护理文书书写规范87974PPT课件.ppt

护理文书的书写规范 2020 3 19 1 护理文书 体温单医嘱单护理记录单护理计划单 2020 3 19 2 书写基本原则 及时准确完整简要清晰 2020 3 19 3 护理文书管理 1 规范放置 2 保持清洁 整齐 完整 防止污染 破损 拆散 丢失 3 病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料 不得擅自将医疗护理文件带出病区 4 保存期限 体温单 医嘱单 护理记录单随病历长期保管 2020 3 19 4 护理文书书写要求 1 使用蓝色钢笔 正楷书写 字迹清楚 2 不用草体 不规范字或自创字书写 严禁涂改 伪造 3 出现错别字 应当用同色笔在错别字上划双横线 并在后面继续记录 2020 3 19 5 护理文书书写要求 4 不得采用刮 贴 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 5 护士长或上级护士修改时用红笔 修改的地方护士长要在护士签名下角签姓名日期 2020 3 19 6 体温单 2020 3 19 7 体温单 体温单 记录病人体温 脉博 呼吸及其他情况 如出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 大便 出入量 血压 体重 过敏药物 外出等 2020 3 19 8 体温单 体温 腋温 蓝 脉搏 红 呼吸 红笔直接写次数 2020 3 19 9 体温单书写要求 1 用蓝色钢笔填写以下楣栏项目 如 科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 住院天数 2 日期 第一页第一日应填写年月日 其余六天只写日 病期 住院天数 自第一日起连续填写至出院日 2020 3 19 10 体温单书写要求 3 手术日期 该栏用红钢笔填写 主要填写手术或分娩后日期 手术 分娩次日为第1日 14日 4 40 42 之间 用红钢笔填写入院时间 转入时间 出院时间 死亡时间 手术 分娩 外出时间 5 T P曲线绘制 温脉仪正确使用 2020 3 19 11 6 底栏填写 用蓝钢笔 入院时测身高 体重 不能测体重时用 卧床 表示 手术前或根据医嘱病情测量体重 体温单书写要求 2020 3 19 12 体温单书写要求 7 生命体征测量次数 a 新入院患者 转入患者正常体温Bid 3后改qd b 发热患者体温 脉搏和呼吸每日记录4次 qid06 00 10 00 14 00 18 00 18 00体温超过38 5 22 00加测1次 22 00超过38 5 02 00加测1次 体温正常3天后改每日1次 c 监护病人q4h 每日记录六次 2 6 10 14 18 22 病危病人至少每日4次 6 10 14 18 2020 3 19 13 体温单书写要求 8 手术患者 术前1天晚18 00测体温 脉搏 呼吸 手术后患者体温 脉搏和呼吸每日至少记录4次 3天后无异常变化改为每日1次 2020 3 19 14 体温单书写要求 10 实施降温措施后 脉搏短绌 使用呼吸机时 体温 脉搏 呼吸绘制方法正确 体温不升时 用篮钢笔将 不升 一字一格写在35 线以下 不空格 11 体温底单干净整齐 保留一个月 与原始记录相符 2020 3 19 15 体温单书写要求 12 点叉大小均匀 1mm 2mm 连线粗细一致 线直 符合规范 时间 数值准确 13 患者如特殊情况必须外出者 须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上 患者书写书面请假单并签名 其外出时间不测量及绘制体温 脉搏 呼吸 返院后的体温 脉搏 呼吸与外出前不相连 2020 3 19 16 体温单书写要求 14 如若灌肠的大便次数记录成3 E 表示灌肠后大便3次 32 E表示大便3次灌肠后两次后 大便失禁者写 人工肛门写 2020 3 19 17 体温单书写要求 15 5岁以下小儿只测体温 体重 身高 16 5岁 儿童 7岁测体温 脉搏 呼吸 体重 身高 2020 3 19 18 2020 3 19 19 医嘱单 2020 3 19 20 医嘱单书写要求 1 护士签名工整 清晰可辨 无刀刮涂改 2 时间记录准确无误 无涂改 3 非抢救医嘱执行及时准确 有时间差 执行后及时签名 不执行口头医嘱 4 抢救医嘱执行及时准确 并签名 5 同一时间内的医嘱签时间 姓名上下封顶 6 治疗本干净 治疗与医嘱相符 2020 3 19 21 医嘱单书写要求 1 吸氧要注明氧流量3升 分 2 药物要注明剂量g mg ml 