后路减压融合术对比单纯减压治疗短节段腰椎管狭窄症无优势%3A基于随机对照.doc

后路减压融合术对比单纯减压治疗短节段腰椎管狭窄症无优势%3A基于随机对照 374生堡置型苤盍2Q12生3旦筮32鲞筮鱼搁h也I Q畦hQB丛a婴h2Q12，Y丛32，Q鱼临床研究后路减压融合术对比单纯减压治疗短节段腰椎管狭窄症无优势基于随机对照试验的meta分析徐帅梁彦朱震奇王凯丰钱亚龙刘海鹰北京大学人民医院脊柱外科100044通信作者刘海鹰，Emailliuhaiyin91131sinacorn【摘要】目的基于已发表的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)，对单纯减压与减压加融合术治疗短节段腰椎管狭窄症无论合并退变性滑脱(degenerative spondylolisthesis，DS)的整体疗效进行meta分析。 方法检索数据库包括Pubmed、Embase、Cochrane Library及Web ofScience，设定检索时间为1970年1月至2018年3月，根据纳人标准和排除标准选取相关文章，两名成员独立筛选符合条件的文献、进行文献质量评价并提取数据信息。 数据信息包括人口统计学和手术信息、主要结果和次要结果，后进行数据合成和meta分析；并根据有无合并退变性滑脱及随访时间(36个月)进行亚组分析。 连续变量由加权平均差异(weightedmean difference，WMD)表示，双变量由比值比(odds ratios，ORs)表示。 最终结果通过the gradesofremendation，assessment，development andevaluation(GRADE)系统提供论证强度和证据等级。 结果经筛选纳入9篇低度到中度偏倚风险的RCTs，共857例研究对象，其中单纯减压组367例，融合组490例，手术节段均为12节段，两组平均年龄、性别比和术前视觉模拟评分法(visual analoguescale，VAS)评分均无统计学差异。 腰背痛和下肢痛VAS改变值在两组间无统计学差异(MD=一003，P=094；MD=011，P=O86)；两组间Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)，欧洲五维健康量表(european quality oflife5dimensions，EQ5D)及患者满意度方面均无统计学差异(分别为P=029，P=041和P=048)。 并发症发生率及二次手术率在两组无统计学差异(分别为OR=O75，P=050和OR=I93，P=011)，融合组较单纯减压组手术时间长、出血量多、住院周期长(分别为P0001，P=O004和P36个月)发现单纯减压组再手术率高于融合组(P-003)，而其他结果与整体结果一致，而且不论短期还是中长期，两组再手术率最主要的原因均为ASD。 根据GRADE系统，文章结果的论证等级为“高”。 结论融合组相对于单纯减压组在治疗短节段腰椎管狭窄症整体疗效中并无优势，无论有无退变性滑脱；无论术后短期还是中长期随访两组疗效均相当。 GRADE系统指出文章论证等级为“高”，结论的推荐强度为“强”。 【关键词】椎管狭窄；脊椎滑脱；减压术，外科；脊柱融合术【基金项目】国家重点研发计划(xxYFC0105606)DOI103760cmajissn02532352201906007Depression with fusion isnot superiorto depression alone in lumbar short-segment stenosisbased onrandom-ized controlledtrialsmeta-analysisXu Shuai，Liang Yan,Zhu zk钾0WangKaifeng,Qian Yalong,Liu Ha圳ngDepartment ofst,inal Surgery,Peking UniversityPeoples Hospital,Peking University,Be试ng100044,ChinaCorresponding authorLiuHaiying,Emailliuhaiyingll31sinacorn【Abstract】Objective Ameta-analysis isto beperformed topare theentireefficacy ondepression(D)alone anddepression with fusion(F)for patientswith12level lumbar stenosis(LSS)regardless ofdegenerative spondylolisthesis(DS)based onpublished RCTsMethods Thedatabases includePubmed，Embase，Cochrane Libraryand Web of Sciencefrom January1970to March2018with acertain searchstrategy andinclusion criteriaTwo