受损的标志 高血压 糖尿病 血管内皮细胞受损 冠心病 卒中 PAD 终末期肾病 脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化 蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化 全身血管通透性增加 微血管通透性增加 8 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 RAS过度激活 大血管事件 心血管死亡 Macro Micro Normo GFR 60 GFR60 89 GFR 90 GFR 90 GFR 60 GFR60 89 GFR 90 Macro Micro Normo Hazardratio3 Hazardratio3 Adjustedforagesex durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension HRofmacrovasculardiseaseHcAtc LCL cholesterolHCL cholesteroltriglycerides BMI ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking 9 NinceriyaTetal JAMSocNechrol2009 ccs line 1 2 1 5 1 0 Rec 1 7 1 8 1 0 1 2 2 0 3 2 2 9 2 0 1 0 1 2 2 5 3 6 3 4 1 9 5 9 ADVANCE研究 MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件 心血管死亡显著相关 10 Hypertension2005 45 198 202 一级复合终点比率 降低MAU可显著降低心血管事件风险 LIFE研究结果显示 ARB治疗降低高血压患者MAU 可显著降低心血管患病率和死亡率复合终点 即心血管死亡 心梗和脑卒中 11 MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识 MAU不仅仅是肾脏受损的标志MAU 全身血管内皮细胞受损的标志筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变筛查MAU 诊断全身血管病变MAU是标志 血管内皮功能障碍是核心降低MAU的同时应关注改善内皮功能降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用 8 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 MAU检测常用两种方法 1 采集任意时刻尿样 清晨首次尿最佳 检测UACR 若UACR为30mg g 300mg g即可诊断为MAU 此方法较为简便 因此推荐作为首选方法 2 留取24h尿样检测MAU 若尿白蛋白排泄量为30mg 300mg 24h则可诊为MAUMAU的诊断通常以3个月内2 3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 共识 目录 引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗5 1治疗原则5 2MAU的非药物治疗5 3MAU的药物治疗5 3 1控制MAU5 3 2降压治疗5 3 3降糖治疗5 3 4调脂治疗6 临床建议 MAU的治疗原则 多因素综合防治 14 TuSTetal ArchInternMed 2010 170 2 155 161 中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压 血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险 HbA1c 7 SBP 130mmHg HDL C 50mg dL F HDL C 40mg dL M 27 35 28 MAU发生风险降低 最重要 积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU 改善患者心血管预后的根本保障 对于伴MAU的高血压和 或 糖尿病患者 既要强调血压和 或 血糖达标 也要强调尿蛋白排泄量的达标 血压 血糖 MAU均达标 7 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 1 尿蛋白排泄量减少至正常水平 UACR 30mg g或24小时尿蛋白定量 30mg 2 在患者耐受的情况下 努力使MAU降低至可能达到的最低水平 经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显 心血管事件减少也越明显 即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围 使其进一步降低可使患者更多获益 因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高 在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 IRMA 2研究 强化MAU达标 UAER改善越明显 肾病发生的危险越低 15 DiabetesCare34 2078 2083 2011 MAU强化达标 TheLowerTheBetter Response media 11mmHg Response media 11mmHg eGFRdecline mL min yr Hazardratioforovertnephrophathy 16 Rachmani DiabRes 2000 49 187 蛋白尿 mg 24h 相关风险 MAU强化达标 TheLowerTheBetter 2型糖尿病患者 即使在正常MAU范围内 尿蛋白越高 心血管风险越高 0 101110 202 341 920 3012 49 8 进展为大量蛋白尿 心血管终点 荟萃分析结果显示 普通人群中 ACR 10mg g是全因死亡和心血管死亡的预测因子 17 Lancet2010 375 2073 81 MAU强化达标 TheLowerTheBetter 全因死亡 心血管死亡 HR 95 CI 1 2 4 8 0 5 HR 95 CI 1 2 4 8 0 5 正常蛋白尿 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 正常蛋白尿 大量蛋白尿 微量白蛋白尿 MAU达标最新建议 ACR 10mg g 13 LeveyAS etal AmJKidDis2009 54 205 NKFandFDAworkshop2009最新建议 共识 强调 在患者耐受的情况下 努力使MAU降低至可能达到的最低水平 共识 目录 引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗5 1治疗原则5 2MAU的非药物治疗5 3MAU的药物治疗5 3 1控制MAU5 3 2降压治疗5 3 3降糖治疗5 3 4调脂治疗6 临床建议 