抗菌药物合理使用摘要PPT课件.ppt

抗菌药物的合理使用 南昌大学一附院欧阳爱军20120314 1 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 六 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 其中 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 2 主要内容 3 各类抗菌药物的特点 抗菌药物使用中存在的问题及解决措施 3 抗菌药物的分类 一 抗菌药物对细菌的作用杀菌剂抑菌剂 二 PK PD参数浓度依赖性时间依赖性 短PAE 时间依赖性 长PAE 4 杀菌剂 1 内酰胺类 繁殖期杀菌剂 青霉素类头孢菌素类非典型 内酰胺类 2 氨基糖苷类 静止期杀菌剂 3 磷霉素 快速杀菌剂 4 糖肽类 快速杀菌剂 5 利福霉素类 杀菌剂 6 氟喹诺酮类 快速杀菌剂 5 抑菌剂 1 大环内酯类 快速抑菌剂 2 四环素类 快速抑菌剂 3 氯霉素类或酰胺醇类 快速抑菌剂 4 林可霉素类 快速抑菌剂 5 磺胺类 慢速抑菌剂 6 一 浓度依赖性抗菌药物 氨基糖苷类氟喹诺酮类两性霉素B甲硝唑等 7 具有首剂效应和较长的抗菌药物后效应 PAE 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与其作用时间关系不密切 此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效 但超出一定范围可增加对机体的毒性反应 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效 对于革兰阴性菌需AUC MIC90大于125 而Cmax MIC90大于8 10 其抗菌效果较好 且也有减缓耐药性产生的作用 最好的疗效评价参数是AUC MIC90和Cmax MIC90 8 二 时间依赖性抗菌药物 短PAE 多数 内酰胺类林可霉素类红霉素等大部分大环内酯类利奈唑胺等 9 该类药的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌MIC的时间占给药间隔时间的百分比 T MIC 即细菌暴露于有效药物浓度的时间 而药物峰浓度并不很重要 T MIC 越长 杀菌效果越好 一般而言 静脉给药后超过2 3个半衰期 即不能保持有效浓度 血清半衰期短的青霉素类和头孢菌素类抗生素 用药间隔时间不能太长 对中度感染 宜每8h给药一次 对重度感染 应每6h甚至每4h给药一次 10 三 时间依赖性抗菌药物 长PAE或t1 2 阿奇霉素碳青霉烯类糖肽类唑类抗真菌药物特点 呈现很小的浓度依赖杀菌作用 并表现一定的PAE 同时也具有时间依赖性杀菌作用 最好的疗效评价参数是 AUC MIC 11 12 各类抗菌药物的抗菌特点 13 14 青霉素类 一 天然青霉素类 二 耐酶青霉素 三 广谱青霉素 15 一 天然青霉素类 代表 青霉素G 注射用青霉素钠 注射用普鲁卡因青霉素 特点 1 杀菌作用强 毒性小2 除革兰阳性球菌外 对革兰阳性杆菌 如白喉杆菌 破伤风杆菌 革兰阴性球菌 如脑膜炎球菌 及螺旋体有效3 窄谱 对肠道阴性菌无效4 口服不吸收 对酸不稳定 不耐酶5 约80 金葡菌对其不同程度耐药6 有过敏反应 严重者发生过敏性休克 16 二 耐酶青霉素 包括甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 氯唑西林 氟氯西林 其中氯唑西林最好 甲氧西林有相当普遍的副作用如间质性肾炎 现已少用 特点 耐青霉素酶 能抑制金葡菌和肺炎链球菌 对厌氧菌和需氧的革兰阴性菌无效 17 三 广谱青霉素类 1 氨基青霉素类主要有氨苄西林 阿莫西林 胶囊 颗粒 特点 1 对 内酰胺酶不稳定 2 对流感嗜血杆菌 肠类球菌 大肠杆菌有活性 3 铜绿和克雷伯杆菌对其天然耐药 2 羧基青霉素类主要有羧苄西林 替卡西林特点 1 对不产 内酰胺酶的流感杆菌等有较好作用 但可被克雷伯杆菌的 内酰胺酶所破坏 2 替卡西林在抑制铜绿时与氨基糖苷类有协同作用 18 3 磺基青霉素类主要有磺苄西林 抗铜绿 特点 抗菌谱与羧基青霉素相似 但对于铜绿和金葡菌作用略强于羧苄西林 4 酰脲类青霉素包括呋苄西林 