reviewersassessed ehgibletrialsevaluated articles qualityand extractedinformation independentlyand theinformation includedbasic characteristicsof demographicinformation，primary andsecondary measures，then datasynthesis andmeta-analysis Wasprogressed aswell assubgroup analysisby DSandfollowup time(36months)Continuous variables were reported as weighted mean difference唧MD)and dichotomousvariableswerereportedasodds ratiosfORs)Finally the strength ofevidence andgrade of remendation wasevaluated bythegrades ofremendation，assessment，development andevaluation(GRADE)system for the overallouteResuJts Atotal of9RCTs with a lowto moderaterisk ofbias metinclusion criteriawithatotalof857patients f367were in D groupand490were inFgroup)in卜2level operationand theaverage age，sex ratioand preoperativevisual analoguescale(VAS)were of no signifi-canceIn primarymeasures，there wereno statisticaldifference inVAS changeson backandleg painbetween DandF group万方数据虫垡置叠塞盍垫12生3且筮32鲞筮垒期b也I Q吐啦丛盟h垫12。 l2。 盟Q。 375MD=-003，95CI(-038，O76)，z-o08，P=094；MD=o1l，95c，(-108，130)，z卸118，prO86respectively；Patients7sat-isfaction WaSofno difference betweenthe twOgroups(osffi074,P=048)together with the changeof Oswestry disabilityindex(0DI。 P=O29)and Europeanquallty of life5dimensions(EQ5D,P=041)As tothe secondarymeagure8，there werenodiffer-ence in the rateof plication(OR=O75。 P=O50)and reoperation(OR=193，P=011)while astatistical significanceof longeroperationduration(P=oooo)，more bloodloss(P=0004)，longer hospitalstays(P如000)but amazinglower rateof AsD(0R-235P=002)in FgroupIhe subgroupanalysis onwhether binedwith DSshowed thatbasically allof thepared meur伪were inconsistency withthe wholemetaanalysis；As tothe followup,there Waza higherreopemtion ratein middletolong term(36months)inDgroup whilethe othermestiffs werein linewiththeoverall metaanalysis andadj削嘲nt segmentdegenerationdisease(ASD)WaS themost runsofreoperation yetno matterthe followup timeAording tothe GRADEsystem，the gradeofthis meta-analysis isof“High”qualityConclusion FgrouphaS nobetter clinicalresults thanD alonein short-segment LSsregardless ofDS，and evenfurther,no significantchange withshot-term ormiddle-to-long term follow-upF approachhas