结核病-2.ppt

桂林医学院病理学教研室讲授人乐承艺 第十五章 结核病tuberculosis 19963 24 目标 05年90 200万 010年95 400万 结核菌感染严重 1 3人口已感染TB 病人不断增加 2000万 9000万 10年 死亡达历史最高水平 8000人 天 中国病人数位居世界第2位 结核病 肺结核病 肺外器官结结核 结核病tuberculosis TB 病因和发病机制 结核病的基本病理变化 结核病基本病理变化的转化规律 结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿病 全身发生 以肺结核最常见 典型病变为结核结节形成伴不同程度的干酪样坏死 病因和发病机制 结核病病原菌是结核杆菌 主要有人型 90 和牛型 10 主要经呼吸道传染 也可经消化道感染 少数经皮肤伤口感染 结核杆菌随微粒 5 m 肺泡被巨噬细胞 全身血源性播散 肺外器官结核发生的根源 机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫需要30 50天 在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性 其具体过程见教科书325页图15 1 变态反应 人体再次接触结核菌或代谢产物所产生变态反应示获得免疫力 同时伴干酪样坏死发生 结核病的发生 发展与机体对结核杆菌的免疫反应和变态反应有关 结核病的免疫反应和变态反应 IV型 常同时发生和相伴出现 IV超敏反应又称细胞介导的超敏反应 即由致敏的T淋巴细胞发挥介导作用 免疫反应 以细胞免疫为主 结核结节是其具体形态表现 结核菌素试验 Kochphenomenon 10 14天后 死亡 TB全身播散 第一次注射 第二次注射 8 12周 2 3天后 RobertKoch1882 03 24 世界防治结核病日 结核病的基本病理变化 一 渗出为主的病变 机体免疫力低下 细菌数量多毒力强 或者变态反应较强时 1 出现时机 结核性炎症的早期 2 形态特点 好发于肺 浆膜 滑膜和脑膜等处 表现为浆液性炎 2 形态特点 表现为浆液性炎或浆液纤维素性炎 早期有中性白细胞浸润 渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌 2 形态特点 3 发展和结局 渗出性病变 痊愈 增生为主的病变 坏死为主的病变 二 增生为主的病变 当细菌数量少 毒力低 机体对结核杆菌有免疫力时 结核病的基本病理变化 1 出现时机 粟粒大小 界清 灰白色半透明 有干酪样坏死时为黄色 常为3 4个结核结节构成 2 病变特点 形成具有诊断价值的结核结节 tubercle 2 病变特点 2 病变特点 朗罕氏多核巨细胞 淋巴细胞 干酪样坏死 类上皮样细胞 纤维母细胞 上皮样细胞 朗罕氏巨细胞 2 病变特点 结核结节 tubercle 典型的结核结节 中间常见干酪样坏死 周围绕以上皮样细胞和郎罕氏巨细胞 外围数量不等淋巴细胞和纤维母细胞 结核结节 干酪样坏死 3 结核结节形成的意义 增生为主的病变较稳定 临床常呈慢性经过 三 坏死为主的病变 结核杆菌数量多 毒力强 机体抵抗力低或变态反应强 结核病的基本病理变化 1 出现时机 干酪样坏死Caseousnecrosis 2 形态特点 干酪样坏死Caseousnecrosis属于凝固性坏死的一种特殊类型 坏死彻底 含脂质较多 眼观 灰黄色 均匀细腻 坚实状如奶酪故名干酪样坏死 2 病变特点 干酪样坏死 镜下 呈无结构颗粒状 3 干酪样坏死形成的意义 结核病的基本病理变化 结核病基本病变与机体的免疫状态 病变 机体状态 免疫力变态反应 结核杆菌 菌量毒力 病理特征 渗出为主 增生为主 坏死为主 低 低 较强 较强 较弱 强 多 多 多 强 强 较低 浆液 浆液纤维素炎 结核结节 干酪样坏死 结核病基本病变的转化 主要取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系 结核病基本病变的转化规律 愈合 恶化 吸收消散 纤维化 钙化 浸润进展 溶解 播散 一 转向愈合 1 吸收 消散 吸收好转期 结核病基本病变的转化规律 2 纤维化 纤维包裹钙化 硬结钙化期 二 转向恶化 病灶向外连续性推进扩大 结核病基本病变的转化规律 1 浸润进展 浸润进展期 二 转向恶化 干酪样坏死物溶解液化形成空洞 细菌沿自然管道播散到其他部位形成新的病灶 结核病基本病变的转化规律 2 溶解播散 溶解播散期 结核病tuberculosis TB 病因和发病机制 结核病的基本病理变化 结核病基本病理变化的转化规律 结核病的基本病理变化 