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素 特点 1 抗菌谱广 抗菌作用强 2 对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似 对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林 3 对常见的敏感性革兰阴性杆菌作用相似或优于氨苄西林 4 对铜绿有强大抗菌作用 5 具有较好的膜穿透作用 6 对 内酰胺酶不稳定 但相对稳定性超过其他青霉素类 19 头孢菌素类 头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素 按其抗菌性能分四代 G G 酶铜绿厌氧菌肾毒性 代 不稳定无效无效 代 稳定无效一定 代 稳定有效一定 代 稳定有效一定 20 代头孢 品种 头孢唑啉 头孢硫脒 头孢氨苄 头孢拉定 特点 1 对肺链 金葡菌和表皮葡萄球菌的作用较第2 3代强 2 对革兰阴性菌的作用远比第2 3 4代为弱 对铜绿厌氧菌 如产气杆菌 类杆菌 普通变形杆菌 无效 3 对 内酰胺酶的稳定性较第2 3代为差 4 有不同程度的肾损害 21 一代头孢 头孢唑林 代头孢菌素中 对革兰阳性菌作用最强 头孢拉定 蛋白结合率低 6 血浓高 有口服剂型 有利于序贯治疗 头孢硫脒 对肠球菌作用强 22 二代头孢 特点 1 对肠杆菌科和克雷白杆菌的作用较第1代强 对流感杆菌活性也增加2 抗革兰阳性球菌的活性与第1代相似或稍弱3 对铜绿及大多数肠杆菌 沙雷菌 不动杆菌等无效4 对厌氧菌有一定作用 23 头孢孟多 二代中对G 菌作用最强 同一代 对酶不稳 头孢呋辛 可通过血脑屏障 毒性低 头孢克洛 药代优于头孢呋辛 对流感嗜血杆菌作用强 头孢替安酯 口服吸收迅速 组织浓度高 胆系 头孢丙烯 口服 用于社区获得性呼吸道感染 24 二代头孢 25 三代头孢 特点 1对革兰阴性杆菌的 内酰胺酶高度稳定2有强大抗阴性杆菌作用 明显二代 一代3抗菌谱扩大 对铜绿及厌氧菌有不同程度作用4对革兰阳性球菌抗菌作用不如 代和 代5体内分布广 组织通透性较好 大多数能透过血 脑脊液屏障 26 三代头孢 头孢他啶 抗革兰阴性杆菌为三代中最强 抗铜绿 易透过血脑屏障 对酶稳 诱导产生ESBLs作用强 头孢哌酮 抗绿脓仅次于头孢他啶 对酶不稳 对肠球菌 厌氧菌作用较好 胆汁中浓度高 难以透过血脑屏障 头孢曲松 对肠杆菌有强大作用 对酶稳定 t1 2 8 可以qd给药 肝肾双途经排泄 可透过血脑屏障 对铜绿 MRSA 肠球菌 厌氧菌耐药 头孢噻肟 对肠杆菌科 流感杆菌 淋球菌活性极强 对厌氧菌也有作用 对铜绿活性较差 头孢地嗪 有免疫调节作用 27 三代头孢 28 四代头孢 主要包括头孢吡肟及头孢匹罗特点 1 对G 杆菌活性增强 特别是抗铜绿活性增强 2 对G 球菌 如葡萄球菌 链球菌作用强于三代头孢 但对MRSA作用仍不理想 3 对 内酰胺酶较三代稳定 但对部分ESBLs仍不稳定 并非对所有耐三代头孢的革兰阴性杆菌有效 29 30 碳青酶烯类 第1代第2代第3代适用于刚入院适用于院内获得具有抗MRSA的感染患者的早性感染活性期治疗 抗假 研究阶段 单胞菌活性低厄他培南亚胺培南研究阶段美罗培南帕尼培南比阿培南 非典型 内酰胺类 1 31 美罗培南 对肾脱氢肽酶稳定 即提高了抗菌活性 又降低了其对肾及中枢的毒性对革兰阴性和阳性需氧菌 厌氧菌皆有良好抗菌作用对MRSA及屎肠球菌对本品耐药 32 33 非典型 内酰胺类 2 单环菌素类 氨曲南氧头孢烯类 拉氧头孢 相当于三代头孢 头霉素类 头孢西丁 相当于二代头孢 头孢美唑 相当于二代头孢 头孢米诺 相当于三代头孢 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 具有 内酰胺环 竞争性抑制 34 头霉素类 35 内酰胺酶与 内酰胺酶抑制剂 目前临床常用的 内酰胺酶抑制剂有克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦3种 其本身也属非典型 内酰胺类抗生素 但单独使用只有很弱的杀菌作用 主要应用价值在于保护与其组合的药物不被 内酰胺酶水解 