神经外科镇静镇痛PPT课件.ppt

重症颅脑损伤的镇静镇痛 我国每年约有60万重症颅脑损伤 TBI 患者 死亡约10万人 对于TBI患者而言 镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分 脑损伤患者的镇静治疗具有特殊性 因为脑损伤患者存在呼吸循环等重要生命功能的抑制 且需要进行意识评估 背景 顾虑 1 意识评估存在困难 2 对呼吸与循环等重要器官功能有抑制作用 这也是临床医生日常普遍关注的两个问题 尤其是在面对TBI患者时 呼吸系统的影响可能会对患者造成灾难性的打击 TBI应用镇痛镇静药物现状 欧美国家在临床上应用镇痛镇静十分广泛 美国一项研究发现 2001 2007年在所有ICU中 神经ICU应用镇静药物的比例排名第3 2002年一项北美和欧洲15国2177例TBI患者的流行病学调查发现 90 以上的TBI患者应用过镇痛镇静药物 并且无论是轻度 颅内压 ICP 20mmHg 1mmHg 0 133kPa 中度 ICP 30mmHg 还是重度患者 ICP 30mmHg 均应用了镇痛镇静药物 国际现状 重度TBI患者ICP控制不良时 患者无法向医生进行主诉 并可能诱发癫痫 躁动等并发症 预防性应用镇痛镇静药物或可避免此类事件的发生 因此 国外TBI患者应用镇痛镇静药物并不少于其他疾病患者 其应用的目的不仅是镇痛镇静 还有器官保护作用 然而 由于缺乏临床研究资料 现有的指南均未包括TBI患者应用镇静镇痛药物的相关推荐指导意见 TBI患者应用镇痛镇静药物 镇痛镇静的首要目的是 1 缓解疼痛 焦虑和躁动 降低应激反应 2 减少并发症 3 提高人工气道和机械通气的耐受性 4 利于医疗和护理操作 当以镇痛镇静为主要目的时 对患者的各项指标进行评估尤为重要 临床评估方法主要有Richmond躁动镇静评分表 RASS 镇静躁动评分 SAS 行为疼痛评分 BPS 重症监护疼痛观察工具 CPOT 格拉斯哥昏迷评分 GCS 脑电图 EEG 以及其他生理指标等 TBI患者用镇痛镇静药物目的 镇痛镇静 TBI患者应用镇痛镇静药物还可以保护中枢神经系统 主要包括 1 降低脑代谢 控制ICP 2 辅助低温治疗 降低脑代谢 控制ICP 重度TBI患者 GCS评分 9 中 当其他控制ICP 降低脑代谢手段无效 临床应用巴比妥类药物 2011年TheCochrane系统评价报告示 巴比妥类药物预后改善无效 导致低血压事件增多 临床中已不再大规模应用 美国 脑创伤基金会重症颅脑损伤 BTFTBI 指南 推荐认为 不建议预防性巴比妥类药物 但当内 外科治疗手段无效时 可巴比妥类药物为挽救性治疗措施 需强调 在应用过程中必须密切监测患者循环状况 并依据EEG监测药物剂量调整 尽管巴比妥类药物基本否定 但其他对循环影响相对轻微镇静药物也缺乏临床证据 TBI患者用镇痛镇静药物目的 脑保护 辅助低温治疗 在辅助低温治疗过程中必须进行镇痛镇静 必要时需要应用肌松剂 研究显示 低温治疗中常用镇痛镇静及肌松药物的应用方法为 咪达唑仑 57 4 每小时0 3 5 0mg kg 每小时丙泊酚 19 1 6mg kg 芬太尼 48 5 每小时0 5 10 0 g kg 吗啡 5 9 泮库溴铵和顺式阿曲库铵 79 4 TBI患者用镇痛镇静药物目的 脑保护 