渗出 变质 增生 渗出 坏死和增生三种变化往往同时存在而以某一种改变为主主 而且可以互相转化 肺结核病 pulmonarytuberculosis 因结核杆菌主要通过呼吸道感染 故肺结核病最常见 由于初次感染和再次感染的病变不同 可分为原发性和继发性肺结核病两大类 临床上有咳嗽 咳痰 咯血 低烧 盗汗 乏力 食欲不振等表现 原发性肺结核病 primarypulmonarytuberculosis 机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病 因大多数发生于儿童 故又称儿童型肺结核病 1 病变特点 形成肺原发综合征 primarycomplex 为其特征 肺原发综合征primarycomplex 肺原发病灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核 多位于右肺中部 靠近肺膜处 多为单个直径约1cm 结核杆菌沿淋巴管播散 表现为淋巴结肿大 干酪样坏死 肺原发综合征 X线检查 哑铃状阴影 2 发展和结局 营养不良或其他传染病 原发综合征形成 细胞免疫的建立 纤维化 钙化 95 恶化进展 淋巴道扩散 血道播散 支气管播散 淋巴结结核 全身粟粒性TB 肺内粟粒性TB 肺外器官TB 较少见 机体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病 多见于成人 又称成人型肺结核病 病变多从肺尖开始 称再感染灶 继发性肺结核病 secondarypulmonarytuberculosis 1 病变特点 病变部位 多从肺尖开始 右肺多见病变性质 常为增生为主的病变 变态反应较强病例常发生干酪样坏死而形成空洞 扩散途径 主要沿支气管扩散 故病变主要局限于肺 肺门淋巴结一般不受侵犯 病程经过 病程较长 病变复杂 病变轻重 新旧不一多为慢性经过 主要类型 局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎结核球 又称结核瘤 结核性胸膜炎 2 主要类型 1 局灶型肺结核一般无症状 常在体检时发现 属非活动性肺结核 当病人抵抗力低下时 可发展为浸润型肺结核 起始病变 多见于右肺尖下2 4cm处 形成一个或多个小病灶 0 5 1cm 境界清楚 常发生纤维包裹 钙化痊愈 多为增生病变 也可为渗出性病变 中央为干酪样坏死 2 浸润型肺结核 最常见 约占80 属活动性肺结核 有中毒症状 多由局灶型肺结核发展而来 病变以渗出为主 中央有干酪样坏死 常见于肺上部 尤其是锁骨下区 本例可形成急性空洞形成 部位 病变 干酪样坏死伴广泛病灶周围炎 炎性渗出物为浆液 单核细胞 淋巴细胞 病灶数目多为一个 直径约2 3cm X线 界限不清的云雾状阴影 结局 恶化进展病灶扩大 干酪样坏死液化 形成急性空洞 吸收 纤维化 钙化 痊愈 急性空洞 沿支气管播散 干酪样肺炎 空洞扩大 自发性气胸 结核性脓胸 经治疗 疤痕痊愈 经久不愈 慢性纤维空洞型肺结核 3 慢性纤维空洞型肺结核 成人肺结核的常见类型 多由浸润型肺结核恶化进展形成急性空洞 经久不愈发展来 空洞多位于肺上叶 一个到数个厚壁空洞形成 壁厚可达1cm 病变特征 病变特征 空洞下部 有新老 大小不一的结核病灶 一般愈往下愈新鲜 厚壁空洞的结构由内到外可分三层 内层 干酪样坏死物质 内含结核杆菌 中层 结核性肉芽组织外层 纤维结缔组织 X线 见空洞及液平面 发展及结局 空洞与支气管沟通 支气管播散 干酪样肺炎 细菌随痰排出 传染他人 典型开放性肺结核 喉结核 肠结核 大咯血 因吸入至窒息死亡 自发性气胸 结核性脓气胸 空洞扩大穿破胸膜 空洞经久不愈广泛纤维化 胸廓塌陷纵隔向患侧移位肺源性心脏病 肺硬化 经治疗 开放性愈合 疤痕愈合 4 干酪样肺炎 多发生于机体抵抗力极差 对结核杆菌敏感过高的人 由浸润型肺结核恶化进展而来 或急 慢性空洞内的细菌沿支气管播散引起 病变范围可为小叶 段 大叶 为渗出 坏死性改变 病变范围大者 患者中毒症状重 如不及时治疗 可迅速死亡 故有 奔马痨 之称 本型结核目前已很少见 眼观 肺叶肿大 实变呈灰黄色 肺泡腔内有大量的渗出 浆液 纤维素 巨噬细胞 广泛的干酪样坏死 大量的结核杆菌 抗酸染色可见 X线 大片不均匀致密阴影 5 结核球tuberculoma 是一种孤立的 纤维包裹 境界清楚的干酪样坏死病灶 直径2 5厘米 相对静止的病变 手术切除效果最好 但可液化 破溃形成空洞 结核球 6 结核性胸膜炎 较多见 多见于较大儿童和青年 病变为浆液 纤维素性炎 胸腔积液 并可呈血性胸水纤维素多时可机化 粘连 