血栓与止血常规检测在骨科应用PPT课件.ppt

大同市医学检验质量控制部下基层培训会 承办单位 大同市医学检验质控部 1 血栓与止血常规检测在骨科应用 大同市五医院检验科 王跃平 2 作为一个临床骨科医生 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果 3 血液凝固过程 血液凝固是一系列凝血因子相续被激活的过程 其最终结果是形成凝血酶和纤维蛋白 血液凝固可分为三个阶段 一 凝血酶原酶复合物的行成二 凝血酶形成三 纤维蛋白形成血液和组织中参与血液凝固的化学物质统称为凝血因子 有12中凝血因子用罗马数字编号 在凝血因子中除了F 和磷脂外 其余都为蛋白质 大多数凝血因子以无活性的酶原形势存在于血浆中 需要激活才能发挥作用 4 凝血酶原酶复合物的形成 凝血酶原酶复合物的形成可分为内源性凝血和外源性凝血两条途径 机体的止血和凝血功能主要由血管 血小板 凝血因子 抗凝物质及纤维蛋白溶解系统共同完成 止血功能主要由血管 血小板参与 凝血功能主要由凝血因子参与 抗凝血功能主要由抗凝物质和纤溶系统参与 血液凝固机制 5 血液凝固机制 血液凝固机制 6 凝血系统的实验室检查 7 凝血因子简化图 1 PT和APTT是反映人体凝固系统的检测 2 PT APTT延长表示有出血风险 降低有血栓风险 3 PT是外源凝血系统参与凝血因子VII因子 4 APTT是内源性凝血系统参与因子VIIIIXXIXII5 共同途径参与因子IIIVX 8 出 凝血检查到血栓与止血检查 出 凝血 强调出血为主 凝血为辅血栓与止血 强调凝血 血栓形成 重点关注 血栓性疾病 9 血栓形成的阶段 10 血栓形成的阶段 影响血栓与止血的因素 抗凝血系统 凝血系统 纤维蛋白溶解系统 血小板系统 血流动力学系统 血管内皮系统 11 12 血栓形成是导致心 脑和外周血管事件的最后关键环节 是致死或致残的直接原因 没有血栓就没有心血管病 血栓性疾病中 静脉血栓占70 左右 动脉血栓占30 左右 尸解资料显示 静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍 但只有11 15 被生前临床诊断 大多数静脉血栓没有症状 易被漏诊 误诊 血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室 血栓栓塞性疾病涵盖所有临床科室 13 血栓性疾病的诊疗路径 14 血栓性疾病的诊疗路径 15 血栓性疾病评估 血栓的分类 原发性血栓形成 原发性AT缺乏 原发性PS PS缺乏 抗磷脂综合征 APS 先天性异常纤维蛋白血症 原发性纤溶酶缺乏 抑制物过高 高同型半胱氨酸血症 原发性凝血因子增多 VII IX XI 16 血栓的分类 血栓的分类 继发性血栓形成 临床最常见的类型手术与制动 包含瘫痪 长期卧床 重度感染 恶性肿瘤 包含放 化疗 妊娠 产后 高龄 长期使用雌激素 包括避孕药 心肺功能衰竭 肝肾功能严重障碍 植入性治疗器械 腔静脉滤网 EACOM等 17 血栓的分类 骨科最高死亡率的并发症是什么 是VTE 静脉血栓栓塞症 VTE 是指血液在静脉血管内不正常凝结引起的血流动力学障碍 VTE可以发生在任何部位 在骨科患者中常见于下肢深部静脉及肺动脉 可引起深静脉血栓栓塞 DVT 及肺动脉栓塞 PE 在骨科 尤其是创伤骨科 大多数是老年创伤骨科 则是发病率极高的人群 血栓形成并不可怕 最可怕的是血栓脱落到肺里 此时会出现症状 1 突然气短 2 当吸一口气或咳嗽时 胸痛或不适会恶化 3 感到头晕或昏厥 4 脉搏加快 5 咳血 18 骨折与血栓形成 骨折可导致患者血栓形成风险性显著增加 其中以深静脉血栓形成和肺栓塞最为常见和严重 由于骨折类型不同 其血栓形成的机制和对凝血 抗凝血等系统的影响存在差异 从而不同类型骨折的血栓风险性亦存在显著差异 长骨 颅骨骨折风险大 血流淤滞是骨折后血栓形成的重要机制 长期制动是其主要原因 包括治疗过程中的患肢长时间固定 脊柱 