alongerduration ofoperation，more hospitalstays andmole Moodloss，even perhapsa lagercostAording tothe GRADE,the础ofthis meta-analysis iSof“High”qualitythe gradestrength ofremendation WaS“Strong”【Key wordsSpinal stenosis；Spondylolysis；Depression，surgical；Spinal fusion【Fund program】National Programon KeyBasic ResearchProject ofChina(xxYFC0105606)退变性腰椎滑脱(degenerative spondylolisthesis，DS)在普通人群中约占41且常伴有腰椎管狭窄症(1umbar spinal stenosis，LSS)【I。 2】。 由于腰椎退变导致上位椎体出现相对滑移，腰椎管狭窄症合并退变性滑脱可引起一系列临床症状如腰背痛、下肢放射痛及间歇性跛行等。 关于腰椎管狭窄症的治疗方案，the Spine Patient Outes Researchal(SPORT)机构已证实手术干预要优于非手术治疗b】。 减压为目前非常推荐的手术方式，而减压加融合术更是应用广泛，甚至作为治疗腰椎管狭窄症合并退变性滑脱为其提供稳定支撑的“金标准”【4】。 但关于短节段(12节段)腰椎管狭窄症在减压之后是否进行脊柱融合仍存在很大争议【5。 6】。 既往关于单纯减压和减压加融合治疗腰椎管狭窄症的综述大多支持减压加融合具有更好的临床疗效心一】。 而近年来，高质量的随机对照试验(randomized controlledtrials，RCTs)陆续发表且持有不同的观点。 尽管这些文献持有新观点，但由于其论证单 一、关注的临床结果片面、未纳入最新数据而且缺乏推荐强度，针对该问题有必要进行meta分析。 拟基于已发表的RCTs，对单纯减压与减压加融合手术治疗l2节段腰椎管狭窄症(伴或不伴退变性滑脱)的疗效进行meta分析，目的在于对比两种术式改善临床症状的效果；对比两种术式并发症、住院周期等方面的优劣；根据有无合并退变性滑脱和随访时间对两种术式进行评估。 资料与方法 一、检索策略检索数据库包括Pubmed、Embase、Cochrane Library和WebofScience，重点检索1970年1月至2018年3月的英文文献。 检索式如下(1aminotomyOR laminectomy OR fenestrationOR hemilaminecto-myORdepression)AND(1umbar spondylolisthe-sis ORlumbar spinal stenosis OR1umbar canalsteno-sis ORdegenerative lumbarspondylolisthesis ORslippeddisk)AND(fusion ORarthrodesis)。 由两名研究者(本文第一作者和第二作者)独立筛选符合标准的文献。 本研究符合国家关于循证医学伦理学标准，并经北京大学人民医院伦理委员会批准。 二、纳入标准和排除标准纳人标准包括已发表的RCTs；文献内容为关于单纯减压与融合治疗l2节段腰椎管狭窄症疗效的比较，腰椎管狭窄症伴或不伴退变性滑脱；文章对比内容包括临床疗效、并发症、再手术率中的一种至多种或其他手术相关的结局；纳人研究对象需10例且随访时间I1年。 排除标准包括非英文文献、非RCTs、个案报道、综述类或重复发表文献；无组间对照；研究对象合并肿瘤、骨折、系统性疾病或其他非相关疾病；文献重点关注术式、手术技术或内固定器械。 三、数据提取根据检索式，数据库中有2768篇相关文献，最终依人排标准共9篇RCTsn州引纳入本研究(图I)。 包含857例研究对象，单纯减压组367例(428，367857)，融合组490例(572，490857)。 两名研究者独立评估符合标准的文献并提取相关数据，存在异议者通过第三人(本文第三作者)商议后得出一致结论。 提取数据包括人口统计学及手术的基本信息、主要结果和次要结果。 主要结果包括腰背痛及腿痛的视觉模拟评分(visual analogscales，VAS)的改善率，VAS评分为010分，分数越高代表疼痛程度越重；(窆)Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex，ODI)的改善万方数据生垡置型苤盍2Q!生3旦笠31鲞箜翅hi!Q丛hQp，丛g堑b2Q12yQ!32，通过数据库筛选相关英文文献(n=2768)1ubMed(n=1658)、Cochrane Libraly(n=206Embase(n=826)、Web ofScience(n=78)通过NoteExpress软件排除重复文献(r、， 一、纳入非重复性文献(n=2448)排除个案、综述及其他类型文献(n=1PubMed(n=l044)Coehrane Library(n=18)、Embase(n=586)Web ofScience(n=55)、r进一步筛选文献(n=747)浏览题目和摘要排除文献(n=480)、r?