他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好 36 内酰胺类与 内酰胺酶抑制剂的复方制剂 阿莫西林克拉维酸钾氨苄西林舒巴坦替卡西林克拉维酸钾哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦 37 38 氨基糖苷类 特点 1 以抗革兰阴性杆菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂 链球菌对该类抗菌药不敏感 2 口服基本不吸收 碱性环境中作用最好 缺氧情况下难达良好效果 3 被细菌产生的各种钝化酶灭活 其中以丁胺卡那稳定性最好 4 不同程度的耳 肾毒性 以及神经肌肉接头阻滞作用 39 硫酸庆大霉素 im 80mg 次 Q8h 硫酸阿米卡星 im 0 2 0 25g 次 Q12h儿童 首剂10mg kg 7 5mg kg Q12h 注射用链霉素 抗结核 0 5g 次 Q12h一般其他感染 1gbid 注射用硫酸依替米星 静脉滴注 100 150mg 次 Q12h 40 大环内酯类 特点 1 属窄谱抗菌药 2 本属内存在不完全交叉耐药性 3 碱性环境内作用强 4 组织内浓度高 但不易透过血脑屏障 部分品种具有很强的细胞内穿透作用 5 多由胆汁排泄 胆系主要为G 杆菌感染 一般不用本类 6 毒性低 胃肠道反应 静脉炎 41 特点 1 抗菌谱 G 菌 G 球菌 厌氧菌 弯曲杆菌 军团菌 衣原体 支原体 作用机制 作用于核糖体 抑制蛋白质的合成 为快速抑菌剂 高浓度时为杀菌剂 对G 球菌的渗透作用比对G 杆菌强100倍 特征 血药浓度低 组织浓度高 痰 皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度 但不易透过血脑屏障 穿透性强 能进入细胞内发挥抗菌作用 这是 内酰胺类和氨基糖苷类所不及的 42 特点 2 在体内能提高吞噬细胞功能 在中性粒细胞 淋巴细胞内浓度高 具感染组织靶位趋向作用 代谢与排泄 主要经肝脏代谢 胆汁排泄 ADRs 口服主要为胃肠道反应 静脉注射易引起血栓性静脉炎 另外此类药物具有一定的肝毒性 耳鸣和听觉障碍 肝药酶抑制剂 可提高茶碱 华法令 地高辛 卡马西平 CsA等药物的作用 43 药物品种分布 结构分类 代 代14元环红霉素类红霉素克拉霉素 5 6h 罗红霉素 12h 氟红霉素地红霉素 35h 15元环氮红霉素类阿奇霉素 35 48h 16元环白霉素类吉他霉素罗他霉素麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素 44 罗红霉素 150mg 次 2次 日 或300mg 次 1次 日 阿奇霉素克拉霉素 一般感染 250mg 次 2次 日抗HP 0 5g2次 日 45 糖肽类 特点 对所有革兰阳性球菌和杆菌均有效 治疗MRSA首选 对耐药肠球菌有抑制作用 对厌氧菌有效 是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一 对革兰阴性杆菌无效 肾毒性 且主要与药物纯度有关 46 糖肽类 47 MRSA感染的高危因素 长期住院在ICU内高龄 营养不良及慢性疾病病人机体免疫低下前期使用多种抗生素外科手术 创伤及烧伤侵袭性诊疗使用呼吸机 48 糖肽类 替考拉宁特点 1 对多重耐药革兰阳性菌具有显著的抗菌活性2 具有抗厌氧菌活性3 良好的组织渗透性4 90 95 与血浆蛋白结合 血清半衰期长 在组织中分布缓慢 需要给予负荷剂量5 良好的耐受性和安全性 49 万古霉素 稳可信 作用机制1 属快速杀菌剂2 具有三重杀菌机制 1 抑制细菌细胞壁的合成 抑制细菌细胞壁粘肽链合成的第二步 与五肽末端氨基酸分子结合 阻断转肽交叉连接 转糖作用发生障碍 2 影响细菌细胞膜的通透性 3 抑制细菌胞浆中RNA的合成目前国内尚未发现对稳可信耐药的葡萄球菌 50 万古霉素PK与PD PK与PD分类 兼具时间依赖性与浓度依赖性 单次给药间隔T MIC或T 3MIC以上时间应 40 原形经肾排泄 体内几不代谢 代谢率 1 肾小球滤过90 所给剂量80 90 24h内排泄于尿中 蛋白结合率55 半衰期平均6h 用法用量 成人2g d 0 5q6h或1gq12h 肾功能正常者儿童40mg kg d 分2 4次静滴 新生儿10 15mg