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第7章汽车理赔实务 7 1概述7 2汽车理赔业务流程7 3现场查勘的程序与方法 1 7 1概述 7 1 1汽车保险理赔的意义1 经济补偿汽车保险的基本职能是经济补偿 也就是进行损失补偿 2 安定人民生活 保证社会再生产持续进行汽车保险企业的经营方针就是通过收取保险费 基类保险 下一页返回 2 7 1概述 基金并将其用于支援经济建设 稳定人民生活 3 检验承保质量汽车保险理赔过程是检验汽车保险承保质量的过程 4 企业自身经济效益一般来说 在一定时期内 在其他条件不变的前提下 保险赔款支出少 保险经济效益就高 反之 则低 上一页下一页 3 7 1概述 7 1 2汽车保险理赔的原则1 坚持实事求是的原则2 坚持重合同 守信用 依法办事原则3 坚持贯彻 八字 理赔原则 1 主动 2 迅速 3 准确 4 合理4 熟悉掌握有关专业知识 上一页下一页 4 7 1概述 7 1 3理赔人员应具备的条件理赔人员不仅要有较强的专业技术 相应的业务知识和政策水平 而且还要有高度的事业心 责任心 树立为生产服务 为群众服务的观点和深入实际 实事求是的工作作风 1 廉洁奉公 秉公办事 认真负责 2 熟悉机动车辆条款 准确理解 合理利用 3 掌握有关的道路交通法规及各种相关的法律法规 4 熟悉汽车的基本机构 工作原理和相关修理工艺等专业技术知识 上一页返回 5 7 2汽车理赔业务流程 7 2 1受理案件1 报案记录保险汽车出险后 被保险人一般是以口头或电话 电报等方式向保险公司理赔部门报案 理赔人员在接到被保险人报案时 应详细询问并记录相关信息 如被保险人名称 保险单号码 保险险别 驾驶员情况 厂牌车型 牌照号码 出险日期 出险地点 出险原因和预估损失金额等情况 并登入 汽车出险案件登记簿 2 填写出险通知书 下一页返回 6 7 2汽车理赔业务流程 理赔人员在受理报案的同时 应向被保险人提供保险车辆出险通知书 并指导被保险人尽快据实详细填写保险车辆的出现通知书 其中 出险地点 应填写详细 驾驶员情况 按驾驶证填写 3 单证查核理赔人员根据出险通知书 应尽快查找出现车辆的保险单和批单 核对保险费是否交付 查验出险时间是否在保险期限之内 核对驾驶员是否为保单中约定的驾驶员 根据报案人所述事故原因依据保险条款审核是否应付赔偿责任 苦有下列各项之任何一项者 保险公司无赔偿责任 可拒绝受理 上一页下一页 7 7 2汽车理赔业务流程 1 汽车出险日期不在保单承保有效期限内 2 发生危险事故不在保单承保范围或投保种类内 3 危险事故发生的地点不在保单约定的行驶区域内 4 危险事故发生的结果并不构成要求理赔的条件 5 被保险人无权提出赔偿损失 4 报告案情理赔内勤应根据报案通知和保险合同内容 及时向业务科 股 负责人报告 负责人应视案情分以下几种情况处理 1 对案情较简单或损失较小的案件 安排分管外勤人员进行现场查助或委托代理查勘 上一页下一页 8 7 2汽车理赔业务流程 2 对案情较复杂或损失较大的案件 负责人应向单位分管领导报告 领导视情况亲临现场参与查勘和定损 3 对重大的和超出核赔权限的损案 应电话向省 市公司报告出险情况 经初步查勘掌握基本情况后 再及时向省 市报告处理意见 4 对在外地出险的赔案 需委托当地保险公司代查勘的 应填制 代查勘委托书 一式二份 一份自留附案卷内 一份连同保险单底寄发委托公司 由理赔内勤登记 委托查勘登记簿 同时应将注意事项 处理赔案的原则向被保险人交待清楚 以防事后发生扯皮现象 上一页下一页 9 7 2汽车理赔业务流程 7 2 2现场查勘现场查勘是指用科学的方法和现代技术手段 对交通事故现场进行实地验证和查询 将所得结果完整而准确地记录下来的全部工作过程 