感染后的闭塞性细支气管炎PPT课件.ppt

感染后闭塞性细支气管炎 北京儿童医院呼吸专业刘秀云王维 闭塞性细支气管炎的概念 闭塞性毛细支气管炎 BronchilitisObliteransBO 是由小气道的炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征 闭塞性细支气管炎是一病理诊断 由肉芽组织或纤维化组织部分或完全的阻塞细支气管或肺泡小管 BO是气道上皮损伤继发的上皮再生和瘢痕的结果 闭塞性细支气管炎的病因 感染后结缔组织疾病骨髓或肺移植严重皮肤粘膜过敏性疾病如Stevens Johnson综合症 胃食管反流吸入有毒物质在儿童最常见的原因为感染因素 感染后的闭塞性细支管炎 小儿BO最常见的原因为感染 可为腺病毒 流感病毒 麻疹病毒 肺炎支原体的呼吸道感染所致 其中腺病毒感染为最常见的感染因素 病因 感染 续 与BO相关病毒 麻疹病毒 单疱病毒 流感病毒 副流感病毒3型 人类免疫缺陷病毒1型 RSV 也有 但相对于感染的率要少的多支原体感染 百日咳等与BO的发生相关 感染后BO的病原 我院最近的数据的显示 大部分患儿为感染后BO 76 2 大多数为病毒感染 53 1 腺病毒为主要病原 25 其次为麻疹病毒 21 9 再次为呼吸道合胞病毒 6 2 3例为支原体感染我们先前的病例 感染后BO占多数 20 23 2例确诊为腺病毒肺炎后 3例为麻疹后肺炎 感染后BO的病因 在一引起闭塞性细支气管炎的危险因素的研究中 腺病毒毛细支气管炎和机械通气为闭塞性细支气管炎的较强的 独立的危险因素 另一研究将腺病毒肺炎和非腺病毒肺炎进行比较 发现腺病毒肺炎中有2例死亡 存活的46例中有5例发生BO 而非腺病毒的70例肺炎中无死亡病例 也无发生后遗症的病例 感染后BO病因 台湾 最近的腺病毒肺炎的5年随访的研究中发现 几乎一半 47 7 的腺病毒肺炎患者发展为BO 发展BO的危险因素主要为急性期需ICU住院 机械通气 需氧治疗 和全身激素的应用有关BO 感染后BO病因 腺病毒肺炎的病情重的多 以坏死性肺炎 毛细支气管炎为特点 腺病毒肺炎后遗的BO发生率高 发病机理 研究较少 腺病毒为DNA病毒 在感染机体细胞内复制的周期中 可引起细胞的溶解和死亡 在引起坏死的过程中 中性粒细胞 炎性介质也起着重要作用 研究表明重症腺病毒肺炎的患儿体内IL 6 IL 8 TNF增高 在麻疹病毒感染的BO患儿的肺泡灌洗液中 中细粒细胞 IL 8和CD8T细胞较对照组为高 发病机理 我们报道的23例病人中 15 22例有支气管肺泡灌洗液的细胞分析 其中13 15例示中性粒细胞增高 均大于10 其中8例大于40 以上说明中细粒细胞 IL 8可能参与了BO的发病过程 发病机理 IL 8是最强的中性粒细胞和T淋巴细胞激活和趋化因子 IL 8在炎性反应过程中起着关键作用 它可激活中性粒细胞的溶酶体酶的释放 氧自由基的释放等功能 从而破坏肺组织 发病机理 腺病毒肺炎的病理为坏死性毛细支气管炎 坏死性的肺浸润 坏死性的小气道的上皮和粘膜下纤维化 瘢痕的形成导致细支气管腔向心性的狭窄和破坏 可见粘液栓 慢性炎症 维化组织部分或完全的阻塞细支气管或肺泡小管 管腔内充满大量的炎症渗出物以及管腔内坏死物质机化后均可阻塞导致闭塞性细支气管炎 感染后的BO为狭窄性的闭塞性的细支气管炎 病理改变 特征性病理改变 大气道的支气管扩张 小气道炎性细胞 肉芽组织和 或纤维组织阻塞和闭塞细支气管旁的炎症和 或纤维化肺不张血管容积和 或数量的减少 具体表现 狭窄性毛细支气管炎 病理 BO从组织学上变化大 可分为轻的细支气管炎到细支气管和气管被纤维化组织完全阻塞 早期毛细支气管上皮坏死和粘膜 粘膜下 毛细支气管周围以及毛细支气管腔的炎症渗出 主要是终末毛细支气管腔 病理 炎症渗出有淋巴细胞 浆细胞和中性粒细胞 单核细胞主要在毛细支气管壁 