建设工程安全监督申报表(1).doc

建设工程安全监督申报表申报单位： 申报日期： 接受申报时间：工程概况工程名称 年产5万吨PE排水管项目2号、3号车间工程地点宜昌市猇亭区亚元路6号安全文明施工创建目标合格合同开工日期2018年6月5日合同竣工日期2020年6月4日工程类型结构/层次建筑面积() 工程造价(万元) 建设单位单位名称中基天谷（宜昌）复合材料有限公司 （公章）地 址宜昌开发区猇亭园区亚元路6号法定代表人王金林组织机构 代码证914205007606824706项目负责人 涂英俊联系电理单位单位名称杭州市城市建设监理有限公司（公章）地 址杭州市江干区艮山支三路5号4幢4楼403室资质等级房屋建筑工程监理甲级市政公用工程监理甲级资质证书号E133003619法定代表人郑林根组织机构 代码证91330104253924869R项目总监姓 名黄连仲联系电业资格证书号42002521总监代表姓 名联系电话执业资格证书号安全监理工程师姓 名郝成伟执业资格证书号S170893姓 名执业资格证书号专业监理工程师或监理员姓 名郝成伟执业资格证书号S170893姓 名李俊鹏执业资格证书号浙建监2015010134姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号施工总承包单位单位名称 （公章）地 址组织机构代码证安全生产许可证书编号资质证书编号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号企业技术负责人专业技术职称从事施工技术管理工作累计时间（年）安全生产考核证书编号企业分管安全负责人安全生产考核证书编号项目负责人姓 名联系电话资格等级证书号安全生产考核证书编号项目技术负责人安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号劳务分包单位单位名称 （公章）地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号劳务项目经理姓 名联系电话资格等级证书号安全考核证号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号主要专 业 承 包单位单位名称 （公章）地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号单位技术负责人安全生产考核证书编号单位分管安全负责人安全生产考核证书编号项目负责人姓 名联系电话安全考核证号资格等级证书号项目技术负责人安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号其 他 相 关 单 位1单位名称 （公章）地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号2单位名称 （公章） 地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号3单位名称 （公章） 地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号4单位名称 （公章）地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号5单位名称 （公章）地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号6单位名称 （公章）地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核