现场查勘是查明交通事故真相的根本措施 是分析事故原因和认定事故责任的基本依据 也为事故损害赔偿提供认据 所以 现场查勘应公正 客观 严密地进行 1 现场查勘的主要内容 1 查明出现的时间和出现的地点 1 确切查明出险时间是否在保险期范围内 对接近保险起止时间的案件应特别注意查实 上一页下一页 10 7 2汽车理赔业务流程 2 要准确地查明出险地点 对擅自移动出险地点或谎报出险地点的 要查明原因 2 查明报案人身份 了解报案人姓名 住址 联系方式 发现险情时间 险情产生原因等 3 查明出险车辆情况 如出险车辆车型 牌照号码 发动机号码 车架号码 行驶证 车辆安全设备的配置情况 查实车辆的使用性质是否与保险单记载的一致 并与保险单或批单核对是否相符 如果与第三方车辆发生事故 应查明第三方车辆的基本情况 4 查清驾驶员情况 查清驾驶员姓名 驾驶证号码 准驾车型 初次领证时间等 上一页下一页 11 7 2汽车理赔业务流程 5 查明车辆的使用性质 查实保险车辆出险时的使用性质是否与保单相符 以及是否运载危险品 车辆的结构有无改装或加装 6 查明出险的原因 7 查明各方人员伤亡情况 8 施救整理受损财产 9 核实损失情况 10 检查人员应十分注重通过摄影记录损失情况 照片不仅是赔款案件的第一手资料 切实调查报告的一个客观方面具有形象形的旁证资料 也是对文字报告的一个重要补充 11 重大案件应绘制事故现场草图 上一页下一页 12 7 2汽车理赔业务流程 12 在审定保险责任后 对于无异义的保险责任理赔案件 对事故损失金额进行估计 并填写在 机动车辆保险事故现场查勘记录 的相关项目内 13 现场查勘结束后 查勘人员应按照上述内容及要求认真填写现场查勘记录 2 代查勘 1 出险地保险公司业务人员接到外地保险车辆在本地出险的通知以后 应查验保险证或保险单 确认是本公司承保的车辆 上一页下一页 13 7 2汽车理赔业务流程 后 询问并记录报案日期 报案人 保险单号 保险类别 被保险人 承保公司 出险时间 地点 原因 牌照号码等 同时向报案人出示出险通知书并交待填写事项 督促其按期交回 2 应立即安排现场勘查 并尽快通知承保公司 3 查勘人员到达事故现场以后 应视同本公司的赔案处理 认真开展现场查勘工作 按照要求填写查勘记录并由代查勘的公司领导签章 4 业务人员应将该案登录代查勘登记簿 并按照规定开具代查勘收据一式两联 上一页下一页 14 7 2汽车理赔业务流程 7 2 3确立保险责任并立案审定保险责任应注意以下事项 1 在现场查勘24小时内 必须对所查勘的案件做出是否立案的决定 并注明责任人 2 对于属于责任范围的 应进一步确定被保险人对事故承担的责任和有无代位追偿的问题 3 认为是责任免除范畴应拒赔的案件 要有充分的 有说服力的依据和理由 上一页下一页 15 7 2汽车理赔业务流程 4 对不属于保险责任的案件 要认真讨论 反复推敲 5 对于不符合保险合同的案件 即不在保险有效期内或不属于承保责任的案件 应在出险通知书和机动车辆保险报案 立案登记簿上签注 因XXX原因不予立案 的字样 并向被保险人作出书面通知和合理的解释 6 对于责任界限不明 难以掌握的疑难案件和拒赔后可能引起诉讼的 或经反复研究仍无法定论的理赔案件 应将 拒赔案件报告书 连同有关材料报上一级公司审定 上级公司批准后 应填具 拒赔通知书 送交被保险人并进行耐心解释 上一页下一页 16 7 2汽车理赔业务流程 7 2 4定损核损1 车辆定损在车辆定损时 保险人应会同被保险人和第三者损失方一起核定 这个车辆定损过程的基本程序包括 1 保险人必须指派二名定损员一起参与定损 2 对更换的零部件属于本级公司询价 报价范围的 要将换件项目清单交报价员进行审核 报价员应根据标准价或参考价核定所更换的配件价格 