重症ICU营养支持治疗及护理PPT课件.ppt

危重病人的营养支持 承德医学院附属医院 1 二十世纪医学的重要成就 营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环器官移植fromSabistonTextbookofSurgery 被置于神坛的肠外营养支持 2 3 4 概念 营养支持 NutritionSupport NS 指不能常规口服饮食达到营养要求的营养补给方法 是现代医学综合治疗的重要组成部分 5 七大类营养素 1 蛋白质2 脂肪3 碳水化合物4 维生素5 矿物质6 微量元素7 水 6 能量 机体的能量需要优先于其他所有需要 测定单位 千卡 Kcal 千焦 KJ 1Kcal 4 2KJ 作用 肌肉运动 代谢反应 维持体温 传递神经冲动 来源 1克蛋白质4Kcal 10 15 1克脂肪9Kcal 30 35 1克碳水化合物4Kcal 50 60 每天能量需求 健康成人35 45Kcal kg day 7 消化 蛋白质 多肽 短肽 游离氨基酸吸收 游离氨基酸 短肽 代谢 氨基酸的转换 蛋白质的合成 燃烧 提供能量 蛋白质测量的依据 蛋白质的量 6 25xN 蛋白质 8 消化 淀粉糊精和麦芽糖单糖吸收 单糖代谢 所有单糖在肝脏转化为葡萄糖 葡萄糖产生能量 糖元储备在肝脏和肌肉 碳水化合物 9 甘油三酯脂肪酸 甘油血中链脂肪酸吸收最快 无须重新组合 直接进入门静脉 需胆汁 脂肪酶最少 进入线粒体产能时 不需肉毒碱转运 减轻网状内皮细胞负荷及肝细胞浸润 更适合于肝功能不良的病人 脂肪 脂肪的消化吸收 脂肪的代谢 脂肪氧化产生能量 肝脏是重要的脂肪代谢中心 胆汁胰脂酶 肠粘膜 乳糜微粒 淋巴 10 NPC N比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应 非蛋白能量 氮的比值 NPC N 建议标准 NPC N 100 150 1 11 膳食纤维 一部分单糖 多糖以及它们的衍生物 不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物 功能 经结肠内细菌发酵作用 产生短链脂肪酸 促进结肠对水和电解质的重吸收 维持正常的肠道功能 预防腹泻和便秘 增加粪便重量 改善便质 12 膳食纤维的分类 13 水 水是生命所必需的 占体重的65 70 功能 溶剂 载体 润滑 调节体温来源 饮品 水果 蔬菜 需求 正常人一般情况下每天需要约2500毫升水 每摄入1千卡能量需要1毫升水 保持机体水平衡十分重要 14 营养不良的分类 1 蛋白质营养不良 既往营养状态良好 内脏蛋白质消耗 恶性营养不良 多见于严重应激的病人 如创伤 烧伤 感染等2 蛋白质 能量营养不良 由于慢性病程导致总能量摄人不足 逐渐消耗肌肉组织与储存的脂肪 而内脏蛋白质的产生维持正常 消瘦型 3 混合性营养不良 长期营养不良 15 营养摄入营养消耗营养需求 营养不良 并发症 疾病 并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长 营养不良的原因和结果 医疗费用增高 16 营养支持的发展过程 61年Wretlind发明了大豆油提炼脂肪乳剂69年提出 静脉高营养 的概念75年从 静脉高营养 到 肠外营养 87年cerra提出 代谢支持 shaw提出 代谢调理 90年代外周静脉和PICC 17 危重患者营养支持的目的 供给能量与营养底物 维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫 增强机体抗病力 影响疾病的发展与转归 18 危重患者营养支持的原则 1 危重患者常合并代谢紊乱和营养不良 需给予营养支持2 危重患者的营养支持应尽早开始3 危重患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 19 4 合理供给能量 避免过度营养 非蛋白质热量由碳水化合物与脂肪双能源供给 