脊髓损伤后的瘫痪等 19 骨折引起的血管壁与组织的损伤导致组织因子 TF F 大量迅速进入血液 激活外源性凝血途径 同时血管壁内皮下胶原暴露 激活内源性凝血途径 同时血小板亦被激活 其粘附 聚集 释放功能增强 实验室参数显示 D 二聚体 纤维蛋白原 血管性血友病因子 vWF 凝血因子 F 水平显著增高 且增高幅度与骨折的程度 面积呈显著相关 抗凝血酶 活性与水平降低 这些改变在骨折的初期即已发生 骨折与血栓形成 20 骨折时各系统的变化特点 血管壁的广泛损伤导致 凝血系统激活抗凝血酶 合成减少和凝血调节蛋白 TM 功能异常纤溶酶原激活物抑制物 PAI 1 合成增多前列环素 PGI2 组织纤溶酶原激活物 t PA 合成减少其结果表现为血栓形成的趋势增强以及形成后的栓子不易被降解 由于动脉合成PGI2的能力大于静脉 上肢血管大于下肢血管 所以当PGI2减少时 血栓形成的发生率静脉大于动脉 下肢多于上肢 21 外科 骨科术后 血栓形成的机制 手术损伤血管内皮损伤 凝血因子活化 抗凝血和纤溶减弱 术后制动血流瘀滞 加重血管内皮损伤 利于血栓形成 血液成分改变促凝物质 炎性物质 加重高凝状态 CompanyLogo 22 各种手术前检测凝血七项 可为临床提供较全面的术前评估患者出凝血功能 决定是否手术的依据 具有非常重要的临床意义 是预防手术出血 保证手术安全 消除医疗隐患的必要步骤 术后监测患者凝血七项 是预防术后出血 血栓形成 疗效判断及预后评估的重要依据 骨科手术前后出凝血状态评估 23 骨科大手术后VTE发生率较高 参考文献 静脉血栓栓塞 VTE 的预防 第8版ACCP指南 Chest2008 133 381 453 24 我们骨科住院病房 创伤 骨科大手术 髋 膝置换 髋部骨折手术 患者具有很高的DVT发生率 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 DVT 少数可造成PTE导致死亡 约80 DVT病例无临床表现 DVT高发 PTE致死 所有致死性肺血栓栓塞症 PTE 病例在死亡前得到诊断的不足一半 易误诊 漏诊 25 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 3 静脉内膜损伤 DVT时限 2 DVT形成开始时间 1 静脉血流淤滞 高凝状态 骨科手术围手术期DVT形成的高发期为24h内 术后初级血小板血栓形成稳定凝块的时间为8h 需提早预防 凝血激活持续可达4周 DVT形成的危险可持续3个月 药物预防10 14天 术后血栓高发危险因素 预防DVT形成的开始时间和时限 2016版 26 肺血栓栓塞症 PTE致死 静脉血栓栓塞症 VTE 深静脉血栓形成 DVT 肺血栓栓塞症 PTE VTE DVT PTE 27 骨科术后DVT发生率 65 52 48 25 膝关节成形术 中心静脉插管 创伤尸解 髋关节成形术 股骨骨折 神外术后 腹部术后出院6周 普外术后 19 28 骨科需求的检测项目 早 快 准 VTE经常得不到及时诊治 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 约80 DVT病例无临床表现 DVT 致死性肺栓塞 29 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP D D 纤溶酶 纤溶酶原 纤溶酶原激活物 原发性纤溶 继发性纤溶 FDP 纤维蛋白降解特征性产物 FDP DDimer的产生 30 存在两种报告单位 D Dimer DDU 纤维蛋白原当量 FEU DDU 反映的是小分子片段 195KD D 二聚体的量 其校准物是纯化的D 二聚体 FEU 反映的是大分子片段 340KD D二聚体的量 其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物 故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达 