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文档简介
护理电子病历书写规范 洪电 1 电子病历使用安全 1 护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码 2 必须使用本人的工号和密码登录 系统可自动签名 书写完毕及时提交 方便保存和避免误删 3 如患者需复印病历 须经医务科同意方可 护理记录经护士长或质控护士签名方可复印 已复印的病历不可修改 电子病历使用安全 4 电子病历满页打印 审核签名方有效 护理记录首页可为本人 质控护士 护士长签名 护理记录必须为护士长 备案的质控护士签名 审核签名须在一周内完成 5 增设护士长修改权限 各类护理单使用规范 体温单反映病人的生命体征 体重 出入量 引流量 过敏史等信息为主 录入界面有单人录入和整体录入 外出显示在42 以上 体温不升显示在35 处 其他显示均在40 42 之间 各类记录单使用规范 护理记录首页反映病人入院时基本信息 填写时配有备用选项供选择 包括病人的一般信息 Braden评分 跌倒坠床风险评分 病情变化评分 专科情况 护理措施 可维护护理知识库调取 避免盲目复制医生病历内容 各类记录单使用规范 一般护理记录单按照病情 护理措施 效果评价的模式书写 记录时间 为书写护理记录的时间 具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中 记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间 各类记录单使用规范 危重护理记录单按照病情 护理措施 效果评价的模式书写 每班必须评估一次 有病情变化时随时记录 记录出入量时 加入多种药物的在入量项目栏录入 5 GS 针剂 量的栏目录入 500 10 针剂的具体名称 剂量录在护理措施栏内 药物单一的项目栏内录入 5 GS Vitc2 0 量的栏目录 500 10 系统默认的量时ml 如是其他单位药物需在入量栏修改数量 小计时间为17时 总计为7时 数量录入的格式错误或有空格 系统不能进行数量累计 各类记录单使用规范 各病区可根据专科需要设计电子病历表格 如 生命体征监测单 血糖监侧单 手术病人交接单 造瘘口护理单等 转床转科护理单使用规范 1 转床 转科时 体温单 护理记录单等的信息栏上显示原来的科室 床号和转后的科室 床号 如消化内科 外二 34 12床 2 转科患者各项记录单由原病区完成后打印 并审核签名 方可转入下一科 转入科室首次记录时 在新增各类记录单下方勾选新增页 标上与转出病区护理记录相衔接的页码 电子病历质控规范 1 护理记录满页打印前应先查阅 无明显错误再打印 减少浪
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