儿童急性有机磷中毒6例误诊分析#.doc

儿童急性有机磷中毒误诊分析6例有机磷农药应用比较广泛，中毒病例常见，儿童由于呼吸、消化解剖生理特点，皮肤粘膜屏障作用未完善，机体代谢旺盛，对有机磷的毒性较成人敏感，即使接触少量有机磷也会出现严重而复杂的临床表现，加之小儿常无叙述能力，因此儿童病例易误诊。我院1977年1月2008年3月共收治小儿急性有机磷农药中毒48例，其中6例因监护人未能提供农药接触病史而致误诊，现总结分析如下。1临床资料1.1 一般资料 本组男4例，女2例。年龄最小28岁。均为农村儿童，生活性中毒，其中农药保管不当误服2例，误用农药污染的玩具或农药容器3例，有机磷农药涂抹衣物灭虱皮肤吸收中毒1例。毒物种类: 敌敌畏3例、敌百虫1例 、乐果2例。恶心呕吐4例，腹痛3例，腹泻3例；头痛、头晕2例，嗜睡2例；咳嗽、咳痰3例，呼吸困难2例；中度发热3例。6例均做了血胆碱酯酶活力（CHE）测定,CHE 50%70% 2例，30%49% 3例，29% 1例。1.2误诊情况：急性胃肠炎3例；支气管肺炎2例，其中1例合并心衰；上呼吸道感染1例。误诊时间4小时12天。1.3方法 本组6例患者经对症治疗无效，后详细追问病史、查体及结合CHE降低，确诊有机磷农药中毒。明确诊断后，立即彻底清除毒物、常规给阿托品、氯磷定等治疗。同时吸氧、保持呼吸道通畅、维持水电酸碱平衡等对症治疗。2结果 6例误诊患者住院510天均治愈出院，未发生反跳。3 讨论3.1 误诊原因分析：有机磷农药已广泛应用，由于使用和保管不当及患儿年幼无知、好奇心强，对自己的行为缺乏约束，无防范毒物的能力，加之家属常否认中毒史，因此多数就诊时病史不明确。杜正文报导有机磷中毒儿童组误诊率为8.1%【1】。本组年龄在28岁之间，就诊时家属均否认中毒史，误诊率12.5。有机磷中毒特点为发病急，进展快，而小儿由于呼吸、消化系统解剖生理特点,年龄越小起病越隐匿、临床表现越不典型【2】，尤其经皮肤吸收的有机磷农药所致的中毒，多呈亚急性发病，皮肤粘膜屏蔽作用弱,机体代谢旺盛,即使接触少量也会出现严重而复杂的临床表现【3，4】，而医生缺乏对儿童有机磷农药中毒的特殊性，临床表现的多样性认识不足及临床经验不足，缺乏全面分析，孤立地分析就诊时突出的临床表现，考虑常见病而误诊。本组以呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽，呼吸困难等非特异性表现为首发症就诊，其中3例误诊为急性胃肠炎，2例为支气管肺炎，1例为上呼吸道感染。体检时小儿多不配合，甚至哭闹不止，临床医师询问病史不细致，体格检查不全面，疏忽瞳孔缩小、多汗、 肌纤维颤动等特有体征而误诊。本文1例2岁患儿，因发热、咳嗽半天，血白细胞及胸片正常，因未详细查体诊断上呼吸道感染，经补液、抗病毒治疗6小时后出现嗜睡转入我院，根据瞳孔小、多汗疑有机磷农药中毒，急查CHE 50%。3.2 护理体会 小儿有机磷农药中毒由于其特殊生理特点及生活环境，很容易误诊。护士工作中接触患儿的时间最多，也容易和家属沟通，从而能发现和提供一些有价值的病史。本文6例误诊患儿均非有机磷农药典型表现就诊，其中1例3岁男患儿，入院前1天无诱因恶心呕吐、腹痛、水样便7次，无发热、肉眼脓血便及里急后重，当地卫生院诊断急性胃肠炎，经补液、消炎及对症治疗无效转我院。护士分诊时发现患儿皮肤多汗，神清，瞳孔1.4mm，面部有肌束震颤，及时报告医师。反复追问病史，患儿发病前一天曾用过装敌百虫瓶饮水，急查CHE40%，经用解毒剂等治疗痊愈出院。1例因咳嗽、咳白痰伴气短2天，体温38.5，P 142次/min,R 43次/min，神清，口唇青紫，三凹征（+），双肺小水泡音，肝右肋下2cm，质软，WBC 20109/L，N 0.93， X线胸片：左下肺可见片状不规则模糊影，心影左侧似有扩大，心电图：窦性心律，普遍导联ST段下移，诊断支气管肺炎合并心衰入院。经吸氧、利尿、强心、抗感染治疗病情稍好转，3小时后护士在巡视病房时发现患儿嗜睡，多汗，瞳孔1.5MM，经反复询问病史，母亲回忆二天前曾用敌敌畏涂抹衣物杀虱。因此护理人员切不可忽视自己存在的价值，凡遇起病急，经治疗无效患儿，应详细采集病史，并将有机磷农药中毒列入鉴别诊断范围。熟知有机磷中毒的特殊体征，经问诊未得到有机磷农药中毒的线索，在体检时则要排除小儿哭闹的影响，全面系统查体， 密切观察患儿瞳孔大小、意识，有无出汗、流涎、口腔呼出气及呕吐物中有无明显的大蒜臭味。只要发现有机磷农药中毒的微细线索，及时报告医师，检测血胆碱酯酶活力，可显著减少小儿有机磷农药中毒的误诊，否则将失掉有价值的诊断线索。【参考文献】1 杜正文,刘凡.接触有机磷农药中毒16例临床误诊分析J.华北煤炭医学院学报, 2006(2): 195-196. 2 陈卓.小儿有机磷农药中毒29例误诊分析J.中国实用乡村医生杂志，2006,13(7