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 2013 建议 重症TBI患者实施每日镇静中断的有效性和安全性尚待进一步研究证实 目前不宜广泛开展 依据患者病情 对于轻度和中度TBI患者 主要以轻度镇静治疗为主 监测评估药物对中枢神经系统的影响是重点 对于重度TBI患者 是否预防性应用镇痛镇静药物还需收集更多循证医学依据 TBI患者应用镇痛镇静药物的撤除 1 推广镇痛镇静的评估 加强镇静评估和颅内病情判断的整合 2 整合评估 滴定式调整剂量 镇痛为基础的治疗方案 开展相关的临床对照研究 3 深入研究并逐步普及疼痛评估手段 机械通气气管插管患者无法向医生主诉疼痛 疼痛行为学评估量表是否适用于此类患者 还有待进一步研究 因此开展这部分工作至关重要 4 生理学指标和EEG在疼痛评估中的作用值得进一步研究 由于ICU中意识清醒的患者EEG监测存在大量干扰 现有指南没有明确推荐这两项评估内容 但ICU昏迷的患者中干扰被屏蔽 因此其应用价值有待进一步阐明 未来 瑞典的隆德大学医院神经外科NordstromCH 和麻醉ICU的GrandePO 两位医生1990年共同提出的针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念 又称 隆德概念 以控制脑容量为目标 进而达到控制颅内高压的治疗方法 Volume targetedtherapyofincreasedICP 成为隆德概念 TBI患者镇静镇痛另一理念 隆德概念 第一是静脉给予metoprolol和clonidine降低平均动脉压以达到控制到降低脑得的灌注压 维持脑的灌注压在50mmHg 降低毛细血管静水压 给予Midazolam Fentanyl和Thiopenthal降低机体的应激反应及脑的能量代谢 通过轻微的过度通气 给以Dihydroergotamine和Thiopenthal直接降低脑血容量来控制脑容积 第二是静脉持续输注呋塞米1 3mg hr维持适度的液体负荷平衡 纠正低蛋白血症和贫血 是血浆蛋白 40g l Hb 12 5g 维持正常的胶体渗透压 增加经毛细血管对组织间水的吸收 隆德概念的治疗要点 颅脑损伤的患者需不需要镇静 隆德概念认为术中镇静最重要的 要做好监测评估 一个患者看上去非常安静 实际上不一定 要看监测结果 颅脑损伤患者比较容易躁动 躁动以后肯定出现一些病理的变化 包括缺血缺氧 包括躁动以后出现血压升高 胸腔内压升高 导致颅内压升高 静脉回流受阻 最后出现脑血的容量下降 镇静有效改善了颅内压 改善了脑里的代谢 尤其脑氧的代谢 使得脑氧代谢下降 然后使脑血容量减少 相对来说颅内压也降低 现在临床神经外科都有一个思路 国际主流的思想就是颅脑损伤患者应该进行镇静 隆德观点 第一 镇静镇痛的基础益处 缓解疼痛 缓解焦虑和躁动 不管是重症颅脑损伤 或在颅脑损伤恢复期都有很多病人躁动 尤其这种躁动非常难处理 还可以降低应激反应 减少并发症 提高人工气道和机械通气的耐受性 患者不耐管 有的时候相对浅一点 也躁动 利于医疗和护理操作 第二 它可以提高癫痫持续状态的控制 国际常用的几个药 第一个是硫贲妥钠 它的控制率是64 第二个是咪达唑仑 是78 第三个是丙泊酚 它的控制率是68 现在看来常用的控制癫痫咪达唑仑比较多一些 第三 镇静可以防治低温造成的寒战 镇静益处 重症患者现在治疗 