对于估损金额超过本级处理权限的 应及时报上级公司并协助定损 3 定损员接到核准的报价单后 再与顾客 被保险人和第三 上一页下一页 17 7 2汽车理赔业务流程 者 协商确定修理方案 包括换件项目 修复项目 检修项目和一系列费用等 对损失金额较大 双方协商难以定损的或受损车辆技术要求高 难以确定损失的 可聘请专家和公估机构定损 在确定定损金额后 三方共同签订 汽车保险定损确认书 4 受损车辆原则上应采取一次定损 1 应注意区分本次事故和非本次事故的损失 执意事故损失和正常维修保养的界限 对确定事故损失部位应尽量坚持能修不换的原则 能更换零部件的 决不更换总成 2 在现场查勘定损时 应对投保新车出场时车辆标准配置以外新加的设备要进行区分 并分别确定损失项目和金额 上一页下一页 18 7 2汽车理赔业务流程 3 当车辆进厂修理经拆解后 又发现其他损坏的 保险公司理赔人员要进行复勘 4 受损车辆 未经保险公司和被保险人一起查勘定损或者未经保险人同意自行送修的 根据有关条款规定 保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿 5 如果有被保险人要求自选修理厂修理 必须要在已经确定了保险责任何保险金额的情况下 2 人员伤亡费用的确定涉及第三者责任险和车上人员责任险的人员伤亡费用 应 上一页下一页 19 7 2汽车理赔业务流程 根据保险合同的约定和有关法律法规的规定处理 1 事故结案前 所有费用均由被保险人先行支付 2 对车上及第三者人员伤亡的有关情况要进行调查 重点调查被抚养人的情况及生活费 医疗费 残疾鉴定证明等的真实性 合法性和合理性 3 施救费用的确定 1 保险车辆发生火灾时 被保险人施救保险车辆使用他人非消防单位的消防设备 所花费的合理费用应给予补偿 2 为施救保险车辆而雇用的吊车及其他车辆进行抢救的费 上一页下一页 20 7 2汽车理赔业务流程 用 以及将出现车辆托运到修理厂的运输费用 保险人应按照当地的物价标准予以负责赔偿 3 在抢救对过程中 因不慎或不得已而损坏他人的财产 可以捉器官予以赔偿 4 抢救车辆在托运受损车辆的途中 发生意外事故造成的损失和费用支出 如果该抢救的车辆是被保险人自己或他人已无牌来抢救的 应予赔偿 如果该抢救车辆是有偿的 不予赔偿 5 保险车辆出险后 被保险人或其允许的驾驶员 赶赴肇事现场处理所支出的费用 不予负责 上一页下一页 21 7 2汽车理赔业务流程 6 保险人只对保险车辆的施救保护费用负责 7 经保险人同意的去外地修理的移送费 可予适当负责 但护送车辆者的工资和差旅费 不予付息则 8 当施救 保护费用与修理费用相加 估计已达到或超过保险金额时 则可推定全损予以赔偿 9 第三者责任险的施救费用与第三者损失金额相加 不得超过第三者责任险的责任限额 10 保险车辆发生保险事故后了 对其停车费 保管费 扣车费及各种罚款 保险人不予负责 4 其他财产损失的确定 上一页下一页 22 7 2汽车理赔业务流程 7 2 5赔款理算1 车辆损失险的赔偿计算 1 全部损失保险赔款 车辆核定损失 按责任分担损失的比例 1 免赔率 1 保险车辆发生全部损失后 如果保险金额高于出险时车辆的实际价值 按出险当时的实际价值计算赔偿 赔款 实际价值 残值 事故责任比例 1 免赔率 2 保险车辆发生全部损失后 如果保险金额低于或等于出险时车辆的实际价值 按保险金额计算赔款 赔款 保险金额 残值 事故责任比例 1 免赔率 上一页下一页 23 7 2汽车理赔业务流程 2 部分损失1 保险车辆以新车购置价确定保险金额的车辆 当保险金额等于或高于出险当时的新车购置价 发生部分损失按照实际修复费用赔款 赔款 实际修复费用 残值 事故责任比例 1 免赔率 2 保险金额低于投保时的新车购置价 