不能只写成片 支 丸等 用法 时间 用药途径 执行时一定要注意 西地兰0 2mg 0 2 2020 3 19 22 医嘱单书写要求 3 医嘱经医生 本院医生 签字后方有效 4 医嘱每班查对 每天总查对 每周大查对 有疑问的医嘱问清后再执行 临时医嘱中 特殊处理及用药 谁执行谁签字 如皮试 输血 导尿 灌肠等 5 在手术室执行的临时医嘱巡回护士要及时签字 2020 3 19 23 医嘱单书写要求 6 要求立即执行的 st 医嘱 需在15分钟内执行 7 取消临时医嘱 用红笔在医嘱上标注 取消 字样 护士尚未签名执行时 由医师用红笔签署执行并签名与执行栏内 护士已签署执行时间并签名时 医师在 取消 字样后用红笔签名 2020 3 19 24 护理记录单 2020 3 19 25 护理记录单书写要求 1 项目齐全 准确 字迹工整 页面整洁 2 错字修改方法正确 签名工整 规范 3 手术后回病房时记录一次 4 患者病情发生变化时随时记录 记录时间应具体到分钟 2020 3 19 26 护理记录单书写要求 5 按时测量生命体征 出入水量记录准确 并总结 6 00 6 00 6 病情记录客观 真实 准确 医学术语 通用缩写 简明扼要 重点突出 问题 措施 效果均准确 病情观察记录体现专科特点 描述确切 2020 3 19 27 洛阳市中心医院护理记录单科室床号姓名性别男女年龄岁住院号入院日期诊断 2020 3 19 28 护理记录细节规范 1 一级 非病危 病重 二 三级护理病人 记入院评估 首次护理记录单 发生病情变化或意外情况时随时记录 昏迷休克 自杀 坠床等 随后医嘱病重或病危 临嘱中吸氧 口服药 检查 化验不再记录 只需认真执行医嘱 病情变化时给以的临时用药仍要记录 以PIO形式 2020 3 19 29 护理记录细节规范 1 一级 非病危 病重 二 三级护理病人 发热患者的体温及降温后体温显示于体温单 如在体温单不能显示时才记录于护理记录单 Bid及Qd血压记录于体温单 Q2h Q4h Q6h Q8h等血压记录于护理记录单 2020 3 19 30 护理记录细节规范 1 一级 非病危 病重 二 三级护理病人 以表格式显示内容 不再文字重复描述 电脑血糖测定 套管针 包括封管 更改护理级别 停病重 病危均不再记录 化疗药物 丙种球蛋白 白蛋白如无反应 均不再记录 出现反应时随时记录 7 14天进行一次全面评估 2020 3 19 31 护理记录细节规范 2 病危 病重病人 记入院评估 首次护理记录单 病情变化时随时记录 常规情况下病危病人1小时记录一次 病重2 4小时记录一次 记录过程要体现专科特点 吸痰 翻身 生活护理 皮肤护理等 在表格中体现 特殊药品泵入时记录药品名称 泵入速度 用药计量方法变化时 需再记录 出院小结不再记录 死亡小结要记录 2020 3 19 32 护理记录细节规范 3 手术患者 术后记录麻醉方式及回病房时间 病人情况 伤口引流情况 依据术后护理常规 监测生命体征4 6小时 平稳后不再记录 2020 3 19 33 护理记录细节规范 4 手术护理记录单按现有表格填写 5 转科患者 不再填写入院护理评估单 转入及转出患者护士须写护理记录单 并作为护理文字交接依据6 非手术患者 静推西地兰药物 观察和记录心率数据 胸穿 腰穿 鞘内注射 腹穿 介入手术 冠脉造影 支架置入 安装起搏器等 后 简要记录6h内的病情 2020 3 19 34 护理记录细节规范 7 心电监护记录 首次连接开始监护时 记录监护指标数据 并描述节律 如窦性心率 律齐 或窦性心率 频发室早呈二连率 或房颤 以后常规2 4小时观察记录数据 没有节律改变或病情变化不再文字描述 记录至医嘱停用监护 2020 3 19 35 护理记录细节规范 8 输血 血从血库取回后30分钟内输上 输血前15分钟每分钟20滴 随后根据医嘱或病人情况调节滴速 2 3小时输完 配血单要有两名护士签字 9 出入水量根据医嘱记录 注 可以记录为5 GS NS 10 氯化钠 10 氯化钾 去白红细胞300ml 血浆200ml 血小板300ml 2020 3 19 36 护理记录细节规范 10 护理记录内容按照PIO格式 即问题 措施 效果 书写要求及时准确 客观真实 完整规范 11 护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 个位数前加0 如 09 00 20 03夜间12时应书写24 00 为当日日期 过时为次日日期 书写00 01到01 00 2020 3 19 37 护理计划单 1 凡病危病重病人均要有护理计划单 2 护理计划单中护理诊断有优先次序 护理目标要根据病情而定 不能照搬硬套