青光眼实习手册.doc

1. 本手册供我院临床实习生使用。2. 本手册是各专科对临床实习内容的概括，实习中应参考此手册，熟悉掌握各专科基础、临床理论和操作技能。3. 实习过程中应按专科“培养要求”，掌握专科病历书写规范，对疾病、操作和手术应做到“基础到临床”逐步学习和掌握。4. “专科教学计划”原则上按实习生层次逐渐降低教学计划要求，即专科轮训生 = 临床型研究生 七年制研究生本科生，分三个档次。符号说明： 临床实习中必须掌握内容，也是临床考核必考内容。对于临床中较少见，但又要求必须掌握的疾病，带教老师应通过典型病例示教等多种临床教学手段，使学生在专科实习期间掌握其发病机制和诊疗路径。 临床实习中必须熟悉内容，临床理论考核必考内容。 临床实习中了解内容，临床理论考核抽考内容。5. “课外资源推荐”包括经典书籍及文献资料，目的是帮助实习生尽可能快的掌握本专科的基本理论知识。6. “入科须知”是各专科医疗工作的常规要求，入科后应严格按照须知要求从事各项医疗活动，对须知中未谈及的，应请示上级医师。7. “科室实习安排”为专科常规的实习生培养流程，入科前应根据实习安排结合自身情况，制定相应的学习计划。8. “入科培训安排”为专科结合自身专科特点，通过固定时间和人员对专科基本理论、操作或手术的讲解，使学生更快更好的达到临床工作要求。四 青光眼专科一、培养要求：1、掌握专科病历的书写规范。2、疾病：专科疾病的解剖基础、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗手段。3、操作：专科基本临床操作的适应证、注意事项和记录方法。4、手术：各类手术的适应证、禁忌证、术前准备、术前谈话要点、手术步骤、手术设计和术后并发症的处理。二、专科常见疾病、操作及手术教学计划： 疾 病本科生七年制临床型研究生轮训生原发性急性闭角型青光眼原发性慢性闭角型青光眼原发性开角型青光眼特殊类型青光眼房角后退性青光眼恶性青光眼正常眼压性青光眼色素性青光眼剥脱综合症炎症相关性青光眼继发于虹膜睫状体炎的青光眼青光眼睫状体炎综合症晶状体源性青光眼晶状体溶解性青光眼晶状体过敏性青光眼皮质类固醇性青光眼发育性青光眼婴幼儿型青光眼青少年型青光眼Axenfeld-Riger综合症Peter异常综合征相关性青光眼虹膜角膜内皮综合症Sturge-Weber综合症新生血管性青光眼操 作前房角镜检查球后麻醉及球周麻醉球结膜下注射可调整缝线拆除眼球按摩前房放液滤过泡针刺分离及注射药物手 术复合式小梁切除术前房引流阀植入术虹膜周边切除术内窥镜下和经巩膜睫状体激光光凝术青光眼白内障联合手术房角切开术和小梁切开术青光眼激光治疗：激光虹膜周切术选择性激光小梁成形术三、课外资源推荐： 书籍周文炳. 临床青光眼. 人民卫生出版社. 1983李美玉. 青光眼学. 人民卫生出版社. 2004王宁利. 临床青光眼图谱. 人民卫生出版社. 2007The Glaucoma，Second edition. 1996. 文献资料孙兴怀. 青光眼手术治疗的进展及其选择. 继续医学教育,2006,20(21):40-48.葛坚. 问题和争论是学科发展的动力原发性闭角型青光眼分类争论的启示,中华眼科杂志，2006，第11期。王宁利. 非穿透小梁手术(NPTS)进展。继续医学教育，2006年 21期。Realini T. Selective Laser Trabeculoplasty, Journal of Glaucoma,2008,17(6),497-504. Ruben S. Malignant glaucoma and its management. B J Ophthalmology,1997,81:163-167. Atreides SA .Wound healing modulation in glaucoma filtering surgery. Int Ophthalmol Clin, 2004 ,44 (2) :61 - 106四、入科须知：入院处理规范1、病史采集：应详细询问病人发病诱因，发病情况及治疗经过，不要遗漏重要的阴性症状、伴随症状及高血压、糖尿病、肾功能不全等全身病的控制情况，不能完全照搬门诊病历的病史记录。