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护理相关文件记录 2020 3 19 1 二 护理相关文件的书写 2 一 概述 1 2020 3 19 2 概述 一 护理相关文件基本概念 护理相关文件书写包括体温单 医嘱单 护理记录单 病情报告及护理病历等 2020 3 19 3 二 记录的原则1 及时医疗护理记录必须及时 以保证记录的时效性 维持最新资料 危重病人抢救后6h补齐相关护理记录 2 准确记录的内容必须在时间 内容及可靠程度上真实 无误 尤其对病人的主诉和行为应进行详细 真实 客观的描述 必要时可成为重要的法律依据 严禁任何人涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取医疗护理文件 有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除 并在上面签名 概述 2020 3 19 4 3 完整眉栏 页码须首先填写 每项记录后签全名 以示负责 如病人出现病情恶化 拒绝接受治疗护理 自杀倾向 意外 请假外出 并发症先兆等特殊情况 应详细记录并及时汇报 交接班等 4 简要记录内容应尽量简洁 流畅 重点突出 使用医学术语和公认的缩写 概述 2020 3 19 5 5 清晰按要求分别使用红 蓝钢笔书写 一般白班用蓝钢笔 夜班用红钢笔记录 字迹清楚 字体端正 保持表格整洁 不得涂改 剪贴和滥用简化 概述 2020 3 19 6 护理病案的法律意义护理病案作为病历的一部分 是严肃的法律性文件 在法庭上可作为判定医疗纠纷 保险索赔 犯罪刑案及遗嘱查验的证明 护士应及时 准确无误 完整地书写好护理病案 不得任意丢失 涂改 隐匿 伪造或销毁 尤其是随着新的 医疗事故处理条例 和最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定 中 举证责任倒置 的实施 病案记录的准确性 一致性和真实性对于司法正确 公正具有非常重要的意义 病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众 从而使其得到了充分的重视和发展 对加强病案质量管理 提高医护服务质量 预防医疗事故的发生起到积极作用 知识拓展 2020 3 19 7 护理相关文件的书写 一 体温单体温单记录了病人的生命体征和其他情况 因此 病人在住院期间 体温单应排列在住院病历的首页 以便查阅 表21 1 一 体温单的内容体温单包括 病人的姓名 科别 病室 床号 入院日期 住院号 体温 脉搏 呼吸 血压 出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 病人出入量 体重 药物过敏及其他情况等 2020 3 19 8 二 体温单的填写方法1 眉栏 1 用蓝笔填写姓名 科别 病室 床号 入院日期和住院号等项目 2 入院日期 栏 用蓝笔填写 每页第1天填写年 月 日 中间用短线隔开如 2004 01 13 其余6天只填日 如在6天中遇有新的月份或年度开始时 则应填写月 日或年 月 日 3 住院日数 栏 以阿拉伯数字用蓝笔填写 自入院日起连续写至出院日 4 术后日数 栏 用红笔填写手术或分娩后日期 以手术 或分娩 的次日为术后 或分娩后 第一日 用阿拉伯数字依次填写至第14日止 如在14天内再次手术 则停写第一次手术天数 于第二次手术当日写 0 连续填写至14天为止 护理相关文件的书写 2020 3 19 9 填写眉栏项目 如果是出现转月填写月 日 每一页第一天必须有年月日 住院住到哪天就写到哪天为止 2020 3 19 10 2 40 42 之间 1 填写内容 用红笔在相应时间栏内填写入院 手术 分娩 转科 出院和死亡的时间 2 填写方法 纵行填写 一个字或数字占一小格 竖线占两小格 如 手术 九时十分 如果时间与体温单上的整点时间不一致时 填写在靠近侧的时间栏内 如 八时十分入院 则填写在 10 栏内 下午 十三时二十分 手术 则填写在 14 栏内 3 手术不写具体手术名称 护理相关文件的书写 2020 3 19 11 举例 某病人在早上8 20入院 填写内容在40 以上 入院八时二十分 手术十三时四十分 出院十七时三十分 2020 3 19 12 3 体温 脉搏 呼吸曲线 1 体温曲线1 体温从35 至42 每一大格为1 每一小格为0 2 在37 处用红横线明显标识 2 用蓝笔绘制 口温符号为 腋温为 肛温为 相邻两次符号之间用蓝线相连 护理相关文件的书写 2020 3 19 13 相邻两次体温之间用蓝铅笔连线 体温的绘制 2020 3 19 14 3 体温 脉搏 呼吸曲线 1 体温曲线3 物理或药物降温30分钟后所测温度 用红圈 表示 绘制在降温前体温符号的同一纵格内 并以红虚线 与降温前的温度纵行相连 下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连 护理相关文件的书写 2020 3 19 15 相邻两次体温之间用蓝铅笔连线 体温的绘制 2020 3 19 16 2 脉搏曲线1 脉率从20次 min至180次 min 每一大格为20次 min 每一小格为4次 min 在80次 min处用红横线明显标识 2 用红笔绘制 脉率符号为红实点 心率符号用红圈 相邻的脉率或心率用红线相连 3 如体温和脉搏在同一点上 应先绘制蓝色体温符号 外划红圈以表示脉搏 如 护理相关文件的书写 2020 3 19 17 脉搏以红圆点绘画 相邻脉搏用红线相连 脉搏的绘制 2020 3 19 18 4 绌脉时心率用红笔绘制在体温单上 用红圈 表示 相邻心率用红线相连 在脉率和心率之间用红笔划线填满 护理相关文件的书写 2020 3 19 19 脉搏以红圆点绘画 相邻脉搏用红线相连 脉搏的绘制 2020 3 19 20 3 呼吸曲线呼吸从10次 min至40次 min 每一大格为10次 min 每一小格为2次 min 用蓝笔绘制 符号为 相邻的呼吸符号用蓝线相连 护理相关文件的书写 18 2020 3 19 21 记录患者自主呼吸的次数 用红笔数字记录 相邻两次上下错开 18 20 18 22 20 18 2020 3 19 22 4 底栏 1 各栏已注明计量单位名称 只需填写阿拉伯数字 