张淼诉新华人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷案.doc

张淼诉新华人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷案北京市丰台区人民法院民事判决书 (2010)丰民初字第12492号原告张淼。委托代理人张承贤。委托代理人杨柳。被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司。负责人提建设，总经理。委托代理人朱柳曦。委托代理人李扬。原告张淼与被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称新华北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2010年5月14日立案受理后，依法由审判员张英婷适用简易程序，于2010年7月8日公开开庭进行了审理。原告张淼的委托代理人张承贤、杨柳，被告新华北京分公司委托代理人朱柳曦、李扬到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。原告张淼诉称：2001年10月，原告之母杨柳在被告处投保两份健乐增额终身重大疾病保险（分红型），保险单号为：BJ040127011001964、BJ040127011002051，每份保单基本保额为50 000元，生效日期分别为2001年10月25日和2001年10月31日。根据保险条款规定，被保险人因意外伤害或者于合同生效一年后因疾病导致身故或者全残，保险人应当按照有效保险金额给付身故或者全残保险金。保险合同生效后，杨柳一直为原告按时缴纳保险费3900元/年。2010年初，原告双目完全失明，构成保险合同约定的身体全残。2010年3月29日，原告之父张承贤代原告向被告提交索赔申请并提交全部申请材料，原告认为被告应当按照有效保险金额108 853元赔偿原告。2010年4月27日，被告只支付35 100元，严重影响了原告的合法权益。故诉至法院，要求判令被告给付保险金73 753元、司法鉴定费500元并承担本案诉讼费用。被告新华北京分公司辩称，一、原告与被告之间的保险合同合法有效。二、原告投保时存在“故意不如实告知”的情形，原告未如实告知其投保前存在“先天性视网膜劈裂”并进行手术的事实，被告拒赔有理有据，原告主张没有事实及法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2001年10月24日，杨柳向新华北京分公司投保两份健乐增额终身重大疾病保险（分红型），被保险人张淼，身故受益人为法定继承，保险期间为20年，初始基本保额50 000元，暂收保险费1950元，在两份被保险人健康告知书第1项目前是否接受任何药物治疗或外科手术、第10项被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病：眼、耳、鼻、喉或者口腔之疾病、或鼻腔出血？以及第21项在过去五年内你是否曾患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗，杨柳均填写为“否”，在投保人声明处有杨柳签名，被保险人声明处有张淼签名。健乐增额终身重大疾病保险（分红型）条款第三条 保险责任 在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：一、；被保险人因意外伤害或者于合同生效（或复效）一年后因疾病导致身故或身体全残，本公司按有效保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。二、被保险人于合同生效（或复效）一年后初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按有效保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第八条 如实告知 订立本合同时，本公司须向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任并不退还保险费。第二十五条 释义 重大疾病或手术：指急性心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期），重要器官移植、四肢瘫痪、脑血管意外后遗症、脊髓疾病、严重烧伤、爆发性肝炎、冠状动脉绕道手术、主动脉手术。身体全残：本合同所述“身体全残”是指下列情形之一：（1）双目永久完全失明；（4）一目永久失明及一上肢腕关节以上缺失；（5）一目永久失明及一上肢腕关节以上缺失。两份保险合同分别于2001年10月25日、2001年10月31日生效。