2、眼科检查：（1）注意患者视力（包括矫正视力）、压平眼压、泪道的检查；（2）仔细的裂隙灯和眼底检查，包括裂隙灯下前房深度测量和记录（3）和上级医师进行房角检查（静态、动态）。 3、辅助检查：常规心电图、X胸片（全麻时）、术前常规（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、PT、APTT、血糖、血脂、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体初筛、HIV、血离子测定）检查；合并白内障患者需同时检测人工晶体度数，角膜内皮细胞计数，视网膜视力，验光，患者检查结果应当天查阅，结果异常者及时向上级医师汇报。4、特殊检查： 眼底彩照，OCT、 HRT、视野（先验光），角膜厚度测量，表麻下房角镜检查， 前房深度检查，B超（必检查须），UBM检查（闭青必须检查），IOL-Master,A超查眼轴、前房深度和晶状体厚度。5、入院医嘱：（1）及时开医嘱急性眼压升高者，如急性闭角型青光眼急性发作期等住院后须立即开医嘱。（2）眼压高于40mmHg者予20%甘露醇250ml静滴，6h后才可再次应用，老年患者慎用。（3）患者入院后常规应用抗生素眼水；（4）闭角型青光眼急性发作期常规缩瞳药点双眼急性大发作时，2%或0.5%的毛果香碱眼水每隔10分钟滴眼1次，共3次，然后每30分钟一次，共4次，以后改为每小时一次；小发作时，2%或0.5%的毛果香碱眼水每隔30分钟滴眼1次，共3次，。； 在眼压大50mmHg时真瑞不起作用，需全身或局部用药降眼压后再用真瑞下划线的删除。局部用噻吗洛尔滴眼液时要注意全身情况，心动过缓和哮喘、慢性阻塞性肺疾病的禁用，局部阿法根使用时要注意患者有无抗抑郁药使用，有的话禁用阿法根眼水使用单胺氧化酶抑制剂者，禁用溴莫尼定（阿法根眼水）。（5）急闭患者前房炎症反应重者应给予妥布霉素地塞米松滴眼液或非甾体类眼水抗炎，必要时全身应用激素减轻炎症反应。（6）醋甲唑胺片最高剂量50mg bid，用药前先询问有无尿路结石、磺胺药过敏史（7）醋甲唑胺片和布林佐胺滴眼液属于一类药物，不用同时应用。（8）有疑难时请上级医师协助。6、病历书写：应在医院规定时间内及时、高质量地完成，低年资住院医师首程书写后应请高年资医师修改并签名。术前准备1、全身情况：术前注意患者全身情况能否耐受手术。注意患者各项实验室检查、心电图检查结果是否异常，并注意术前血压情况，血压控制不佳时及时内科会诊用药，术前血压应控制正常，糖尿病患者术前空腹血糖要求至少低于10.0mmol/l。重点注意血离子中钾浓度，低钾需补钾治疗，心电图异常需要本院内科医生会诊。对于伴有内科疾病患者住院期间应同时服用内科药物治疗。乙肝表抗（+）患者应告知上级医师，并填写传染病上报卡，交到一楼护士处，手术安排于表抗（）患者后，并在通知单中备注。注意有无全身感染性病灶存在局部和，如存泪囊炎、急性化脓性副鼻窦炎等，手术应延迟，并予以相应处理。2、术前小结签字：（1）术前谈话时应逐条认真、仔细、耐心、有重点地向患者交代清楚，使患者或授权人签字。（2）应向患者讲明手术不提高视力，可能有轻度下降，一般术后1月后逐渐恢复，出现并发症时视力有可能明显下降，尤其是对于晚期视野的患者老年患者小梁切除手术后白内障发生或加重会引起视力下降，行白内障手术后视力一般能恢复到术前水平。，术后大部分视力会有不同程度的下降手术有风险，术后有可能视力丧失。术后可能仍有眼压升高，手术成功率不是100%，年龄越轻手术成功率越低，术后滤过通道会瘢痕化进而眼压升高，告知患者术后随访的必要性，尤其是术后3个月内的随访很重要。术后由于滤过泡存在或可调节线存在，术后有眼部不适症状等。（3）应用200元及以上的材料需谈话、签字。（4）睫状体光冷（凝）术、玻璃体手术等说明有眼球萎缩的可能，睫状体光冷（凝）术术后眼压稳定需1月，此疗效不确定需多次进行。其余并发症详见术前小结手术同意书。3、术前通知单应于前一天4：00pm前发出。需全身麻醉或监护患者应于前一天2：00pm发出通知单并备注。