以减少由于葡萄糖作为单一能源所造成的高血糖 代谢性酸中毒 淤胆 脂肪肝等并发症 一般讲葡萄糖供给量为3 4g kg d 并维持血糖于稳定 脂肪提供30 一50 的非蛋白质热量 以减少由于葡萄糖负荷过多造成的并发症以及补充必需脂肪酸 按l 1 5g kg d 20 5 降低热氮比至100 150kcal 1 蛋白质需要量为1 2 2 5g kg d 6 只要胃肠功能及解剖允许 应选用肠内营养支持的方式 许多疾病在其很早阶段就可通过小肠进行营养支持 大手术后尽管胃和结肠仍处于麻痹状态 但小肠已经恢复蠕动 7 危重患者急性应激期营养支持应掌握 允许性低热量 原则 20 25kcal kg d 应激与代谢状态稳定后 能量供给应适当增加 30 35kcal kg d 21 8 当肠道喂养不足时 应以PN EN的形式进行营养支持 9 营养支持治疗中应注意严密监测 尤其是水电平衡 血糖水平 肝酶与胆红素 氮平衡状态 血脂代谢等 22 危重患者营养支持的时机 1 水 电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 2 休克复苏后 循环 呼吸功能趋于稳定 3 临床无大出血情况 4 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 5 肝 肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除 23 营养支持的现状 肠内营养肠外营养欧洲8 1美国10 1中国1 20 24 肠内营养还是肠外营养 Ifthegutworks useit 只要胃肠道有功能 就要使用它 胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限 需要补充时 肠外营养仅用于 25 Reference 2002ASPEN 26 肠外营养支持进展 1 从中心静脉营养到外周静脉营养2 从单纯营养支持到免疫营养 肠外营养 27 28 29 30 31 肠外营养支持主要营养素的应用原则 1 葡萄糖是肠外营养中主要糖类来源 占NPC的50 60 2 脂肪补充量占NPC的40 50 脂肪乳剂单瓶输注时间应 12小时 含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注3 热氮比至100 150kcal 1 蛋白质需要量为1 2 2 5g kg d 约相当于氮0 2 0 25g kg d4 维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成部分 32 全合一肠外营养液 水葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质 钾 钠 钙 镁 磷微量元素微生素 水溶性维生素 脂溶性维生素 33 34 三升袋 病人 白蛋白 三升袋 胰岛素 大泵 注射泵 病人 三升袋 大泵 终端过滤器 病人 前后盐水冲洗 血糖高 免疫力低下 即用型 卡文 人工配制 Allinone 全合一 三升袋 35 PN输注法串输 4 7h 8 12h 3 5h 脂肪乳 氨基酸 葡萄糖 三通 36 37 38 39 成功中的隐忧 腔静脉导管的难以克服的并发症大量使用单能源系统不能有效提供脂肪酸脂肪乳剂初期开发的失败混合输注的难题 40 难以摆脱的魔戒 导管相关并发症 41 腔静脉穿刺留置导管的致命缺陷 机械并发症气胸血气胸液胸导管异位动脉血肿 感染并发症导管相关感染 导管败血症 42 脂肪乳剂应用不当的危险 发热肺脂肪栓塞脂肪谱的改变免疫抑制 43 病人 危险 30 脂肪乳 1 脂肪过度超载2 有可能造成肺栓塞 单输 脂代谢需要碳水化合物协助 44 大众化的产品 卡文 能够满足临床病人每日对营养的需要不需要复杂的配制过程 想起来就能用 可经外周输注还能适当添加微量元素与维生素灵活的处方形式 一天一袋 或两天三袋 45 周围静脉营养 PPN 普及的根本原因 营养液的渗透压在下降 