渗出性结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 增生性结核性胸膜炎 多位于肺尖 局限 以增生改变为主 很少有胸腔积液 胸膜增厚 粘连 玻璃样变 各型肺结核的关系 外源或内源性感染 浸润型 急性空洞 干酪性肺炎 局灶型 原发性肺结核和继发性肺结核比较 原发性肺结核病继发性肺结核病 结核菌感染初次再次 发病人群儿童成人 对TB菌免疫先天或无有力或过敏性 病理特征原发综合征病变多样 新旧病存较局限 起始病灶上下或下上肺叶近胸膜处肺尖部 主要播散途径多为淋巴道或血道多为支气管 病程短 大多自愈长 波动性 需治疗 肺结核病播散所致病变 原发性和继发性肺结核除通过上述淋巴道和支气管播散外 也可通过血道播散引起粟粒性结核病和肺外结核病除肺结核病外 肺外结核病也可引起全身血源播散性结核病 1 急性全身粟粒性结核病 2 慢性全身粟粒性结核病 3 急性肺粟粒性结核病 4 慢性肺粟粒性结核病 主要类型 5 肺外结核病 全身粟粒性结核病 结核杆菌短期大量进入肺静脉分支 经左心到大循环 可引起急性全身粟粒性结核病 肝 肺 脾等 形成大小一致 分布均匀 灰白 黄 圆形的粟粒大小的结核病灶 增生性病变或渗出 坏死性病变 临床病情危重 少数病例可因结核性脑膜炎死亡 病程3周以上或结核菌在长时间内以少量反复多次进入血液 则形成慢性全身性粟粒性结核病 肺粟粒性结核病 结核杆菌短期大量进入体静脉 如无名静脉 颈内静脉和上腔静脉等 或由静脉角进入血流可引起急性肺粟粒性结核病 也可是全身粟粒性结核的一部分 粟粒性肺结核病 双肺充血 重量增加 切面暗红 密布灰白或灰黄色粟粒打小的结节 微隆起于切面 肺外器官结核病 少量细菌经结核病灶内的毛细血管进入血流 在肺外器官形成个别病灶 潜伏下来 当机体抵抗力下降时可恶化进展为肺外器官结核病 发生在肺外其他器官的结核病 均称为肺外器官结核病 大多由原发性肺结核病通过血液播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果 肺内结核病灶可能早已痊愈 其仍在活动 肺外结核病 主要类型 1 肠结核2 结核性腹膜炎3 结核性脑膜炎4 泌尿生殖系统结核病5 骨与关节结核病6 淋巴结结核病 一 肠结核 好发于回盲部 分原发性肠结核继发性肠结核两种类型 原发性肠结核 少见 一般因饮用带有结核杆菌的牛奶而感染 形成肠原发综合征 肠原发病灶 溃疡 局部引流淋巴管炎肠系膜淋巴结结核 绝大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核 因反复下咽含结核杆菌的痰业液所致 因病变特点不同可分为两型 1 溃疡型肠结核 多见 病变特点 回肠粘膜面可见环行的腰带状环绕肠壁 周边不整 和肠管长轴垂直 溃疡灶相应的浆膜面 可有多数灰白色粟粒大小的结核结节 腰带状溃疡 结局 因肠结核为慢性经过 纤维化较明显 故可致肠狭窄 而穿孔 出血者少 2 增生型肠结核 少见 病变特点 肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生 肠壁高度肥厚变硬 肠腔狭窄有息肉形成 可致肠梗阻或被误诊为结肠癌 二 结核性腹膜炎 大多继发于肠结核 肠系膜淋巴结结核和输卵管结核 血道播散者少见 可分干 湿两型 以混合型多见 1 湿性型 特点 以浆液渗出为主 大量腹水 腹膜面大量粟粒大小的结核结节 大量纤维素 2 干性型 特点 腹膜面大量粟粒大小的结核结节 大量纤维素 肠粘连广泛 严重 三 结核性脑膜炎 多见于儿童 感染途径主要有二 A 血源播散 以儿童多见 常为全身粟粒性结核病的一部分 儿童往往是原发综合征血行播散的结果 B 脑结核瘤破裂 细菌进入蛛网膜下腔致病 病变特点 眼观 脑膜充血 水肿蛛网膜下腔内多量淡灰黄色胶冻样渗出物病变以脑底部最明显 偶见灰白色细小的结核结节 后遗症 脑积水 镜下 蛛网膜下腔内有浆液 纤维素 单核细胞 淋巴细胞等炎性渗出物 常有干酪样坏死 偶见结核结节 严重者可侵犯脑实质 因闭塞性血管内膜炎引起多发性脑软化 因四脑室正中孔和外侧孔堵塞 四 泌尿生殖系统结核病 1 肾结核病 主要由血源性感染发病 常见于20 40岁男性多侵犯单侧肾脏 双侧仅见10 部位 开始在肾皮 髓质交界处肾乳头内 一个或数个局灶性病灶 干酪样坏死 病灶扩大 破坏肾乳头 穿破入肾盂 多个空洞 肾脏组织剩一个空壳 病变直接蔓延 输尿管结核 膀胱结核 对侧肾结核 输尿管阻塞 肾盂积水或积脓临床 病人可有血尿 可查到结核杆菌 及膀胱刺激症状 尿频 尿急和尿痛 2 生殖系统结核病 男性生殖系统结核病 常可波及前列腺和精囊以后蔓延到输精管 附睾 睾丸偶然也可受累 其中以附睾结核