发生部分损失按照保险金额与投保时的新车购置价比例计算赔款 赔款 实际修复费用 残值 保险金额 新车购置价 事故责任比例 1 免赔率 3 施救费用计算1 金额等于投保时新车购置价 上一页下一页 24 7 2汽车理赔业务流程 施救费 实际施救费用 事故责任比例 保险车辆实际价值 实际施救财产价值 1 免赔率 2 保险金额低于投保时的新车购置价施救费 实际施救的费用 事故责任比例 保险金额 新车购置价 保险车辆实际价 实际施救财产价值 1 免赔率 2 第三者责任险的赔款计算1 当被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额超过责任限额时 则赔款 责任金额 1 免赔率之和 2 当被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额低于责任限额时 则赔款 应承担的赔偿金额 1 免赔率之和 上一页下一页 25 7 2汽车理赔业务流程 3 对于被保人自行承诺或支付的赔偿金额 指不符合 道路交通事故处理办法 规定的赔偿范围 项目和标准及保险合同规定 且事先未征得保险人的同意 保险人有权重新核定或拒绝赔偿 3 车辆附加险赔款计算 1 全车盗抢险1 全部损失赔款 保险金额 1 免赔率之和 2 部分损失赔款 实际修理费用 残值 2 玻璃单独破碎险赔款 实际修理费用 3 车上人员责任险1 当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔款 上一页下一页 26 7 2汽车理赔业务流程 金额未超过保险合同载明的美人责任限额是 每人赔款 应承担的赔款金额2 当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔款金额超过百险合同载明的每人责任限额的 每人赔款 责任限额3 当赔款等于每人赔款之和时 赔款人数已投保座位数为限 4 车上货物责任险1 当被保险人按事故责任比例应承担的车上货物损失金额未超过保险合同载明的责任限额 赔款 应承担的赔偿金额 1 20 2 当被保险人按事故责任比例应承担的车上货物损失金额超过 上一页下一页 27 7 2汽车理赔业务流程 保险合同载明的责任限额时 赔款 责任限额 1 免赔率 5 无过失责任险1 当无过失责任险损失金额未超过责任限额时 赔款 实际损失 1 20 2 当无过失责任险损失金额超过责任限额时 赔款 责任限额 1 20 6 车辆停驶损失险1 全部损失赔款 保险合同中约定的日赔偿金额 保险合同中约定的最高赔款天数2 部分损失 上一页下一页 28 7 2汽车理赔业务流程 当赔款天数未超过保险合同中约定的最高赔款天数时 赔款 保险合同中约定的日赔款金额 赔款天数当赔款天数超过保险合同中约定的最高赔款天数时 赔款 保险合同中约定的日赔款金额 保险合同中约定的最高赔款天数 7 火灾 爆炸及自燃损失险1 全部损失赔款 保险金额 残值 1 20 2 部分损失赔款 实际修理费用 残值 1 20 3 施救费用赔款 实际施救费用 保险财产价值 实际施救财产总价值 1 20 上一页下一页 29 7 2汽车理赔业务流程 8 自燃损失险1 全部损失赔款 保险金额 残值 1 20 2 部分损失赔款 实际修理费用 残值 1 20 3 施救费用赔款 实际施救费用 保险财产价值 实际施救财产总价值 1 20 9 车身划痕损失险在保险金额 5000元 内按实际损失计算赔偿 并使用批单冲减保险金额 赔款 实际损失金额 10 不计免赔特约条款赔款 一次赔款中已承保且出险的各险种免赔额之和 上一页下一页 30 7 2汽车理赔业务流程 7 2 6核赔核赔是在授权范围内独立负责理赔质量的人员 按照保险条款及保险公司内部有关规章制度对赔案进行审核的工作 1 核赔操作流程核赔对理赔质量的控制体现在 