合同签订后，杨柳按时交纳了相应保险费。2002年10月31日，张淼因“自幼双眼视力不佳，左眼视力下降”入北京大学人民医院住院治疗，门诊诊断及出院诊断结果为“左眼并发白内障、视网膜劈裂”，其现病史记录为：患者因双眼先天性视网膜劈裂，于1993年12月28日因右眼玻切环扎冷冻术，1997年7月7日行右眼晶切，近9年来左眼底反复出血，近1年来左眼视力明显下降。2002年11月7日，张淼再次因“自幼双眼视力不佳，左眼视力下降”入北京大学人民医院住院治疗，现病史记录为：“左眼并发白内障、视网膜劈裂”，其现病史记录为：患者因双眼先天性视网膜劈裂，于1993年12月28日因右眼玻切环扎冷冻术，1997年7月7日行右眼晶切，近9年来左眼底反复出血，近1年来左眼视力明显下降。2004年至2005年，张淼多次因眼部问题住院治疗。2010年2月1日，张淼之父张承贤向北京华大方瑞司法物证鉴定中心缴纳鉴定费500元。2010年2月24日，张淼于北京同仁眼科中心、眼研所进行眼科检查，视觉电生理检查结果为：左眼视力无光，右眼视力无光。2010年3月29日，张淼之父张承贤以张淼双目完全失明、构成身体全残为由向新华北京分公司提出索赔申请，要求新华北京分公司赔偿张淼保险金108 853元。2010年4月14日，新华北京分公司向杨柳出具两份契约内容变更通知，核保后特别约定为：除外“身体全残”释义中（1）、（4）、（5）项保险责任。2010年4月26日，新华北京分公司向张淼发出拒赔通知， 决定不予给付保险金、解除保险合同退还保险费。2010年4月27日，新华北京分公司退还张淼保险费共计35 100元。另查，杨柳投保该两份健乐增额终身重大疾病保险（分红型）时的保险业务员系被保险人张淼之父张承贤。上述事实，有原告张淼提供的拒赔通知书、批单-合同处理批注、批单-理赔给付批注、存折、健乐增额终身重大疾病保险（分红型）条款、收据、红利通知书、赔款给付方式协议书、索赔文件签收清单（上门签收版）、北京同仁眼科中心，眼研所视觉电生理检查报告单，被告新华北京分公司提供的个人寿险投保书（分红型）、住院病历、契约内容变更通知书、健乐增额终身重大疾病保险（分红型）条款及双方当事人陈述在案佐证。本院认为：杨柳与新华北京分公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。各方当事人均应依照合同约定履行各自的义务。保险条款是保险合同的重要组成部分，对双方当事人均具有约束力。本案争议的焦点是杨柳是否违反如实告知义务，对此，本院认为，第一，根据北京大学人民医院住院病历的记载，被保险人张淼曾因双眼先天性视网膜劈裂，于1993年12月28日行右眼玻切环扎冷冻术，1997年7月7日行右眼晶切术，也就是说，张淼在投保前已经患有先天性视网膜劈裂等疾病并多次进行相应手术；第二，杨柳投保时，新华北京分公司已就张淼是否患有眼部疾病以及是否进行相应手术作出询问，杨柳、张淼均予以否认；第三，杨柳投保时，新华北京分公司的保险业务员为张淼之父张承贤，其理应知道张淼在投保前已经患有先天性视网膜劈裂等疾病并多次进行相应手术的事实。因此，杨柳在投保时明知张淼已经患有先天性视网膜劈裂等疾病并多次进行相应手术，但却故意不如实告知新华北京分公司，其行为违反了如实告知义务。根据健乐增额终身重大疾病保险（分红型）条款第八条的规定，新华北京分公司有权解除保险合同，且对于合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任并不退还保险费。关于合同解除权的行使期间，根据中华人民共和国保险法（以下简称保险法）第十六条第三款的规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。同时，根据最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（一）第五条第一款第三项的规定，保险法施行前成立的保险合同，保险法施行后，保险人按照保险法第十六条第二款的规定请求解除合同，适用保险法第十六条规定的二年的，解除期间自2009年10月1日起计算。新华北京分公司于2010年4月26日解除保险合同，符合上述相关规定。因此，新华北京分公司拒绝给付张淼保险金的行为符合法律规定和合同约定，张淼要求新华北京分公司给付保险金的请求，没有事实和法律依据，本院不予支持；关于张淼要求新华北京分公司支付司法鉴定费500元的诉讼请求，本院认为，张淼存在故意不如实告知的情形，不符合理赔条件，因此，该笔鉴定费不应由新华北京分公司负担。综上，依照中华人民共和国保险法第十六条、最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（一）第五条第一款第三项之规定，判决