疾控年月基本公卫项目老高塘规范新三板及问题PPT课件.pptx

甘肃省疾控中心任晓岚 国家基本公共卫生服务规范 第三版 老年人健康管理高血压糖尿病规范管理及工作中问题 1 老年人健康管理规范高血压规范管理糖尿病规范管理工作中存在的问题 内容 2 规范 是乡镇卫生院 村卫生室和社区卫生服务中心 站 等基层医疗卫生机构为居民提供免费 自愿的基本公共卫生服务的参考依据 规范 可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据 规范 用途 3 地方各级卫生计生行政部门可根据本 规范 的基本要求 结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范期待本省切合实际的规范出台 如对转诊的重新解释等 规范 可修改 4 国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展公共卫生服务需要财政承受能力等因素 经费逐年增加不断调整 国家卫生计生委将根据实际情况适时对 规范 进行修订 规范 的修订 5 各地在实施过程中要结合全科医生制度建设分级诊疗制度建设家庭医生签约服务等工作不断改进和完善服务模式 积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务 国家基本公共卫生服务项目实施 6 国家基本公共卫生服务规范 第三版 7 老年人健康管理服务规范 辖区内65岁及以上常住居民 一 服务对象 若失访 在健康档案或既往体检表写明失访原因若死亡 写明死亡日期和死亡原因 填写死亡医学证明书 上报国家死因登记系统 常住居民指在本辖区居住半年以上 8 每年为老年人提供1次健康管理服务 包括生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 一 生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力等情况 老年人健康管理服务规范 二 服务内容 9 二 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 肺部 心脏 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 老年人健康管理服务规范 二 服务内容 10 老年人健康管理服务规范 共8项内容 11 四 健康指导 告知评价结果并进行相应健康指导 1 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理 2 对患有其他疾病的 非高血压或糖尿病 应及时治疗或转诊 3 对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊 4 进行健康生活方式以及疫苗接种 骨质疏松预防 防跌倒措施 意外伤害预防和自救 认知和情感等健康指导 5 告知或预约下一次健康管理服务的时间 老年人健康管理服务规范 二 服务内容 12 新旧服务流程对比 突出生活方式 体检通知单 13 老年人健康管理服务规范 四 服务要求 一 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件 二 加强与村 居 委会 派出所等相关部门的联系 掌握辖区内老年人口信息变化 加强宣传 告知服务内容 使更多的老年人愿意接受服务 三 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 具体内容详见 居民健康档案管理服务规范 健康体检表 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人 本次健康管理服务可作为一次随访服务 四 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健 疾病防治等健康指导 基本检验检查设备 人员等 或委托检验合同 检测公司资质 开展人口调查或按总人口10 估算 14 老年人健康管理服务规范 15 16 老年人健康管理服务规范 3位村 居 民委员会5位 服务对象编码 16 老年人健康管理服务规范 健康体检表 腋测法正常值36 37 口测法正常值36 3 37 2 正常成年人每分钟呼吸16 20次 每年第一次测量时两侧都测左右两侧正常相差10 20mmHg 60公斤 162cmBMI 22 9 17 老年人健康管理服务规范 健康体检表 记录运动种类 强度 频度 持续时间 其它酒折算成白酒量啤酒 10 白酒量红酒 4 白酒量黄酒 5 白酒量 18 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部 捡起这支笔 从椅子上站起来 行走几步 转身 走回原位 坐下记录居民完成动作情况 神经科 19 牙齿从中到最后的臼齿1 8 19 20 有无结核等 有无贫血等 有无甲肝等 有无缺氧心脏病 20 21 21 22 22 23 足背动脉搏动消失 有无触摸 内分泌科或糖尿病专科 有无肾病等 23 24 24 老年人健康管理服务规范 健康体检表 可定性可定量 正常4 6 5 控制8 填写具体检查结果反映过去60 90天平均血糖水平 是观察长期控制慢性并发症重要指标 括号内为8项必做检查 25 老年人健康管理服务规范 健康体检表 26 老年人健康管理服务规范 健康体检表 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份应写4位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应写全称 27 老年人健康管理服务规范 健康体检表 填写最近1年内接种的疫苗的名称 接种日期和接种机构 了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写化学名及商品名 中药填写药品名称或中药汤剂 用法 用量按医生医嘱填写 用法指给药途径 如 口服 皮下注射等 用量指用药频次和剂量 如 每日三次 每次5mg等 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 28 老年人健康管理服务规范 健康体检表 无异常 指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展 建议填写 高血压血压控制正常 糖尿病血糖控制正常 有异常 包括高血压 糖尿病 生活能力 情感筛查等身体和心理的异常情况 包括有无高血压 高血糖 血脂异常 超重 肥胖 消瘦和其它异常 纳入慢性病患者健康管理是指发现高血压 糖尿病等重点人群纳入定期随访和健康体检 危急严重者转诊 超重肥胖者减重目标 理想体重科学减重 每周减0 25 0 5KG确定目标偏瘦者建议加强营养 增重 29 30 高血压患者管理服务规范 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者 一 服务对象 若失访 在随访日期处写明失访原因若死亡 写明死亡日期和死亡原因 填写死亡医学证明书 上报国家死因登记系统 31 高血压分类 原发性高血压 占高血压患者90 95 