除应用大量的脱水剂 亚低温等治疗方法 还有隆德概念 概念就是控制脑容量 控制脑容量就是一个控制脑血流量 降低颅内压 怎么降低颅内压 就是通过控制脑容量从而达到控制颅内压的一种方法 隆德可以明显降低颅脑创伤的死亡率 改善预后 隆德概念 预后影响 降低机体的应激反应及脑能量代谢 基本上用的捆绑方法就是咪达唑仑 低剂量的硫喷妥钠加芬太尼 还有 1受体阻滞剂 还可以用 2受体激动剂比如可乐定 硫喷妥钠 可以用速尿 再加上血红蛋白要大于12 5g 降低脑血容量 轻微的过度换气 可以用一些硫喷妥钠 二氢麦角胺 隆德 降低应激及脑代谢 隆德概念其中有一个镇静的原则 镇静的目的和方法就是减轻创伤应激损害和大脑的能量代谢 联合应用镇静 镇痛药物 镇静药物的选择 应该是充分镇痛的基础上进行镇静 镇静镇痛是完全两个概念 顽固性颅内高压要用硫喷妥钠 寒战样症状的患者 可以给予哌替啶治疗 丙泊酚不属于隆德概念的部分 容易发生丙泊酚输注综合征 propofolinfusionsyndrome PRIS 丙泊酚如果用的量大 快的话容易造成心肌细胞衰竭 易出现高脂肪血症 隆德 镇静 镇静原则包括镇静的时机和镇静的目标 镇静的时机应该是在进入ICU前 这个时候主动给予镇痛镇静治疗 能降低机体应激反应 进入ICU以后 尤其重症ICU 要进一步降低机体应激及儿茶酚胺释放 给予 2受体激动剂 一个是应用右美托咪定 第二个用阿片类药物 1阻断剂以及其它镇静剂 镇静的目标 不需要每天进行唤醒 要维持镇静至颅内压稳定至正常水平 第二就是要降低脑毛细血管静水压 控制血管性水肿 避免低血容量状态 控制MAP 要选择一些不扩张脑血管的药物 比如 1受体阻滞剂 2受体激动剂 血管紧张素2抑制剂 另外头位要抬高30 隆德 镇静原则 颅脑患者的镇静容易出现意识障碍 意识障碍的原因很多 一个可能镇静过深 也可能是病情进展 那就要求密切监测评估 一个是临床体征评估 临床体征包括神经系统的意识状态 瞳孔 肢体活动等等 另外一些脑电的监测 脑耗氧的监测 颅内压的监测 意识监测 氧饱和度等等 神经系统评估方法一个是经常用的格拉斯哥方法 包括瞳孔大小 局灶神经检查等 客观的评估方法就是脑电 这是格拉斯哥大家都知道 瞳孔反射 要求进入72h以内 护士每隔1h要查一次 医生每4h查一次 神经学症状变化时要查 要进行评估 瞳孔缩小的常见原因是应用麻醉药物 阿片类药物和镇静剂 应用肾上腺药物 阿托品 应激和疼痛等都可以引起瞳孔散大 包括医生护士要定期去观察瞳孔反应 神经系统评估方法一个是经常用的格拉斯哥方法 包括瞳孔大小 局灶神经检查等 客观的评估方法就是脑电 瞳孔反射 要求进入72h以内 护士每隔1h要查一次 医生每4h查一次 神经学症状变化时要查 要进行评估 瞳孔缩小的常见原因是应用麻醉药物 阿片类药物和镇静剂 应用肾上腺药物 阿托品 应激和疼痛等都可以引起瞳孔散大 包括医生护士要定期去观察瞳孔反应 注意 头颅CT动态复查是一切监测手段所不可替代的 评估 临床上常用的药物一个是地西泮 就是安定 它比较容易引起呼吸抑制 低血压 尤其引起静脉炎 咪达唑仑镇静效果比较好 但是也是容易引起呼吸抑制 低血压 有的患者引起谵妄 丙泊酚主要是引起注射部位的疼痛 呼吸抑制 容易出现丙泊酚输注综合征 高甘油三酯血症 造成胰腺炎 过敏 长期使用并发症也显著增多 临床应用右美托咪定 相对平稳