中性粒细胞主要在毛细支气管腔 毛细支气管扭曲和包含粘液栓 进一步发展粘膜下纤维化 并发展到毛细支气管腔 管腔减小最后闭塞 不可逆 BO经常侵犯外周的支气管和细支气管少数情况下侵犯大支气管包括软骨 这些结果导致严重气道阻塞和进行性呼吸困难 病理 BO经常侵犯外周的支气管和细支气管少数情况下侵犯大支气管包括软骨 这些结果导致严重气道阻塞和进行性呼吸困难 临床表现 慢性咳嗽 喘 运动耐受性差 重者可有三凹征 喘鸣音和湿性罗音是最常见体征 患儿往往表现为急性感染或肺损伤后持续出现以上症状达数月或数年 并且咳嗽 喘 湿性罗音 胸部X线的过度充气可因以后的呼吸道感染而加重 临床表现 起病 急性或亚急性病程进展 缓慢临床病情 轻重不一 可有轻微症状 哮喘样发作 快速进展恶化直至死亡的病程变化主要表现 急性感染或肺损伤后持续出现慢性咳嗽 喘息 呼吸困难 运动耐受性差 对支气管扩张剂无反应 易患呼吸道感染 并可因此而症状加重常见体征 喘鸣音和爆裂音 呼吸增快 重者可有三凹征 杵状指不多见 实验室检查 血气分析肺功能影像学 高分辨CT HRCT 电子支气管镜检查肺活检 开胸或胸腔镜的肺活检 实验室检查 血气分析 低氧血症 动脉血氧饱和度降低可用来评估病情的严重程度 实验室检查 肺功能 常用而重要的方法 重要指标用来诊断小气道疾病的方法FEV1 第一秒用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumein1second FEF25 75 呼气中期的用力呼气流速 mid expiratoryflowrate 影像学的检查 BO的胸片主要表现为无明显实变的过度通气 BO时其HRCT的特点为 支气管壁增厚 支气管扩张 Mosaic灌注 肺不张 黏液栓 影像学 胸片示过度通气 HRCT 在报道的20例感染后BO的HRCT研究中 所有的病人均有气体滞溜和马赛克征象 认为马赛克征象的出现高度提示BO的诊断呼气相的气体滞溜更敏感 影像学 马赛克灌注征马赛克灌注征为肺密度减低区域合并血管管径的细小 通常边界不清 相邻的肺密度增高区域血管影粗 表明灌注增高 HRCT 马赛克灌注征的意义 有文献报道比较14例BO患儿和30例严重哮喘的患儿的HRCT结果BO呼气相的气体潴溜占100 为BO的最常见的表现 其次为支气管壁增厚占93 磨玻璃改变占50 马赛克征占50 严重哮喘患儿的CT可见呼气相的气体潴溜和支气管壁增厚 但马赛克征象仅1例 马赛克灌注征 马赛克征象的出现高度提示BO的诊断 单侧透明肺 单侧透明肺 unilateralhyperlucentlung 又称为SwyerJamesMacleodSyndrome 是一临床 病理 x线综合征 患侧肺或肺叶 段 过度透亮 呼气时气体储溜明显 肺容积可正常或不同程度的缩小 病肺之血管纤细 稀疏 短缩 病理也为闭塞性的细支气管炎 影像学 单侧透明肺 Swyer James综合征 幼年时患腺病毒肺炎 麻疹肺炎或百日咳后 气道损伤伴有血管炎的改变 阻止了肺泡囊的正常发育单侧肺部分或全部体积减小 纹理稀少 及透光度增强 单侧透明肺 肺功能 肺功能可显示阻塞性通气功能障碍或混合性的通气功能障碍 实验室检查 电子支气管镜 除外气道发育畸形取支气管粘膜活检 肺活检 为确诊的金标准但由于其分布的斑片状 不一定取到病变部位难于被家长接受 诊断 病理诊断的局限性 病变呈补丁样分布有创敏感率为15 78 特异性75 93 病情重 家长难以接受 临床诊断OB的条件 参考HardyKA的文章 急性感染或急性肺损伤后的6周以上反复或持续气促 喘息或咳嗽 喘鸣对支扩剂无反应 胸片与临床表现轻重不符 临床很重 但胸片多为过度通气 肺CT 支气管壁增厚 支气管扩张 肺不张 Mosaic灌注 肺功能示通气功能障碍 胸片为单侧透明肺 排除其他阻塞性疾病如哮喘 先天性纤毛运动不良征 免疫功能缺陷症 