护理文书的书写PPT课件.ppt

护理文书的书写 消化内科 曾艳 1 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定 由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料 2 依据 规范护理文书 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 3 目的 1 减轻临床护士书写护理文书负担2 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 3 密切护患关系 提高护理质量 4 记录要求 及时准确客观完整规范 5 具体要求 使用中文书写患者的症状 体征 疾病名称 内容简明扼要 重点突出 表述准确 不客观臆断 文字工整 字迹清晰 语句通顺 避免重复 标点符号正确 书写者签全名 护理文件记录应在患者入院后按要求完成 6 书写过程中不得以刮 粘 涂等方法去除原来的错字 实习生或试用期护理人员书写的护理文件 须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改 并签全名 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写 7 护理文书 体温单医嘱单手术清点记录患者护理记录护理评估单血糖监测单血透治疗记录单 8 体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 以护士填写为主内容包括 楣栏 一般项目栏 体温 脉搏绘制栏 特殊项目栏 包括了大便 血压 体重 身高 24h入量 24h出量 尿量 其它排出物 药物过敏 其它 住院日期首页第一日需填写年 月 日住院日期用阿拉伯数字 自住院日起为 1 连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年 月 日跨月的第一日应填写月 日 9 40 42 之间的记录 红笔顶格纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡于几时几分一级护理的病人每天测四次体温二级护理的病人连续测三天四次体温 从第四天就每天测两次体温体温超过39 以上的患者需每日测量六次体温 10 体温一般是测量的腋温用蓝色 表示体温不升在体温描述栏35 下写 不升 相邻的两次符号之间用蓝线相连发热的病人物理降温30分钟后测量的体温用红色 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 在同一纵格内用红色虚线与之前的体温相连 11 脉搏用红色 表示心率用红色 表示心率与脉搏重叠用红色 相邻的两次符号之间用红线相连脉搏短绌者 脉搏与心率分别用红线相连 并在两曲线之间用红线填满脉搏超过150次 分用红笔以数字形式纵向记录在相应时间格内安装了起搏器的患者在调好的相应参数上用红笔画 H 12 呼吸用 表示使用呼吸机患者的呼吸用 R 表示 在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格画 R 若R 50 分或 10次 分用蓝笔纵向填写相应数字 之间不连线 R与P重叠时 R圈在P外 13 血压 新入院患者应当当日测量一次并记录 第二天要测量晨压并记录 记录方式 收缩压 舒张压 如130 80特殊情况按医嘱测量并记录 14 记录小便是指记录前一天24小时的小便量 填入相应日期内 不足24小时尿量的记录方式为小时数的尿量 如8h 600 尿失禁用 表示 记录24小时出入量的病人的总量填入前一日栏目内 不足24小时者按实际数记录 15 大便次数无大便 0 灌肠 E 灌肠后大便一次 1 E 灌肠两次后大便三次 3 2E 大便失禁或人工肛门 16 体重 新入院当日测量一次并记录 有特殊医嘱按医嘱测量并记录 如因各种原因不能测量者 在体重栏内可写 卧床 身高 新入院患者当日应测量身高并记录 记录单位为 cm 页码用蓝笔阿拉伯数字填写药物过敏 如有 青霉素 或 头孢 用红笔填写 17 护理记录单 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 适用于所有病重 病危患者 以及病情发生变化的患者 根据相应专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 18 填写的内容 楣栏 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况各导管情况 出入量 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 19 护理记录单的填写方法 意识 清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷 瞳孔 描述大小 对光反射 皮肤情况 有异常需描述清楚 护理记录单病人出现异常情况必须描述清楚 给予了处理病人有无缓解 病危的病人和记出入量的病人入量是指经口摄入的饮食量 饮水量 经胃管注入的营养液 中药 静脉输入的液体量 出量 指患者的排泄量 大小便 呕吐量 痰量 胃肠减压量 胸腹腔抽出液量及各种引流量 20 液体以毫升为单位记录 出入量 尿量 上夜班护士于19 00小结12小时 次日7 00总结24小时 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结 灌肠液 膀胱冲洗液不算出入量 21 注意事项 1 危急患者抢救结束后 6小时内据实补记 2 入院评估必须在患者入院2小时内完成 护理记录单根据病情记录 页码顺记 3 危重症患者在住院期间转科 转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间 页码顺延 4 每次记录应在护士签名栏内签全名 22 患者跌倒坠床危险因素评估单 根据评估项目及病情进行评估 在相应栏内打钩评估范围1 视觉障碍者2 意识改变患者3 药物过量或中毒患者4 全