目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素 或环境因素 使血压的正常调节机制失代偿所致继发性高血压 占5 10 血压升高是某些疾病的症状之一或药物的副作用 如醛固酮增多症 肾上腺腺瘤等 原发病治愈 血压恢复正常 32 一 筛查1 对辖区内35岁及以上常住居民 每年为其免费测量一次血压 诊断 非同日三次测量 2 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次测量血压均高于正常 可初步诊断为高血压 建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案 建议和家庭签约医生联系确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 高血压患者管理服务规范 二 服务内容 33 一 筛查3 如有以下六项指标中的任一项高危因素 建议每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 1 血压高值 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 2 超重或肥胖 和 或 腹型肥胖 超重 28kg m2 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2腰围 男 90cm 2 7尺 女 85cm 2 6尺 为腹型肥胖 3 高血压家族史 一 二级亲属 4 长期膳食高盐 长期膳食高盐 食盐量 6克 日 5 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 6 年龄 55岁 高血压患者管理服务规范 二 服务内容 高血压高危人群界定 其他酒要折合成酒精量 超过40g 34 建立高血压高危人群登记表随时掌握高危人群动态定西市在建立了筛查表 值得推荐 高危人群筛查 35 原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面的随访 1 测量血压 存在以下危急情况需转诊 1 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg意识改变2 剧烈头痛或头晕3 恶心呕吐4 视力模糊 眼痛5 心悸 胸闷 喘憋不能平卧6 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常7 存在不能处理的其他疾病时须处理后紧急转诊 转诊后 在2周内主动随访转诊情况 高血压患者管理服务规范 二 服务内容 二 随访评估 36 二 随访评估 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 4 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 5 了解患者服药情况 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况 高血压患者管理服务规范 二 服务内容 37 高血压患者管理服务规范 1 血压控制满意标准一般高血压患者 糖尿病或慢性肾脏病患者血压降至140 90mmHg以下 65岁老年高血压患者的血压降至150 90mmHg以下如果能耐受 可进一步降至140 90mmHg以下 无不良反应 预约下一次随访时间 2 对第一次出现血压控制不满意 或出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周内随访 二 服务内容 三 分类干预 38 高血压患者管理服务规范 四 服务要求 三 分类干预 3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院或咨询签约医生 2周内主动随访转诊情况 4 对所有患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标 并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 39 四 健康体检 参照 居民健康档案管理服务规范 健康体检表 对原发性高血压患者 每年进行1次较全面的健康检查 可与随访相结合 注意填表时间 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行判断 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况 高血压患者管理服务规范 四 服务要求 40 高血压患者管理服务规范 四 服务流程高血压筛查流程图 41 高血压患者管理服务规范 42 一 高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 有条件的地区 对人员进行规范培训后 可参考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 四 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服务 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 高血压患者管理服务规范 四 服务要求 43 高血压患者管理服务规范 2017年 要求规范管理率达到60 以上 44 高血压患者管理服务规范 科学减重 一般减重速度大约0 25 0 5公斤每周 根据减重目标计算填写 村 居 民委员会 服务对象编码 45 高血压患者管理服务规范 高血压患者随访服务记录表 2 3g可维持正常生理活动6g以下是正常推荐量6g以上就是高盐 劳动不是运动记录时间频次 46 高血压患者管理服务规范 生活方式指导 对人的身体健康来说 每天饮酒都是不合理和健康的 所以一般都建议少喝酒或适量饮酒 宣传过量饮酒的危害 中国居民膳食指南 建议成年人适量饮酒的限量值是男性 25克 天 女性 15克 天 摄入酒精量计算公式 饮酒量 酒精浓度 0 8 酒精摄入量 50ml 0 62 0 8 24 8克规范大致估算 啤酒 10 白酒量红酒 4 白酒量计算 39度白酒250ml4度的啤酒2250ml 约10倍即10份啤酒 1份白酒量注 1个标准饮酒单位 10克酒精 饮酒 此次 下次随访两 白酒 47 高血压 随访表 辅助检查 记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果 48 高血压 随访表 根据 此次随访分类 决定下次随访日期 重者2周内轻者2 3月内随访 根据2次 此次随访分类 决定是否转诊 2次血压不满意 2次药物不良反应或其他严重情况 填写转诊单 转诊者2周内随访 因经济或其它原因拒绝或未能转诊者 可建议在此签字为证 同时减少填写转诊单等 如果患者同时并存几种情况 填写最严重的一种情况 本人建议勾选 记录开具处方药 同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 49 50 糖尿病患者管理服务规范 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 一 服务对象 若失访 