肝破裂三月分层培训PPT课件.ppt

肝破裂的护理 外三科 1 概念 肝破裂在各种腹部损伤中约占15 20 右肝破裂较左肝破裂多见 由于肝脏质地脆弱 血管丰富 而且被周围的韧带固定 因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血 在肝脏因病变而肿大时 受外力作用时更易受伤 肝损伤后常有严重的出血性休克 并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染 2 解剖图 3 症状体征 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔 故腹痛和腹膜刺激征较为明显 肝破裂后 血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血 即胆道出血 4 治疗方法 手术治疗 暂时控制出血 尽快查明伤情 一旦决定手术 应迅速剖开腹腔 争取控制出血的时间 手术切口应足够大 以便充分显露肝 进入腹腔后 往往由于出血汹涌 影响探查伤情 此时 术者应迅速在肝十二指肠韧带绕 细导尿管或细的条带 将其缩紧 阻断入肝血流 同时 第一助手用吸引器将腹腔内积血吸尽 迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带 在直视下探查左右半肝的脏面和膈面 需要指出的是 在探查过程中 一定要避免过分用力牵拉肝 以免加深撕裂肝上的伤口 造成更大量的出血 如果在入肝血流完全阻断情况下 肝裂口仍有大量出血 说明有肝静脉或腔静脉损伤 以纱布垫填塞伤口 压迫止血 并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带 显露第二或第三肝门 予以查清 然后根据肝受伤情况 决定选择何种手术方式 在肝外伤的手术处理中 常温下阻断入肝血流是最简便 最有效的暂时控制出血的方法 临床上已广泛应用 在正常人 常温下阻断人肝血流的安全时限可达30分钟左右 肝有病理改变 如肝硬变 时 阻断入肝血流的时限最好不要超过15分钟 5 肝单纯的裂伤 裂口深度小于2cm 可不必清创 予以单纯缝合修补即可 对于严重的肝外伤 彻底清创和止血是手术的关键步骤之一 因为肝伤口处很可能有失活的肝组织 创口内可能有肝组织碎块或异物 伤口深处很可能有恬动性出血等 若不予以彻底清创 清除失活的肝组织及异物 就有可能导致不良后果 清创时 通常在常温下暂时阻断第一肝门 然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜 用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质 清除毁损的肝实质后 可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管 钳夹后予以结扎或缝合 较大的血管 门静脉 肝静脉 支或肝管损伤 用5 0无损伤针线缝合修补 解除肝门阻断 观察3 5分钟 确认已彻底清除及完全止血后 用一带蒂大网膜条填入肝创口内 再将肝创缘于以褥式缝合 如肝损伤严重 应作清创性肝切除 尽可能多地保留正常肝组织死亡率和术后并发症的发病率 手术治疗 6 纱布块填塞法仍有一定的应用价值 近年来的经验表明 在有些情况下 如由于医院的条件或技术能力等原因 不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者 为了尽快地控制肝创口出血 挽救病人的生命 此时应采用纱布填塞 可为转送上级医院争取再次手术赢得时间 又如 由于大量的失血及大量输入库存血 出现凝血机制紊乱 肝创面大量渗血而难以控制 此时应立即用纱布填塞压迫止血 终止手术 过去认为 为了防止继发感染 用于填塞止血的纱布应于术后3 5天内逐渐拔除 现在看来 这一期限太短 是拔除纱布后发生再出血的重要原因 作为填塞止血的纱布可在术后7 15天内逐渐取出 填塞纱布时 可在其周围放置2 3根引流管 以便及时将肝创面周围的渗出物排出 是防止局部继发感染的有效措施 手术治疗 7 非手术治疗 非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚 能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查 血液动力学稳定 收缩压在90mmHg以上 脉率低于100次 分 无腹膜炎体征 B超或CT检查确定肝损伤为轻度 度 未发现其他内脏合并伤 在保守治疗过程中 还必须明确如下两点 经输液或输血300 500ml后 血压和脉率很快恢复正常 并保持稳定 反复B超检查 