RAS在MAU与肾脏损害的发生发展中具有关键作用 故此类患者应优先选择ARB或ACEI类药物单药治疗血压不能达标时 可在此基础上加用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂 必要时还可继续加用其他药物 对伴MAU的高血压患者 如高于目标血压20 10mmHg或心血管高危患者 起始即可采用2种药物小剂量联合治疗 或用固定复方制剂 联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础 加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐 SBP高于目标血压 20mmHg的糖尿病患者首选ARB作为初始治疗 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 18 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 安博维起效迅速 第2周降低收缩压达13mmHg 20 黄洁等 ChineseCirculationJournal 2001 16 2 94 96 0 5 10 15 20 25 12 7 9 5 14 6 20 3 2周 8周 与基线相比血压下降值 mmHg 安博维 N 69 贝那普利 N 61 21 Kassler TaubK etal AmJHypertens 1998 11 4Pt1 445 45322 ManciaG etal BloodPressureMonitoring 2002 7 135 142 收缩压下降值 mmHg P 0 01 P 0 01 安博维vs氯沙坦 安博维降压疗效显著优于氯沙坦 缬沙坦 5mmHg 收缩压每降低2mmHg 心血管死亡危险降低10 安博维vs缬沙坦 6mmHg 安博维降压疗效与氨氯地平相当 23 NeutelJM et al JReninAngiotensinAldosteroneSyst 12005Sep 6 2 84 9 安博维 N 89 氨氯地平 N 92 收缩压 舒张压 与基线相比血压下降值 mmHg 12 2 12 P 0 806 9 4 9 6 P 0 806 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 18 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH推荐 SBP高于目标血压 20mmHg的糖尿病患者首选ARB 利尿剂作为初始治疗 2012年ADA指南推荐 RAS阻断剂 利尿剂是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案 BP 130 80mmHg BP 130 139 80 89mmHg BP 140 90mmHg 生活方式干预 3个月 BP 130 80mmHg 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂eGFR 30ml min 1 73m2时 加用噻嗪类利尿剂eGFR 30ml min 1 73m2时 加用袢利尿剂 C 为降压达标 常需要多个药物 2个 进行治疗 B 24 DiabetesCare 2012 35 S11 S63 安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达27mmHg INCLUSIVE研究 单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者 25 NeutelJMetal PostgradMed2011 123 4 126 34 INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高 26 SowersJR etalJofClinHyper2006 8 7 470 480 达标率 肥胖 糖尿病 安博诺对血钾的影响 0 1mEq L 27 KocharM etalAJH1999 12 8 797 805 28 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 62129 安博诺说明书 厄贝沙坦可抵消12 5mgHCTZ对血钾的影响 使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS系统 逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义 安博诺说明书提示 中国人群使用安博诺低血钾发生率小于0 4 28 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽 下肢水肿和面色潮红等不良反应报道 低血钾发生率 0 4 发生率 1 3 0 9 0 8 0 4 0 3 0 1 0 1 2 3 4 5 疲倦乏力 头痛 消化道反应 低血钾 血钾异常 皮疹 皮肤瘙痒 下肢水肿 对于伴MAU的高血压和 或 糖尿病患者 应首选ARB或ACEI治疗 以PRIME研究 包括IDNT和IRMA 2试验 为代表的多项随机化临床试验 均有力证实了ARB对于高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 控制MAU 首选ARB或ACEI 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 为最大程度的减少尿蛋白排泄 MAU患者常需较大剂量的ARB或ACEI治疗 我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高 用药过程中需予注意 与之相比 ARB类药物具有更佳的安全性与耐受性 参照多项临床研究方案 可以在3 4周内增加ARB用药剂量 以期获取最佳的治疗效果 控制MAU ARB足量是关键 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 治疗MAU的临床研究中使用的ARB剂量 第3 4周增加剂量 实现MAU早期达标 安博维治疗24周 基线 P 0 01vs基线 尿白蛋白排泄率 g min 29 宗文漪等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 1 55 58 安博维治疗12周 安博维治疗4周 PRIMEChina研究 安博维300mg治疗中国高血压伴糖尿病患者可有效降低UAER 30 ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 878 随访时间 月 尿蛋白排泌变化 安博维300mg降低UAE显著更强 P 0 001 0 3 6 12 18 24 50 40 30 10 10 20 0 20 IRMA 2研究 2 4周内 安博维加量至300mg降低MAU起效更快 降MAU效果更显著 安博维300mg 降低MAU起效更迅速 IRMA 2研究 2 4周内 安博维加量至300mg尿白蛋白恢复正常的患者比例显著提高 安博维300mg MAU达标患者比例更高 30 ParvingHH etal