核赔师对赔案的处理过程 一是及时了解保险标的出险原因 损失情况 对重大案件 应参与现场查勘 二是审核 确定保险责任 三是核定损失 四是审核赔款计算 1 审核单证 上一页下一页 31 7 2汽车理赔业务流程 审核被保险人按规定提供的单证 经办人员填写赔案的有关单证是否齐全 准确 规范和全面 2 核定保险责任包括被保险人与索赔人是否相符 驾驶员是否为保险合同约定的驾驶员 出险车辆的厂牌型号 牌照号码 发动机号 车架号与保险单证是否相符 出险原因是否属保险责任 出险时间是否在保险期限内 事故责任划分是否准确合理 赔偿责任是否与承保险别相符等 3 核定车辆损失及赔款 上一页下一页 32 7 2汽车理赔业务流程 包括车辆定损项目 损失程度是否准确 合理 更换零部件是否按规定进行了询报价 定损项目与报价项目是否一致 换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符 残值确定是否合理等 4 核定人员伤亡及赔款根据查勘记录 调查证明和被保险人提供的 事故责任认定书 事故调解书 和伤残证明 依照国家有关道路交通事故的法律 法规规定和其他有关规定进行审核 核定伤亡人员数 伤残程度是否与调查情况和证明相符 核定人员伤亡费 上一页下一页 33 7 2汽车理赔业务流程 用是否合理 被抚养人口 年龄是否真实 生活费计算是否合理 准确等 5 核定其他财产损失赔款根据照片和被保险人提供的有关规定 核定施救费用有效单证和金额 6 核定施救费用根据案情和施救费用的有关项目和赔款7 审核赔付计算残值是否扣除 免赔率使用是否正确 赔款计算是否准确等 上一页下一页 34 7 2汽车理赔业务流程 7 2 7结案1 结案登记在经过一系列的审批程序后 业务人员填发 机动车辆保险赔款通知书 和赔款收据 并通知被保险人领取 机动车辆保险赔款通知书 被保险人在赔款收据上签章 同时会计部门支付赔款 上一页下一页 35 7 2汽车理赔业务流程 2 理赔案卷管理理赔案卷须按照一案一卷整理 装订 登记 保管 一般的理赔案卷单证可包括机动车辆保险审批表 赔款计算书 结案报告书 出险报案表 报案记录 索赔申请书 事故现场察看记录 保险财产损失确认书 第三者机车上人员伤亡费用清单 赔案照片 有关原始单据 保险权益转让书 领取赔款通知书 异地出险联系函 及其他有关证明和材料 上一页返回 36 7 3现场查勘的程序与方法 7 3 1交通事故现场分类1 原始现场原始现场也称第一现场 是指发生事故后至现场查勘前 在现场的车辆和遗留下来的一切物体 痕迹仍保持着事故发生过程的原始状况没有变动和破坏的现场 2 变动现场变动现场也称移动现场 是指发生事故后至现场勘查前 由与自然或人为的原因 致使事故现场的原始状态的一部分 大部分或全部面貌的改变的事故现场 变动原因通常有以下几种 下一页返回 37 7 3现场查勘的程序与方法 1 抢救伤者 2 保护不善 3 自然影响 4 执行任务 5 交通拥阻 6 驾驶员疏忽 7 伪造现场 3 恢复现场 一般是指事故现场因某种原因撤离后 基于案件需要 根据原现场记录图 照片或查勘记录等资料重新布置恢复的现场 上一页下一页 38 7 3现场查勘的程序与方法 7 3 2现场查勘程序1 尽快赶赴事故现场2 现场查勘现场查勘和要收集的主要物件有 1 丈量车辆制动印痕的长短 是判断车辆事故强行是速度的主要依据 2 根据轮胎的印痕 确定胎面的宽度和花纹形状 这是判定和 上一页下一页 39 7 3现场查勘的程序与方法 追查肇事车辆的主要依据 3 车辆上的泥土及其他易碎装置的落下位置 用以确定相撞地点 4 车门 把手和转向盘上的指纹 这是判定当事人的重要依据 3 调查证人4 现场复核当现场丈量 摄影和绘制草图等查勘工作结束后 应复核一遍 以