31 FDP和D dimer的联合检测 CompanyLogo 32 外科手术 尤其骨科 四肢 关节 脊柱 防止VTE监测手术前可查D dimer一次 作为基础值 1 手术后2天后开始连续监测D dimer2 一周后每周1 2次 至1个月3 一月后每月一次 直到康复出院 骨科需求的检测项目 早 快 准 33 静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估 D 二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE 循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值 临床结合验前概率 pretestprobability PTP 同时使用高灵敏度方法检测患者D 二聚体浓度 来排除DVT和PE 当PTP评估为低 中风险 D 二聚体检测cutoff值为阴性 0 5mg LFEU 即可排除DVT和PE 无需再做进一步的影像学检查 34 对于低度怀疑肺栓塞检测D 二聚体 D dimer的临床应用 35 溶栓治疗的监测 不同疾病的溶栓治疗 D 二聚体峰值变化的时间有所不同在急性心梗 脑梗溶栓后1 6hD 二聚体达到峰值 24h降至溶栓治疗前水平 在DVT溶栓治疗时 D 二聚体峰值常出现在24h或以后 慢性期DVT患者 溶栓前D 二聚体含量高于正常 而溶栓后D 二聚体含量不升高 或迅速下降至正常范围 说明此时仅有少量新鲜血栓形成 大部分为机化的陈旧血栓 溶栓常不能收到满意效果 明显升高 与治疗前比较有数倍变化 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期 则提示用药不足 36 溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标 1 治疗开始数小时后 血浆纤维蛋白原含量低于1 0g L 2 治疗3日后 血小板计数低于50 109 L 3 APTT延长到正常对照值的2 0倍以上 提示溶栓治疗有效的指标 1 纤维蛋白原 Fg 为1 2 1 5g L 2 凝血酶时间 TT 是正常对照的1 5 2 5倍 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 为300 400mg L D 二聚体 DD 增高 37 不同疾病的溶栓治疗 D 二聚体峰值变化的时间有所不同 D 二聚体含量变化一般有以下特点 在急性心梗 脑梗溶栓后1 6hD 二聚体达到峰值 24h降至溶栓治疗前水平 提示治疗有效 溶栓后D 二聚体含量持续升高或下降缓慢 提示溶栓药物用量不足 溶栓治疗应持续到D 二聚体含量下降至正常范围 恢复正常的D 二聚体是停止溶栓的指征 在DVT溶栓治疗时 D 二聚体峰值常出现在24h或以后 慢性期DVT患者 溶栓前D 二聚体含量高于正常 而溶栓后D 二聚体含量不升高 或迅速下降至正常范围 说明此时仅有少量新鲜血栓形成 大部分为机化的陈旧血栓 溶栓常不能收到满意效果 溶栓治疗的监测 38 是否会见效指标 纤溶酶抑制物 2 PI 30 正常值 80 120 低于60 开始起效 血栓是否溶解指标 D dimer 纤溶降解产物FDP明显增高出血监测指标 Fbg 1 2 1 5g l TT 大于正常对照的1 5 2 5倍 停药指标 TAT 凝血酶 抗凝血酶复合物 或凝血酶原片段 F1 2 正常 停抗凝药 D dimer恢复正常 停抗溶栓药 溶栓治疗其他监测指标 39 AT缺乏性疾病 先天性AT缺乏 易导致静脉血栓形成 与动脉血栓形成关系不大 获得性AT缺乏 见于合成障碍 肝受损丢失过多 肾病消耗过度 DIC DVT M3等 判断肝素抗凝是否有效的指标 AT A 70 肝素效果减低AT A 50 肝素效果明显减低AT A 30 肝素则失去抗凝效果AT A80 120 肝素抗凝效果最佳 AT 抗凝血酶检测 40 41 凝血系统检测项目 