儿童缺钙的表现和处理(儿保科).doc

儿童缺钙的表现和处理(儿保科)营养性维生素D缺乏性佝偻病1. 病因2. 临床表现3. 实验室检查4. 治疗5. 随访6. 预后维生素D缺乏性佝偻病是小儿体内维生素D不足引起钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。其主要特征为正在生长的长骨干骺端或骨组织矿化不全，或骨质软化症，多见于2岁以内婴幼儿。一、病因1. 日照不足： 婴幼儿缺乏户外运动；大城市高大建筑阻挡了日光照射；大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线，均使内源性维生素D生成不足。冬季日照时间短，紫外线较弱，故本病冬春季节多见；我国北方冬季较长，佝偻病患病率明显高于南方。2. 维生素D摄入不足：婴幼儿饮食中维生素D含量甚少，不能满足需要，如人乳中虽然钙磷比例适宜（2：1）利于钙的吸收，但每升人乳中含维生素D1ug(1ug=40IU)，且受母亲饮食中维生素D含量的影响；牛乳中钙磷含量虽高但比例不适宜，不利于钙的吸收；谷类、蔬菜和水果中维生素D含量几乎微乎其微，且不易吸收；肉或鱼中维生素D含量也甚少。3. 生长过速 ：早产或双胎多胎儿体内贮存的维生素D不足，且出生后生长速度较足月儿快，易发生本病。4. 疾病因素：肝胆、胃肠道慢性疾病，如婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、慢性腹泻等均影响维生素D和钙磷的吸收、利用；严重肝肾疾病亦可导致维生素D羟化障碍，生成量不足而引起佝偻病。5 药物影响：长期服用苯妥英钠、苯巴比妥等抗惊厥药物，可激活肝细胞微粒体氧化酶系统的活性，加速维生素D和25-(OH)D3分解成无活性的代谢产物；糖皮质激素能拮抗维生素D对钙的转运而导致佝偻病。二、 临床表现本病最常见于3月-2岁婴幼儿，主要表现为生长最快部位的骨骼改变、肌肉松弛及神经兴奋性改变。重症佝偻病常伴有消化、心肺功能障碍，并影响动作和智能发育及免疫功能。佝偻病在临床上分期如下:1.初期 多见于6个月内，尤其3个月以内小婴儿。主要表现为神经兴奋性增高，如激惹、烦躁、睡眠不安、夜间擦枕出现啼哭，出汗多且与室温无关，尤其是头部，汗液刺激头皮而摇头擦枕出现枕秃。此期可持续数周或数月，若未经适当治疗，可发展为激期。2. 激期 除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。（1） 骨骼改变 因小儿身体各部骨骼的生长速度随年龄不同而异，故不同年龄有不同骨骼表现。 1）头部：乒乓头：主要见于6个月以内婴儿；方颅：多见于8-9个月以上的婴儿；前囟闭合延迟：严重者可迟至2-3岁，头围也较正常增大。乳牙萌出延迟：可迟至10个月甚至1岁多方出牙，3岁才出齐，有时出牙顺序颠倒，或牙釉质发育差，易患龋齿，甚至可影响到恒牙钙化。2）胸部：改变多见于1岁左右婴儿。肋骨串珠; 鸡胸及漏斗胸；肋膈沟。3）四肢：佝偻病手、足镯：多见于6个月以上患儿；下肢畸形：见于能站立或学走步前后及会走后的小儿，由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿双下肢因负重可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成“O”形腿或“X”形腿。4）脊柱：患儿在会坐和站立后，因韧带松弛可致脊柱后凸畸形，严重者可伴有骨盆畸形，造成生长迟缓，女孩成年后怀孕可致难产。（2）肌肉改变：由于低血磷所致肌肉中糖代谢障碍，引起全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低，坐、立、行等运动功能发育落后，腹肌张力低下、腹部膨隆如蛙腹。（3）其他：免疫力低下，易合并感染及贫血。3. 恢复期 患儿经足量维生素D治疗后临床症状和体征逐渐减轻、消失。4. 后遗症期 临床症状消失，少数重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上儿童。四、实验室检查 1 血清生化：测查血清25-(OH)D3（正常10-50ng/ml）、1,25-(OH)2D3（正常0.03-0.06ng/ml）、血钙（正常2.2-2.7mmol/l）、血磷（正常1.3-1.9mmol/l）以及碱性磷酸酶（AKP）（正常儿童200IU/dl）。前二者在本病活动早期已明显降低，所以更为敏感可靠，其中血清25-(OH)D3的测查我院检验科已开展，当8ng/ml可诊断本病，是可靠的诊断指标。初期血钙浓度正常或稍低，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高；激期生化检测除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著；恢复期血清钙、磷浓度数天内恢复正常，碱性磷酸酶约需1-2个月降至正常水平。2 骨X线检查：常规摄片部位为手腕。初期骨骼改变不明显，骨骼X线可正常。激期骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽（2mm），骨质疏松，骨皮质变薄。骨骼X线影像在治疗2-3周后有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增宽，骨质密度逐渐恢复正常。3 骨密度检测：正常值为-1+1。由于本检测需要儿童配合保持手臂静止不动，故我院同位素室通常只对2岁以上儿童进行检测。四、诊断 根据维生素D摄入不足或日光照射史，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化及骨骼X线检查可作出诊断。五、治疗 目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。1.维生素D制剂 （1）口服法：维生素D每日2000-4000IU，视临床和X线骨片改善情况于2-4周后改为维生素D预防量，即每日400IU。需大量长期服用维生素D制剂时，不宜用鱼肝油，以防维生素A中毒。（2）突击疗法：重症佝偻病或无法口服者，可一次肌肉注射维生素D330万IU，1-3个月后口服预防量。2.钙剂 维生素D治疗期间应适当补充钙剂。3.骨骼畸形矫治 胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动。下肢畸形可作肌肉按摩（O形腿按摩外侧肌，X形腿按摩内侧肌），增加肌张力，以纠正畸形。严重骨骼畸形可考虑外科手术矫治。六、随访 治疗2-4周后应复查疗效，如临床表现、血生化指标和骨骼X线改变无恢复征象，应与其他疾病所致的佝偻病鉴别。七、预防1. 孕妇应多做户外运动，保证充足的日光照射，并可适当补充维生素D制剂，防止胎儿宫内维生素D储存不足。2. 处于生长发育高峰的婴儿