“，Mo”。 “氍11j褂。 全文谢览相关文献(n=267)浏览全文后排除不符合要求文献(11=非RCTs(n=32)结果数据不充分(n=14)非相关主题(n=108)不是关于D和F的对比(n=85)仅讨论手术器械和内植物(n=9)入组人员10(n=2)发表数据重复(n=8)、r最终纳人文献9篇图1文献筛选流程图。 共纳入文献9篇率，ODI为0100，数值越高代表症状越重；欧洲五维生命质量量表(European qualityoflife一5dimensions，EQ5D)，0-1分，分数越高代表生活质量越高；sF一36，患者满意度(OdomS分级)及行走能力等。 次要结果包括并发症发生率、再手术率、手术时间、出血量、住院周期、邻近节段退变(adjacentsegment degenerativedisease，ASD)、术后滑脱进展。 四、偏倚风险评估及质量评价纳入文献通过Cochrane干预系统评价指南83(Cochrane Handbookfor SystematicReviews ofInter-ventions，version50)针对RCTs的控制因素进行质量评价，评价内容包括随机性、盲法(包括患者、手术医生及评估者)、分配隐藏、结局及选择信息的充分性及其他偏倚。 每项因素分为充分A，未提及B和不充分C共3个等级，如果所有因素均为A，则该研究质量为A；只要至少出现一次B或C，该研究质量分别评价为B或C；其中A和B级存在较低偏倚风险而C级存在中级或较高偏倚风险。 五、数据合成及分析Meta分析通过Review Manager53软件(TheCochrane Collaboration，英国)进行数据合成分析。 连续变量通过加权平均数(weightedmeandif-ference，WMD)以及95可信区间(confidence interval，95CI)表示，双变量通过比值比(odds ratios，ORs)以及95CI表示。 双尾P005代表结果存在统计学差异。 12用于评价数据整合的异质性，250表示异质性较大，需通过随机效应模型(random effectsmodel)校正；本研究通过漏斗图对整体结果进行发表偏倚分析。 六、GRADE分级万方数据虫堡置科塞志2Q12生3旦箜32鲞箜期biQ盟bQP，丛a盥b2Q!，yQ!32，盥Q377本研究通过The gradesofremendation，assessment，development andevaluation(GRADE)系统评价证据等级的强度阳。 基于研究参数，GRADE指南(version32)将评估质量划分为4级非常低、低、中等、高。 并根据GRADE profiler软件(version36，克拉科夫波兰循证医学中心，波兰)，制作反映最终结果的SoF表。 结果 一、偏倚风险和质量评估根据Cochrane干预系统评价指南鸭1提供的文献质量评价标准，纳人的9篇RCTs中有6篇质量较高且存在低风险偏倚，1篇m1为A级；5篇n“。 3“4”1为B级；3篇RCTs?15”1存在中度偏倚风险，质量为C级(图2)。 评价指标为随机性、盲法、分配隐藏、结局及选择信息的充分l生及其他偏倚。 二、Meta分析结果 (一)人口统计学特征纳人9篇RCTs的人口特征信息和手术相关信息，随访时间12-120个月(表1)。 其中有6篇文献中诊断患者为腰椎管狭窄症合并退变性滑脱，1篇AiharaxxAleksandraxxArthur，1987BridwelI1993F6rsth，xxGhogawala，xxGrl)b1995Herkowitz，1991Kleinstue|【-k，xx坦堡鲁占“、777777777?7，、6“i3、。 一7i11，?7图2纳入文献偏倚风险及质量评估图。 根据指南标准对入选文献的每一项进行评价，每项均包括“+”代表“有”，“一”代表“无”，“?”代表未提及文献中诊断患者为腰椎管狭窄症合并HD，2篇文献中诊断患者为单纯腰椎管狭窄症。 单纯减压组和融合组在平均年龄和性别比例方面无统计学差异(P平均年龄=099和P性别比例=O47)。 单纯减压组手术术式包括单纯减压(depressionalone)，椎板切除术(1aminectomv andfacetectomy)和小关节切除术(facetectomy)；融合组术式包括腰椎后路减压椎问融合内固定术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，腰椎后外侧融合术(posterior1ateral fusion，PLF)和关节突关节融合术(facet arthrodesis)，伴或不伴器械固定。 5篇RCTs1012。 14171提到了术前腰背痛和腿痛的VAS评分，两组问无统计学差异。 (二)主要结果meta分析 (1)腰背痛VAS改变值6篇RCTs_l0”“5”1提及了单纯减压组和融合组手术前后腰背部VAS评分改善度，但有1篇未提供具体数值。 