过去 检测项目PT凝血酶原时间APTT活化部分凝血活酶时间TT凝血酶时间FIB纤维蛋白原 现在 检测项目PT凝血酶原时间APTT活化部分凝血活酶时间TT凝血酶时间FIB纤维蛋白原D DimerD 二聚体FDP纤维蛋白 原 降解产物AT抗凝血酶PLG纤溶酶原 2020 3 19 42 凝血检测项目分布关系图 FDP 05 凝固系统 纤溶系统 抗凝系统 43 1 血浆凝血酶原时间 PT 外源凝血系统筛选试验2 活化部分凝血活酶时间 APTT 内源凝血系统筛选试验3 血浆凝血酶时间 TT 与抗凝物及FIB浓度有关4 纤维蛋白原 FIB或Fg 血栓前状态 血栓形成性疾病DIC的诊断与治疗 溶栓治疗5 抗凝血酶活性 AT 降低 先天性缺陷 引起反复静脉血栓形成 获得性缺乏症 合成减少 肝病 消耗增多 血栓前状态和血栓形成性疾病 丢失增加 见于肾病综合征等 6 纤维蛋白原降解产物 FDP 预示不伴有凝固活化的原发性纤溶 外科手术使器官陷于纤溶酶原活化的高风险7 纤维蛋白降解产物 D Dimer 预示由凝固信息诱使的继发性或反应性纤溶 深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE 弥散性血管内凝血 DIC 纤溶治疗 常见凝血试验临床意义 44 凝血项目优化组合检测必要性 医学上血栓与止血是个复杂难点学科 检测系统的优化性可以帮助临床诊断的同时降低医疗纠纷的风险 医院进行PT APTT TT FIB D Dimer FDP AT PLG 的检测可以满足临床需求 并且可以准确提示临床此患者凝固系统 纤溶系统 抗凝系统的综合判断 可以确诊出血和血栓的风险 2020 3 19 45 常规七项检测的临床应用 提示高凝状态 PT APTT TTN FgAT FDP D Dimer 46 常规七项检测的临床应用 PT APTT TT FgATN FDP和D DimerN 提示低凝状态 47 如何看凝血结果 模式1 PT明显升高 其余项目正常这种模式最常见的原因是 患者刚开始服用抗凝药物华法林 或存在轻度的维生素K缺乏 因为PT检测中涉及的VII的半衰期很短 所以患者的凝血结果仅表现为PT升高 且通常其PT结果不会超过参考上限的一倍 造成这种模式的另一种可能是 患者先天性缺乏VII 当然 这是十分罕见的情况 48 如何看凝血结果 模式2 APTT明显升高 其余项目正常当APTT明显升高时 根据患者有无出血的临床表现 可分为两类情况 1 患者存在出血 那最可能的是先天性缺乏VIII IX XI因子 也就是先天性血友病 或者患者体内存在因子抑制物 最常见的是VIII因子抑制物 也就是获得性血友病 要初步的鉴别这两类疾病 可采用血浆混合试验 此外 血管性血友病的患者 APTT也可能单纯升高 2 当患者不存在出血表现时 APTT升高可能是患者体内存在的狼疮抗凝物 抗磷脂抗体 导致的 此外因子XII 激肽释放酶原 PK 高分子量激肽原 HK 缺乏也会导致APTT升高 但这些情况极为鲜见 49 模式3 FBG升高 其余项目正常因为FBG不仅是一种凝血因子 同时也是一种急性时相反应蛋白 因此 在一些炎症 创伤和妊娠等情况下 它都可能升高 50 模式4 PT和APTT明显升高 其余项目正常出现这种模式的最常见的原因是 患者缺乏维生素K 口服抗凝药 华法林 特定类型的鼠药中毒 而这三种情况都与维生素K有关 因为 维生素K对凝血因子II VII IX和X的活化十分重要 因此 当患者由于摄入不足 或长期使用抗生素 杀灭了可以合成维生素K的肠道菌群时 就会出现出血和PT APTT升高 而抗凝药华法林和一些灭鼠药 如溴敌隆 溴鼠灵 则是作为维生素K拮抗剂 使上述四种因子活性降低 当凝血标本采血量明显不足 或患者的红细胞压积明显增高时 导致抗凝剂与血浆比例失衡时 也会出现PT和APTT假性偏高 这类情况要与病理性增高相区别 此外 先天性缺乏因子X V II中的一种时 也会出现PT和APTT的共同延长 可查看前面的图片理帮助理解 当然 这是十分罕见的