kg d 肾功能受损者 适当减量 老年人 0 5q12h或1gqd 51 稳可信拥有广泛的适应症 适应症万古霉素利奈唑胺替考拉宁肺炎 皮肤软组织感染 导管相关血流感染FDA警告 感染性心内膜炎 脑膜炎 肺脓肿 脓胸 腹膜炎 骨髓炎 关节炎 52 万古霉素肾毒性 早年万古霉素的制剂含有较多杂质 致使不良反应发生率较高 53年前问世时纯度仅75 而今达到97 肾毒性发生率大大减少单用很少发生 一般发生于与具肾毒性药物合用时 或患者原有肾脏疾病或剂量过大症状 蛋白尿 血尿及血BUN升高中断治疗后可恢复 故损害是可逆的发生率与年龄有关 随年龄增大 发生率增高 53 万古霉素肾毒性 定义 万古霉素治疗数天后 至少连续2 3次测定血清肌酐浓度都升高与基线值相比升高0 5mg dl或与基线值相比增加 50 以幅度大者为准 54 林可霉素类 品种 林可霉素 洁霉素 克林霉素 氯林可霉素 作用 克林 林可4 8倍 作用机制 本品为抑菌剂 抑制细菌蛋白合成 作用与红霉素相同 二者不可同用 分布特征 此类药物组织浓度高 尤其在是骨组织能够达到较高的浓度 抗菌特点 对G 菌 厌氧菌有良好的抗菌作用 常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗 克林霉素几乎对所有厌氧菌有效 但对艰难杆菌无效 因此易引起伪膜性肠炎 55 磷酸抗菌药 磷霉素 作用机制 能抑制细菌细胞壁的合成 为繁殖期快速杀菌剂 毒性低 广谱 对葡萄球菌属 大肠杆菌属 志贺氏菌属有较高的抗菌活性 对铜绿 产气夹膜杆菌 肺炎球菌 链球菌有一定抗菌作用 联合用药 由于本品作用于细菌细胞壁合成的早期 可破坏细菌的外层结构 使其它抗菌药物易于进入细菌细胞内 因此与许多抗菌药物可产生协同作用 如可与 内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类等联用 产生协同作用 56 氟喹诺酮类 特点 1 抗菌谱广 尤其革兰阴性杆菌 包括许多耐药菌2 某些品种对细胞内生长的病原体 军团菌 分支杆菌 衣原体等 也有良好作用3 细菌突变耐药发生率低4 体内分布广 组织内及体液内可达有效浓度5 口服吸收好 半衰期长 应用方便6 部分品种具有抗结核菌作用 57 喹诺酮的新分类方法 58 关于呼吸喹诺酮 所谓呼吸喹诺酮是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性 且药物代谢动力学特点显示容易进入肺脏组织和支气管分泌物的氟喹诺酮类抗菌药物美国感染病学会 IDSA 与美国胸科学会 ATS 于2007年共同发布的社区获得性肺炎 CAP 指南 将呼吸喹诺酮界定为莫西沙星 吉米沙星及750mg d剂量的左氧氟沙星 59 呼吸喹喏酮有如下优点 抗菌谱广 同时覆盖呼吸道感染常见细菌及非典型致病原 对耐药肺炎链球菌活性优秀 具有良好的药动学 药效学 PK PD 特性 呼吸道感染靶位的药物浓度超过血药浓度数倍 有较长的半衰期 可每日1次给药 更方便序贯疗法 60 ADRs 软骨损害 对幼年动物可引起软骨组织损害 不宜用于孕妇 儿童 15岁 及哺乳期妇女CNS不良反应 因亲脂性较大 易透过血脑屏障 对脑内抑制性递质GABA受体有抑制作用 从而易引起兴奋 不宜用于有NS病史者 特别是癫痫病患者 同时服用喹诺酮类和非甾体抗炎药 NSAID 可增加惊厥的发生光毒性 氟喹诺酮类药物 几乎都不同程度地存在光敏反应 其中司帕沙星光敏不良反应国外报道较多细胞毒反应 氟喹诺酮类药物都有不同程度的细胞毒作用 而红细胞没有细胞器和细胞核 所以造成红细胞功能和结构改变引起溶血的可能性最大 61 重症感染病人的经验治疗 要贯彻 重拳出击 全面覆盖 的方针 迅速控制感染 阻止病情恶化 大量监测资料表明 在目前的抗菌药物中 同时符合抗菌力度大 对细菌覆盖率高这两个条件的依次是 碳青酶烯类 亚胺培南 美罗培南 内酰胺酶抑制剂复合制剂 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 和第3 4代头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 新一代喹诺酮类 莫西沙星 环丙沙星 左氟沙星 等 抗菌活性强但抗菌谱窄的药物 如万古霉素 可以与其他药物配伍使用 覆盖厌氧菌