采用随机效应模型(2=68)通过meta分析得出手术前后腰背部VAS平均改善程度在单纯减压组和融合组间无统计学差异MD=一003，95CI(一038，076)，Z=008，P=094，图3A；虽然缺乏具体数值，但Grob等h副报告该结果在单纯减压组和融合组无统计学差异且较术前均有所改善。 其中3篇文献”0”“53提及两组VAS术后改善例数的对比，通过分析发现单纯减压组和融合组同样无统计学差异(OR=075，z=127，P=021)。 (2)下肢痛VAS评分4篇RCTs?“5173描述了两组术后下肢痛的VAS评分变化程度，同样有1篇缺失具体数据。 采用随机效应模型(P=84)进行分析单纯减压组和融合组间术后腿痛的VAS变化程度无统计学差异MD=011，95CI(一108，130)，Z=O18，P=O86，图3B，Grob等”5峙艮告在单纯减压组和融合组无统计学差异且较术前改善。 2篇”0。 51提及术后下肢痛人数减少的相关数据，通过分析两组间无统计学差异(OR=I79，Z=050，P=062)，1篇”61虽未提供具体数据但在原文中报道了两组间无统计学差异。 (3)ODI、EQ一5D和SF一363篇文献”1提及ODI，2篇”“1提及EQ一5D的对比，通过随机效应模型(2=94)手术前后ODI改变值在单纯减压组和融合组间无统计学差异MD=658，95CI(一566，1882)，Z=I05，P=029，图4A，而采用固定效应模型(P=0)分析EQ5D在两组问亦无统计学差异MD=003，95(7(一004，010)，z=082，P=041。 l篇RCT?1原文中报告组间SF一36的一逭堡啦晕一趟，壶姻一迓堡堪辑一举暴迥好S争k一逭堡兰掣一道怔窨岳早鞋尽好一辜善耀试一恤醛梅p霉_妒熠冰一逭堡避划一捶篮醴求一逭萼站蚓一S；S詈队也是篷万方数据378对比，认为其在融合组占优势(P=0046)。 析单纯减压组和融合组间并无显著性差异OR= (4)患者满意度074，95CI(032，169)，Z=O71，P=O48，图4B。 患者术后满意度主要通过术后满意人数衡量，行走能力(walking ability)Jl匝常被看作术后的主要结根据Odoms分级，“优”和“良”视为患者术后满局，本研究中有2篇n o”1提及，分析显示两组无统计意。 7篇RCTs“1214“引提及术后满意度，通过meta分学差异(OR=I07，Z=009，P=093)且Aihara等n纠指注LSS腰椎管狭窄症；Ds退变性滑脱；D单纯减压；D+F减压融合术；L椎板切除术；PLF后外侧融合；PLIF腰椎后路融合内固定术MED内镜减压技术；FE小关节去除术；FA小关节融合术单纯减压组融合组平均差异平均差异Aihara，xx3939433333571795060【一156276】Aleksandraxx3821694632121347243061【017139】FSrsth，xx29251172629111254030【-O40100】Herkowitz199103132522525197170【-280一060】。 Kleinstueck，xx2434562329157211010【090110】Total(95c，)277357100Om03【083，O76】单纯减压组融合组平均差异平均差异FSrsth，xx3431117313111340030【-049。 109】lHerkowitz，199123125331725342100【177，023】Kleinstueck，xx343562334157319110【015，205】ITotal(95C)198293100OO11【-108。 130】图3单纯减压组和融合组术后VAS评分改变值meta分析结果示意图A腰背痛VAS改变值meta分析结果，整合5篇文献数据得出，单纯减压组和融合组间无统计学差异(MD一003，Z=O08，P=O94)B下肢痛VAS改变值meta分析结果，整合3篇文献数据得出，单纯减压组和融合组间无统计学差异(MD=01l，Z=018，P=086)万方数据生堡置型苤志2Q!生3目筮2鲞筮鱼翅hiQ丛hQp，丛盟h2Q12，yQ!32，鱼379出两组在行走能力评分上(481傩424)无差异。 (三)对次要结果的meta分析 (1)并发症及ASD8篇RCTs1p16。 副提及术中及术后并发症发生率(其中1篇发生率为0)，3篇文献10。 121涉及ASD。 单纯减压组并发症发生率为1471，融合组为1449(0-42)。 通过meta分析，两组间并发症发生率无统计学差异(OR=075，Z=067，P=050，图5A)；尽管临椎病(adjacent segmentdisease，ASDis)和邻近节段退变(adjacent segmentdegeneration，ASDeg)概念不同心“，但本文未加以细分而统称ASD，单纯减压组和融合组存在统计学差异(OR=235，Z=240，P=002，图5B)。 (2)再手术率6篇RCTsn0。 15161报告二次手术率为2332424，单纯减压组最常见的再手术原因为ASD(725)，其次为感染(15)和症状复发或不缓解(125)；融合组依次为ASD(4643)、再狭窄(1786)、内固定松动或失稳(1786)、感染(1071)以及症状不缓解(714)。 