2 大便次数 每24h记录一次 用蓝笔记早7点资料填写前一日的大便次数 3 小便 每24h记录一次 用蓝笔记早7点资料填写前一日总量 护理相关文件的书写 2020 3 19 23 大 小便的记录 0 1 E CompanyLogo 1800 1800 C 12 E 1 未排大便记 0 大便失禁以 表示 灌肠以 E 表示 灌肠后排便一次以 1 E 表示 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 2 小便失禁以 表示 导尿 持续导尿 后的尿量以 C 表示 如1800 C表示导尿后病人排尿1800ml 2020 3 19 24 4 血压 用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内 5 体重 按公斤 kg 计算 用蓝笔填写 新入院病人所测体重记于相应时间栏内 住院病人每周应测量体重一次 6 入量 用蓝笔记前一日24h的摄入总量 7 药物过敏 用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称 用红笔在括号中标注阳性反应 并于每次添加体温单时转抄过来 护理相关文件的书写 2020 3 19 25 体重 BP 出入量等的记录 用蓝钢笔体重 BP 出入量 药物过敏名称 52 110 85 2000 2200 1500 1300 青霉素 TAT 2020 3 19 26 二 医嘱单医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐 分为长期医嘱单和临时医嘱单 一 医嘱的内容医嘱的内容包括 日期 时间 床号 姓名 护理常规 隔离种类 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 浓度 方法 等 各种检查 治疗 术前准备和医生 护士签名等 护理相关文件的书写 2020 3 19 27 二 医嘱的种类1 长期医嘱有效时间在24h以上 当医生注明停止时间后即失效 如一级护理 低盐饮食 硝酸异山梨酯10 tid2 临时医嘱有效时间在24h以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 st 一般只执行一次 如阿托品0 5mgHst 有的需在限定时间内执行 如会诊 手术 检查 X线摄片及各项特殊检查等 另外 出院 转科 死亡等也列入临时医嘱 护理相关文件的书写 2020 3 19 28 3 备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种 1 长期备用医嘱 prn 有效时间在24h以上 必要时使用 两次执行之间有时间间隔 由医生注明停止时间方可失效 如哌替啶50mgimq6hprn 2 临时备用医嘱 sos 仅在医生开写时起12h内有效 必要时用 过期未执行则失效 如地西泮0 5gposos 护理相关文件的书写 2020 3 19 29 三 医嘱的处理方法1 长期医嘱医生开写在长期医嘱单上 注明日期和时间并签全名 护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上 如服药单 注射卡 治疗单 饮食单等 注明执行时间并签全名 定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间 护理相关文件的书写 2020 3 19 30 2 临时医嘱医生开写在临时医嘱单上 注明日期和时间并签全名 需要立即执行的医嘱 护士在执行后 写上执行时间并签全名 有限定执行时间的临时医嘱 护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上 会诊 手术 检验等各种申请单应及时转送到有关科室 护理相关文件的书写 2020 3 19 31 3 备用医嘱 1 长期备用医嘱 医生开写在长期医嘱单上 按长期医嘱处理 每次执行后 在临时医嘱单上记录执行时间并签全名 供下一班次参考 每次执行前须先了解上一班次的执行时间 2 临时备用医嘱 医生开写在临时医嘱单上 待病人需要时执行 执行后按临时医嘱处理 过时未执行 护士应用红笔在该项医嘱栏内写 未用 两字 护理相关文件的书写 2020 3 19 32 4 停止医嘱护士在执行单或各种卡片上注销相应项目 注明停止的日期与时间 签全名 然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间 并在执行者栏内签全名 护理相关文件的书写 2020 3 19 33 五 医嘱的处理原则和注意事项1 先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急 合理安排执行顺序 2 先临时 后长期先执行临时医嘱 后执行长期医嘱 3 先执行 后转抄即处理医嘱时 应先执行 后转抄到执行单上 4 医嘱必须经医生签名后方可生效一般情况下不执行口头医嘱 在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时 护士必须向医生复诵一遍 双方确认无误后方可执行 但事后需及时由医生补写医嘱 护理相关文件的书写 2020 3 19 34 5 抄写及处理医嘱时 注意力要集中 做到认真 细致 准确 及时 要求字迹清楚 护士不得任意涂改 6 严格执行查对制度 发现有疑问 必须核对清楚后方可执行 医嘱须每班 每日核对 每周总查对 查对后签名 7 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 并在护士交班记录上注明 护理相关文件的书写 2020 3 19 35 每日名言护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心南丁格尔 2020 3 19 36 2020 3 19 37 2020 3 19 38 2020 3 19 39 2020 3 19 40 2020 3 19 41 2020 3 19 42 知识拓展 级别护理特级护理用于生命垂危 病情多变 随时需要进行应急抢救的病员以及大面积灼伤 大手术后病人 24小时专人守护 一级护理用于病情重或较大手术后病情不稳定的病员 生活