NPC在20Kcal Kg D左右蛋白质在1g Kg D左右全合一肠内营养部分供能有一定营养储备营养状态健康或肥胖病人 重要的是全营养 而不是量 46 免疫营养 营养支持领域 争论最多的话题厂商的加入 使问题更加扑朔迷离 credibility 阴性结果鲜有报告 但产品仍在销售免疫营养常下列物质的联合作用 谷胺酰胺 精氨酸 3脂肪酸 核苷酸但应分开研究其机制 47 GLN对ICU内病人的影响 对ICU内的84名病人进行研究 分GLN组和对照组 按APACHEII进行配对 每组平均18分 营养状态和经口营养亦具可比性 6月后 对照组的死亡率显著高于GLN组 66 7vs42 9 p 0 049 两组ICU内早期死亡模式相同 后期死亡率在对照组明显升高 48 谷胺酰胺的实际作用 促进淋巴细胞合成免疫增强促进肠道粘膜增殖增强肠粘膜屏障促进GLAT增殖增强肠免疫屏障 49 应根据治疗目的决定给予途径 经肠道给予 可改善炎性肠道疾病的肠道通透性 改善早产儿肠道粘膜增殖状态 血中的浓度不一定升高 但促进肠粘膜细胞增殖的作用可达到 经静脉给予 改善免疫功能 提高抗感染力 50 一 肠内营养优点1 全面 均衡 符合生理2 维护胃肠道功能3 保护肝脏功能4 提高机体免疫力5 降低高分解代谢6 经济又安全 肠内营养 51 提供足够的能量提供安全 平衡 完全的营养素和微营养素提供正常生理所需的多种膳食纤维和谷氨酰胺营养物质经门静脉系统吸收 有利于蛋白质合成和代谢调节 避免从体循环释放含氮废弃产物 1 全面 均衡 符合生理 52 维持胃肠道结构与功能的完整性保护肠粘膜屏障 防止细菌易位维持消化液和消化道激素的分泌保护肝脏功能刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能 2 维护胃肠道功能 53 3 保护肝脏功能 营养物质经门静脉系统吸收 维持营养物质正常的代谢过程维持胆汁的正常排泄 维持正常的肝肠循环改善肝脏的血供和营养保护肠粘膜屏障 防止肠源性毒素通过血液进入对肝脏的损害 54 4 提高机体免疫力 改善病人营养状态 提高免疫力保护肠粘膜屏障 防止因细菌易位造成的肠源性感染刺激胃肠道分泌免疫球蛋白 55 5 降低高分解代谢 减轻应激病人肠缺血 降低分解代谢激素和细胞因子水平缓解高分解代谢促进机体蛋白质的合成改善氮平衡 56 6 经济又安全 减少临床并发症降低死亡率缩短病人住院时间肠内营养避免了肠外营养容易引起的淤胆 肝脏损害 各种代谢紊乱 导管相关性感染等降低医疗费用 57 二 肠内营养的适应证 无法进食 进食不足 禁忌 胃肠道疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道准备 神经性厌食 胃瘫 各种疾病导致的顽固性腹泻 胃肠道外疾病 肿瘤放疗 化疗的辅助 术前 术后营养支持 烧伤 创伤 心血管疾病 肝病 肾病 肠外营养的过渡 先天性氨基酸代谢缺陷 58 三 肠内营养的禁忌证 胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染 59 四 肠内营养的途径 60 五 怎样进行管饲喂养 配方选择成分和能量 液体或粉剂 整蛋白配方或水解蛋白配方输注途径选择鼻胃管 鼻肠管 胃造口 空肠造口选择输注方式连续滴注 间歇性重力滴注滴注 一次性输注 61 市场上肠内营养制剂的分类 整蛋白肠内营养剂A纤维型 特殊疾病要求B无纤维型 胃肠道术前准备和营养补充预消化型肠内营养剂A短肽配方B单体配方 62 肠内全营养治疗从膳食纤维开始ETNTStartsWithFibres 63 肠内膳食纤维营养的历史 传统的制剂不含有膳食纤维 认识到膳食纤维对肠道正常功能的维护具有非常重要的作用 第一代的膳食纤维营养制剂 大豆纤维 目前的趋势 混合性膳食纤维替代单一的膳食纤维膳食纤维成为人类营养的基本需求 64 健康人每天所需的膳食纤维总量 65 膳食纤维的作用 维持结肠的正常功能 生成短链脂肪酸 正常菌群数量 酵解良好 不可溶性纤维 不易酵解 