NEnglJMed 2001Sep20 345 12 870 8 30 ParvingHH etal NEnglJMed 2001Sep20 345 12 870 8 随访时间 月 糖尿病肾病发生率 P 0 001 70 安博维300mg 更显著降低糖尿病肾病风险 安慰剂 安博维150mg 安博维300mg IRMA 2研究结果显示 安博维治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者 可显著降低MAU 降低糖尿病肾病发生率达70 18 SteenAndersen etal DiabetesCare 2003 26 3296 3302 p 0 01vs安博维150mgp 0 05vs基线 47 安博维300mg 降低MAU效果更持久 IRMA 2后续研究24 1 安博维300mg治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者2年 停药1个月后 仍显著降低MAU达47 安博维300mg比CCB10mg更有效降低2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件 安博维vs氨氯地平 安博维vs氨氯地平 P 0 006 P 0 004 心肾终点事件降低比例 31 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 12 851 86032 TomasBerl etal AnnInternMed 2003 138 542 549 心衰风险 肾脏终点事件 共识 目录 引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗5 1治疗原则5 2MAU的非药物治疗5 3MAU的药物治疗5 3 1控制MAU5 3 2降压治疗5 3 3降糖治疗5 3 4调脂治疗6 临床建议 严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展 中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为 空腹血糖 7mmol L 非空腹血糖 10mmol L 糖化血红蛋白 7 0 降糖治疗中应体现个体化原则 避免发生低血糖 具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南 降糖治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 为主要治疗目标 以矫治不良生活方式为基础 以他汀类药物为首选调脂药物 无并发症的高血压患者 建议将LDL C降至3 37mmol L 130mg dl 以下 若高血压合并糖尿病或冠心病 应将LDL C降至2 6mmol L 100mg dl 以下 对于无合并症的糖尿病患者 其LDL C目标值为 2 6mmol L 100mg dl 若糖尿病合并冠心病 可考虑将LDL C降低至2 07mmol L 80mg dl 以下 调脂治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 MAU阴性 高血压和 或 糖尿病患者MAU筛查与治疗流程图 高血压和 或 糖尿病患者 检验尿微量白蛋白及尿常规 MAU阳性 6 12个月复查 高于目标血压 20 10mmHg起始应用ARB或ACEI3 4周加至足量 高于目标血压 20 10mmHg起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB或3 4周增加ARB或ACEI剂量 高血压伴糖尿病患者伴MAU 血糖正常的高血压患者伴MAU 血压正常的糖尿病患者伴MAU 使用ARB或ACEI MAU达标 UACR 30mg g 血压达标 130 80mmHg MAU达标 UACR 30mg g 对于伴MAU的高血压和 或 糖尿病患者 既要强调血压和 或 血糖达标 也要强调尿蛋白排泄量的达标 MAU达标 将尿白蛋白排泄量控制到正常水平 应首选ARB或ACEI治疗 可以在3 4周内增加ARB用药剂量 以期获取最佳的治疗效果 降压达标 在患者能够耐受情况下 可血压降至 130 80mmHgARB或ACEI类药物是基础降压药物安博维更强阻断更强降压 显著降低微量白蛋白尿 全面降低心肾终点事件 是SBP高于目标血压 20mmHg的高血压伴糖尿病患者降压治疗核心用药 安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 配伍优良协同增效更强降压 糖尿病患者降压达标率高 安全耐受性价比高 是SBP高于目标血压 20mmHg的糖尿病患者起始和维持治疗的首选 总结 Backup 共识 目录 引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗5 1治疗原则5 2MAU的非药物治疗5 3MAU的药物治疗5 3 1控制MAU5 3 2降压治疗5 3 3降糖治疗5 3 4调脂治疗6 临床建议 1 MAU常规检测 一旦确诊高血压或糖尿病 需常规检测MAU 并检验尿常规 以排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量异常 2 MAU阴性患者 常规筛查下若MAU阴性 根据现行指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗方案 使血压与血糖达标 并于6个月后复查MAU 若仍阴性 此后可每年复查1次 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 MAU阳性患者 常规筛查下若MAU阳性 则在3月内重复检测 若仍阳性且血肌酐 265mmol L 3 0mg dl 需启动ARB或ACEI治疗 MAU的治疗目标是 尿白蛋白排泄量控制到正常水平 UACR 30mg g 或24小时尿蛋白定排泄量 30mg 并在患者耐受的情况下 努力使MAU降低至可能达到的最低水平 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议 11 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 3 1高血压伴糖尿病患者伴MAU 首选ARB或ACEI治疗 其降压治疗目标值为 130 80mmHg 当收缩压高于目标血压20mmHg时应起始采用联合治疗 联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础 加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂 单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性 可首先考虑选用 在确保血压和血糖达标的同时 需强调MAU达标 为最大程度降低MAU 患者需使用较大剂量的ARB或ACEI 参照多项临床研究方案 若患者能够耐受 可在3 4周内增加ARB或ACEI的剂量 并定期随访血钾和肾功能 MAU消失或减轻后 可继续原治疗方案 并于6个月后复查MAU 高血压与糖