局麻患者需麻醉监护者于术前一天4：00pm发出通知单备注2：00pm？，手术通知单须有手术审批者签字后方可送手术室。4、手术顺序安排时，一般糖尿病患者在前，免疫抗原阳性的在后。5、年轻患者，一般小于6560岁，术前备丝裂霉素一只，术中备用，若手术当中没用，需拿回病房，取消术前医嘱里的丝裂霉素。6、青光眼患者术前需将眼压降至正常一般，术前眼压未能控制正常者术前可酌情应用甘露醇降眼压。7术前常规局部广谱抗生素预防感染治疗，急闭发作充血重的患者局部用激素眼水和非甾体消抗药水。8有糖尿病高血压的患者需在入院当天写好饮食会诊单。术中配合每位医师熟悉自己所经管的每一位病人的手术方式、过程、术中术后可能并发症或意外等，积极主动地配合上级医师完成手术，术前填写好手术安全核对表表头。术后管理1、术后医嘱及时开出，术后常规给予2联抗生素眼水点眼预防感染，一般不全身用抗生素，特殊患者确需用按围手术期抗生素使用。年轻患者术后给予局部干扰素眼水治疗。2、术后每日重点观察项目：视力，眼压，滤过泡形态，前房反应，前房深度，并在病程中记录。3、手术记录和术后首程应及时完成。术后首程及时请患者签字，并说明手术情况及术后注意事项不是单单的让患者或家属在手术记录上留名，而应与患者沟通术后的一些护理及注意事项：1、头高卧位 2、禁食刺激性大的食物 3、注意个人卫生，干净的水洗脸。4、术后病程记录应按医院规定及时、准确、仔细完成，体现三级查房制度。对新出现的症状、体征应分析其原因，并阐述处理的理由。5、术后全身用激素者需签激素使用知情同意书。6、术后全身用抗生素，需病程交代使用原因，如使用3天未停用，需病程记录原因4、术后签字5、把第二天可能出院的病人出院小结能写的部分写好！。出院管理1、出院带药应视病情需要而定，激素眼水常规用1月4-6周，必要时加用非甾体滴眼液，同时给予2联抗生素滴眼液、干扰素滴眼液、视神经营养药物等。急闭发作的患者术后常规带VitC，VitB1等。2、出院医嘱、出院小结及出院卡填写出院前完成，并叫上级医师审核签字。3、术后随访：嘱病人出院后1w、2w、1m，3m、6m、9m、12m、长期门诊随访，青光眼术后患者1年以后半年复查1次，有不适症状随时复诊；需向患者宣教，青光眼是终身性疾病，视功能损害是不可逆转的，应按医嘱定期复查随诊。医嘱书写举例 （注意每个患者个性化用药，以下仅为参考）长期医嘱眼科入院护理常规II级护理普食（糖尿病或低盐低脂饮食）眼科常规检查ou qd裂隙灯法 ou qd测眼压 ou qd氧氟沙星眼膏 od/os/ou qid0.5%毛果芸香碱滴眼液(真瑞) od/os/ou qid/qnQn删除噻吗洛尔滴眼液/卡替洛尔滴眼液/倍他洛尔滴眼液 od/os/ou bid溴莫尼定滴眼od/os/ou bid/tid布林佐胺滴眼od/os/ou bid/tid醋甲唑胺片25mg/50mg po bid氯化钾缓释片 0.5 po tid(降压药物根据眼压情况确定前列素眼水：拉坦前列素眼水qn)临时医嘱血尿常规乙肝两对半血糖血脂系列肝肾功能HCV HBV HIV抗体测定TP-Ab 凝血四项血离子测定泪道冲洗 ou st20%甘露醇 250ml ivgtt st 根据眼压情况定0.5%毛果芸香碱滴眼液od/os q104次/q304次常规心电图医学验光眼底照相眼B超UBM视野OCT（视盘或视盘旁）HRT-IIIOL-Master表麻下房角检查羧甲基纤维素钠滴眼液2支 检查用眼部A超视网膜视力(白内障)角膜内皮镜(白内障)术前医嘱拟于xx时间行xx手术常规术前准备冲洗泪道 od/os/ou冲洗结膜囊 od/os/ou小换药 od/os1次地西泮片1片 po 术前晚地西泮片1片 po 术前3020甘露醇 250ml ivgtt 术前1小时（高眼压手术）血凝酶针1U im 或酚磺乙胺针0.5 im 术前30 （前房引流阀及容易出血患者） 术前散瞳 od/os（白内障）术后常规医嘱眼科术后护理常规II级护理普食（糖尿病或低盐低脂饮食）裂隙灯法 ou qd眼科常规检查ou qd测眼压 ou qd洁霉素洗眼 od/os qd小换药 od/os bid 氧氟沙星