证明肝损伤情况稳定 腹腔内积血量未增加或逐渐减少 但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时 一定要慎用 8 病理分类 肝破裂 肝包膜和实质均破裂 包膜下血肿 实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤 9 肝破裂护理 抢救与护理1抗休克治疗迅速补充血容量 及时输液 止血 输血 恢复组织灌流量 接到患者后立即为患者建立输液通道 一般采用双液路和三液路输液 首选药物为羧甲淀粉 平衡液 止血药 选择血管宜在上肢 以免在下腔静脉损伤时输入液体积存于腹膜后间隙而失去扩容作用 一般采用9号或12号针头穿刺 一条为输液血管 另一条为输血血管 有的病人因大量失血出现血管痉挛或塌陷 穿刺有困难 应果断采取中心静脉插管或静脉切开 必要时加压输液 加压输液时护士必须在旁守候 以免发生意外 本组患者均为重度休克 因此采用氧流量4Lmin 6Lmin吸氧 以提高血氧含量 采取休克的中凹位 以利于呼吸 增加回心血量 搬动时取右侧卧位 借助内脏压迫起暂时的止血作用 若有多发肋骨骨折时应慎重 避免加重损伤 10 2术前准备应快捷 充分 完善在抗休克的同时快速做好有关的术前准备 如抽血 交叉配血 备皮 更衣 皮试等 并通知手术室人员做好手术准备 做好心理护理 以诚恳亲切的语言安慰鼓励患者 消除其紧张 恐惧心理 责无旁贷地为患者提供心理支技 增强患者应对危机的信心 积极配合治疗和护理 3抢救应有轻重之分对严重复合伤病人应首先处理最严重的情况 合并颅脑损伤 均以紧急剖腹止血为第一抢救措施 同时密切观察病人意识 瞳孔大小 对光反射 血压 脉博 呼吸情况 并做好开颅前的准备工作 如剃头 皮试 留置尿管等 合并有气胸者做好行胸腔闭式引流术的准备 11 术后护理 1严密观察病情定时测量血压 脉博 呼吸 术后床边心电监护48 72小时 每15分钟监测血压 心率 呼吸和使血氧饱和度维持在95 以上 2 观察腹部切口情况 保持各管道通畅 留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量 如引流液体为鲜红色 持续2个小时 引流量每小时在100ml以上 切口有渗血 应警惕有无继续出血情况 对生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者 说明有继续活动性出血 3 应及时报告医生再次做好术前准备工作 本组有1例患者术后出现脸色苍白 皮肤湿冷 烦躁不安 血压下降 经及时发现 再次急诊手术治疗 术后住院10天康复出院 12 2术后应采取适宜的体位当麻醉平面消失后 多取半坐卧后 减轻腹部涨力 伤口疼痛 以利于腹腔引流 切口愈合 协助患者每2小时翻身1次 并鼓励其早期下床活动 以防发生肠粘连 但对手术中发现肝严重挫伤 有包膜下出血现象 而手术中止血处理不够确切的患者 不宜提倡下床活动 以免继发性出血 3保持呼吸道通畅术后给予低流量吸氧 半肝以上切除患者需间歇吸氧3 4天 严密观察呼吸情况 及时清除呼吸道分泌物 当患者咳嗽时帮助按压切口 鼓励患者排痰 必要时给予雾化吸入 术后护理 13 术后护理 4密切观察尿量及颜色的变化如发现病人尿量减少 颜色呈浓茶色 说明有效循环血量不足 给予加速输液 如为鲜红色尿液 说明有肾挫伤 应该及时报告医生 给予对症处理 5饮食护理肝破裂修补术后患者 肠蠕动恢复前 通过静脉补充营养 待肠蠕动功能恢复后即可试食 选择高蛋白 高维生素 低脂饮食 5 从流质逐步过度到普食 从小量多餐过度到正常饮食 14 6警惕各种并发症发生由于病人术后需要一段时间卧床休息 故应加强基础护理 应每天给予口腔护理2次 每天床上擦浴2次 每2小时翻身1次 预防压疮 保持床铺整齐 清洁 干燥 对合并颅脑外伤患者 在其发生呕吐时应将其头侧向一边 以防呕吐物误入气管引起窒息 对耳 鼻腔有出血或脑脊液流出的颅底骨折病人禁止在鼻腔吸引 对耳道出血或脑脊液外渗者不宜实行填塞 并采取耳道渗液侧侧卧位 并用无菌纱布或棉签吸收渗液保持外耳道清洁 以防颅内感染 术后护理 15 7心理护理在病人体质稍微有好转时给予病人鼓励 使之战胜疾病 早日康复 对康复丧失信心 态度冷漠的病人 耐心说服 热情服务 帮助病人面对现实 消除顾虑 使其积极配合治疗及护理 通过上述护理 增进护患之间的相互理解和信任 提高病人对治疗和康复的信心 术后护理 16 护理总结 外伤性肝破裂常伴有休克的发生 休克时危及生命的常见症状 情况紧急 在休克的抢救过程中 护理的工作占有极其重要的地位 抢救肝破裂患者时我们护理人员应沉着冷静 分秒必争 有条不紊的配合医生做好各项抢救及护理工作 要有急诊的意识 敏捷的思维和丰富的专科知识 对病