粪便体积 水的含量 可溶性纤维 66 六种膳食纤维 作用于整个结肠 67 短链脂肪酸 SCFA 的生理作用 SCFA是结肠粘膜细胞的主要能量来源 增加结肠的血流量 保护肠粘膜屏障 促进水和电解质的吸收 促进肠蠕动 维持结肠的正常结构与功能 抑制消化道肿瘤等 Compheretal 1997 68 短链脂肪酸 SCFA 的临床作用 肠粘膜结构及屏障的保护防止细菌易位促进正常的肠道蠕动功能及早恢复术后肠道排气对腹泻及便秘有双向正调节作用 69 不溶性膳食纤维的作用 吸收水分 增加粪便体积 使粪便松软 促进肠道蠕动 维持肠道正常功能 调节胃肠道功能 防止腹泻和便秘 减少毒素与肠壁的接触 70 EN后结肠粘膜层结构完整 肠腺排列紧密 间质均匀 TPN后 结肠粘膜层相对变薄 肠腺排列疏松 间质稀少 吴文溪等 1999 膳食纤维的作用对维持结肠粘膜结构完整性的作用 71 膳食纤维治疗便秘的机制 可溶性纤维原形到达结肠 快速酵解 能够 产生短链脂肪酸 防止细菌易位 增加结肠血流量 促进肠道蠕动 不可溶性纤维原形到达结肠 在结肠远端缓慢酵解 保持水分使粪便松软 增加粪便的体积 Slavinetal 1985 72 标准肠内营养输注系统各种喂养管 肠内输液泵 泵管 73 74 75 螺旋型鼻肠管 76 六 肠内营养输注的实施 尽可能采用匀速持续滴注的方式 逐渐增加输注速度和输液量 注意营养液的温度不能太低 注意操作卫生 每次管饲前后用清水冲洗管道 胃内喂养时应定时检查胃滁留量 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理 77 肠内营养输注方式比较 优点 缺点 适应证 一次性输注 操作简单 胃肠道并发症多 仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者 间歇性重力滴 注 操作简单 患者有较多 活动时间 胃肠道并发症仍很多 适用于鼻饲喂养的患者 连续经泵输注 胃肠道并发症最小 营养吸收最好 病人活动时间少 危重病人及空 肠造瘘的患者 78 肠内喂养的起始剂量 79 逐渐停止肠内喂养 80 输注计划 适用于严重营养不良的患者 陈大伟 现代肠内和肠外营养的临床实践 1998年8月第1版 第二军医大学出版社 141 81 经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则 82 1 纤维摄入不足2 快速灌注3 微生物污染4 高渗配方5 碳水化合物吸收不良6 不耐受乳糖7 脂肪吸收不良8 胃排空迅速9 冷的配方 腹泻腹胀肠蠕动亢进 胃肠道并发症 腹泻 与管饲喂养有关 原因 83 应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温 胃肠道并发症 腹泻的处理 1 纤维摄入不足2 快速灌注3 微生物污染4 高渗配方5 碳水化合物吸收不良6 不耐受乳糖7 脂肪吸收不良8 胃排空迅速9 冷的配方 84 腹泻腹胀肠蠕动亢进 胃肠道并发症 腹泻 与管饲喂养无关 原因 1 同时进行的药物治疗 如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 假膜性肠炎等2 低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病 如短肠综合征 胰腺炎等 85 停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施 滴速由低到高3 必要时补充胰酶 改用要素配方 加用肠外营养直至充分耐受肠内营养 1 同时进行的药物治疗 如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 假膜性肠炎等2 低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病 如短肠综合征 胰腺炎等 胃肠道并发症 腹泻的处理 86 吸入 原因 机