胰腺纤维囊性变等 TeperA的文章用的感染后BO诊断标准为 急性感染事件持续的阻塞症状如喘息 湿落音 气短持续6周以上 HRCT示支气管扩张和马赛克征象 排除其他肺疾病如CF 异物吸入 先天异常 结核 AIDS和其他免疫缺陷 也有用以下诊断标准 支气管造影 Prunedtree或病理HRCT和肺的通气 灌注扫描长期的临床和影像学的随诊 临床诊断的要点 急性感染病史后持续喘息 咳嗽持续6周以上 结合肺功能和高分辨CT的改变来诊断 在临床诊断过程中既往健康 有急性感染病史 排除其他呼吸系统的疾病最为重要 随访临床和影像学的改变持续也是很重要的诊断条件 鉴别诊断 支气管哮喘 此组患儿以咳嗽 气促为特点 喘鸣音持续时间长 非可逆性 用 2激动剂无反应 与哮喘不符 间质性肺炎 此组患儿喘息 呼吸困难重 胸片相对轻 为过度充气 CT也无弥漫间质炎及纤维化的改变 故与肺纤维化 间质性肺炎不符 感染后BO与感染后反复喘息的鉴别 鉴别诊断 先天发育异常 气道发育畸形 气管 支气管狭窄 软化先天性心血管发育畸形 异常血管环 鉴别诊断 隐原性机化性肺炎 续 治疗 治疗概论 目前尚没有世界公认的BO治疗准则困难且不成功 可能是由于诊断过晚 不可逆的纤维化改变和气道阻塞已经存在早期治疗可能可以阻断疾病的进程 治疗 治疗概论 续 皮质醇激素支气管扩张剂早期的纤维支气管镜的灌洗治疗其他方法 治疗 皮质醇激素 一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程激素应用的剂量 疗程和形式存在争议 治疗 皮质醇激素 续 口服泼尼松1 2mg kg d 1 3月逐渐减量 总疗程1年静脉甲强龙30mg kg d 连用3d 每30天1次 连用3月 纤维支气管镜 文献有对8例BO的患儿进行纤维支气管镜灌洗并无疗效的报道 我们5例病人在灌洗前后短期内肺功能 血氧饱和度均有不同程度的改善 说明纤维支气管镜的灌洗治疗有效 但仍有待进一步的观察 治疗 我们报道的23例均应用了口服强的松 10例病人同时做纤维支气管镜灌洗 其中5 10例病人的临床症状和血氧饱和度有一定的改善 提示早期的纤维支气管镜肺泡的灌洗对治疗有帮助 治疗 1例腺病毒感染后的闭塞性细支气管炎 早期用甲强的10mg kg d冲击治疗3天 喘息明显改善 血氧饱和度由91 升至94 氧分压由57 1mmhg升至74 5mmhg 由于病人数少 尚无对照的资料 治疗 支气管扩张剂 可以部分减少阻塞症状 特别在2岁以内的小儿绝大多数患者没有立即的反应出现 治疗 其他治疗方法 抗生素 合并感染可选用肺部理疗氧疗 治疗 其他治疗方法 续 肺移植 适应症 持续存在的严重的气流阻塞状态 伴有肺功能降低 越来越需要氧气支持的BO病人提供了多年的生活质量改善 不可取代的方法儿科移植后存活几率与成人相似 预后 BO的预后不确定 可能与潜在病因和疾病发展速度相关一项前瞻性的研究观察31例感染后BO的临床过程和影响预后的因素 3 5年的随访过程中 22 6 临床缓解 67 7 呼吸道症状体征持续 9 7 死亡 影响预后的因素有 起病年龄晚 过敏体质存在 表现为血清IgE升高 预后不佳 ZhangL IrionK KozakewchH Clinicalcourseofpostinfectiousbronchiolitisobliterans PediatrPulmonol 2000May 29 5 341 50 男 1岁9月 主因咳喘两月半入院 患儿于两月半前因高热 咳嗽 气促 呼吸困难明显 双肺散在大量湿罗音及喘鸣音 胸X线片示两肺内带可见模糊薄片影 呼吸道分泌物腺病毒抗原 诊断为腺病毒肺炎 经治疗病情控制 但咳嗽 喘鸣音持续存在 每呼吸道感染后咳嗽 喘加重 用氨茶碱 激动剂止喘无效 查体呼吸44次 min 三凹征阳性 双肺有喘鸣音及湿罗音 典型病例 血气 PO282 6 SO2