在随访日期处写明失访原因若死亡 写明死亡日期和死亡原因 填写死亡医学证明书 上报国家死因登记系统 51 一 筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量1次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 糖尿病患者管理服务规范 二 服务内容 52 糖尿病高危人群 此次规范未列出 1 年龄 40岁 特别是 45岁伴超重或肥胖 以往有空腹或餐后血糖异常者 2 有糖尿病家族史者 3 有高密度脂蛋白胆固醇降低 35mg dl即0 91mmol L 和 或 高甘油三酯血症 250mg dl 即2 75mmol L 者 4 有高血压 成人血压 140 90mmHg 和 或 心脑血管病变者 5 年龄 30岁的妊娠妇女 有妊娠糖尿病史者 曾有分娩巨大儿 出生体重 4kg 者 有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 6 常年不参加体力活动者 7 使用一些特殊药物者 如糖皮质激素 利尿剂等 53 建立糖尿病高危人群登记表随时掌握糖尿病高危人群动态定西市建立了筛查表 值得推荐 高危人群筛查 54 一 1型糖尿病 B细胞破坏 常引起胰岛素绝对不足 二 2型糖尿病 胰岛素分泌不足伴有胰岛素抵抗或胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足 三 其他特殊类型糖尿病 见下页 四 妊娠糖尿病 GDM 糖尿病的病因学分类 1997 ADA建议 55 糖尿病患者管理服务规范 二 服务内容 二 随访评估对确诊的2型糖尿病患者 每年提供4次免费空腹血糖检测 至少进行4次面对面随访 1 测量空腹血糖和血压 并评估是否存在危急情况紧急转诊情况 1 血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol L 2 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 3 意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 4 持续性心动过速 心率超过100次 分钟 5 体温超过39摄氏度6 其他的突发异常情况 如视力突然骤降 妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一 7 存在不能处理的其他疾病时 对于紧急转诊者 应在2周内主动随访转诊情况 56 二 随访评估 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 计算体质指数 BMI 检查足背动脉搏动 4 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 吸烟 饮酒 运动 主食摄入情况等 5 了解患者服药情况 糖尿病患者管理服务规范 二 服务内容 57 足背动脉搏动 您摸过吗 足背动脉搏动 糖尿病患者必须进行此项检查 如果双侧搏动不一致和无力 则提示有大动脉病变 如果搏动明显减弱 则提示有动脉狭窄加重 58 糖尿病患者管理服务规范 三 分类干预 1 对血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约下一次随访 2 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖值 7 0mmol L 或药物不良反应的患者 结合其服药依从情况进行指导 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2周时随访 二 服务内容 59 糖尿病患者管理服务规范 四 服务要求 三 分类干预 3 转诊对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况 4 对所有的患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 60 四 健康体检对确诊的2型糖尿病患者 每年进行1次较全面的健康体检 体检可与随访相结合 内容 体温 脉搏 呼吸 血压 空腹血糖 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查对口腔 视力 听力和运动功能等进行判断参照 居民健康档案管理服务规范 健康体检表 糖尿病患者管理服务规范 四 服务要求 61 糖尿病患者管理服务规范 62 一 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照健康管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应主动与患者联系 保证管理的连续性 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 必须有四次面对面随访 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者 掌握辖区内居民 型糖尿病的患病情况 四 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者愿意接受服务 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 糖尿病患者管理服务规范 四 服务要求 63 糖尿病患者管理服务规范 64 糖尿病患者管理服务规范 科学减重 一般减重速度大约0 25 0 5公斤每周超重者估算下次体重肥胖不能飞速达理想体重 根据减重体重目标计算填写 绝大多数正常选1 3位数村 居 民委员会 5位数服务对象编码 65 糖尿病患者管理服务规范 糖尿病患者随访服务记录表 66 2型糖尿病随访表 为患者进行空腹血糖检查 记录检查结果 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白如实记录其他辅助检查糖化血红蛋白反映过去60 90天平均血糖水平是观察长期控制慢性并发症重要指标正常一般4 6 5 控制8 67 2型糖尿病随访表 若有 要开展预防 如果患者同时并存几种情况 填写最严重的一种情况 本人建议勾选其它 记录开具处方药 同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务 因经济或其它原因拒绝或未能转诊者 可建议在此签字为证 根据 此次随访分类 决定下次随访日期 重者2周内轻者2 3月内随访 根据2次 此次随访分类 决定是否转诊 2次血糖不满意 2次药物不良反应或其他严重情况 填写转诊单 转诊者2周内随访 68 69 老高糖项目工作存在的问题 70 老年人健康管理率达到67 以上 高血压患者管理人数稳步提高 规范管理率达到60 以上 2型糖尿病患者管理人数稳步提高 规范管理率达到60 以上虽然没有管理率要求 但是国家给每省下达管理任务 测算全省管理任务量 高血压管理率不到30 糖尿病不到20 挤出虚假档案 力求规范管理 2018年国家工作目标任务 71 虽然国家下达管理任务低 但有的县区任务完成率仍很低 而报表人数较高 导致误差率很高 扣分较