两组间再手术率无统计学差异(OR=I93，z=159，P=011，图6A)。 (3)手术时间、出血量和住院周期5篇文献n3”1描述了手术时间、出血量及住院时间，但其中1篇n51未提供标准差(standard derivation，SD)而无法进行分析。 对其余4篇分析得出手术时间和出血量在单纯减压组和融合组存在统计学差异(分别为MD=一8002，Z=453，P=0000；MD=-33905，Z=286，P=0004)，Grob等研究中单纯减压组和融合组手术时间(104minUS147min)和出血量(300ml傩762m1)；通过随机效应模型(12=78)得出单纯减压组和融合组在住院周期的差异有统计学意义(MD=-266，Z=443，P=0000)。 (4)术后滑脱进展腰椎管狭窄症有相当一部分伴退变性滑脱，6篇n-”叫4。 6171涉及到退变性滑脱，占到纳入研究对象的6476，不论在单纯减压组还是融合组，随访时与术后即刻对比均会出现一定比例的滑脱进展，2篇口州3涉及到滑脱进展病例数，单纯减压组和融合组在术后同等时期滑脱进展无统计学差异(OR=859，Z=I11，P=027，图6B)。 接下来对合并退变性滑脱的文献进行分层分析。 (四)亚组分析 (1)按腰椎管狭窄症合并退变性滑脱亚组分析xx年发表的RCT引进行了66例单纯减压组和67例融合组的对比，而其他5篇所纳入对象均为腰椎管狭窄症合并退变性滑脱。 Bridwell等n引报告单节段滑脱约2647的退变性滑脱发生在L?而735为L4巧。 手术时间和出血量在单纯减压组和融合组存在统计学差异(分别为P=0004和P=0000，表2)，所有结果与整体meta分析结果基本一致。 (2)按随访时间亚组分析长期随访可能加速ASD发生但不影响临床疗单纯减压组融合组平均差异平均差异Aleksandmxx414411846247110473381673【122821161-F6rsthxx2361811726619111336-300-781，18111Ghogawalaxx18，41195351251308431326590-o1711971tTotal(95C1)198189100Oe【-56818a2o。 单纯减压组融合组比值比比值比AIeksandm。 xxArthur1987Brtdwell1993F6rsthxxGmb1995Herkowitz，1991Kleinstueck。 xx83173127212”89019630731。 3063122081。 6001O2405。 11411【0鲋。 186123643128710舯O261。 一045【o210941一Total(95ci)299442100OO74to32。 1691TotaI events207334He协”。 婴“e哪Taut=o76饥l；。 2L3?0,DF26(P20002)；，272赢TestforoveralIeffectZ=071(P=048)?。 011101单纯减压组融合组图4单纯减压组和融合组术后ODI以及患者满意度的meta分析结果A ODI改变值meta分析结果，整合3篇文献数据得出，单纯减压组和融合组间无统计学差异(MD=658，z=105，P=O29)B患者满意度meta分析结果，整合7篇文献数据得出，单纯减压组和融合组间并无显著性差异(OR=074，z=O71，P=O48)盯弘筋耵11寻3挖孔；5；1引9仃估笛15232311，1月，万方数据380单纯减压组融合组比值比比值比单纯减压组融合组比值比比值比N柏andta。 xx64644731616142。 6141一。 卜。 一Ffcsth。 xx11”7511142722074。 65翻一1卜一Ghogawala加1612354312563乾【1。 1243l。 P。 一Total195c，)111O235【117，47alTotaI events2913竺粤甲叩唑吧二吖1f2，2(P恕o)，-o-001o1lO lOO图5单纯减压组和融合组术后并发症发生率以及ASD发生率meta分析结果示意图A术后并发症发生率meta分析结果，整合7篇文献数据得出，单纯减压组和融合组间无统计学差异(OR=075，Z=067，P-O50)B术后ASD发生率meta分析结果，整合3篇文献数据得出，单纯减压组和融合组间存在统计学差异(OR=235，Z=240，P=002)单纯减压组融合组比值比比值比单纯减压组融合组比值比比值比圈6单纯减压组和融合组再手术率以及术后滑脱进展meta分析结果示意图A再手术率meta分析结果，整合6篇文献数据得出，单纯减压组和融合组间无统计学差异(OR=I53，Z=I59，P=o11)B术后滑脱进展meta分析结果，整合2篇文献数据得出，单纯减压组和融合组间无统计学差异(OR=859，z-11l，P=O27)效恤。 因此本研究根据随访时间分为术后短期对比(36个月)。 单纯减压组术后短期下肢痛VAS改善值有优势(P=004，表3)，说明该指标融合组短期疗效中无优势。 中长期随访中再手术率在融合组中占优势，可能说明随术后时间延长单纯减压会导致更高比例的翻修。 其余指标的对比与整体结论基本一致并且不论随访时间长短，ASD均是再手术最常见原因。 万方数据生堡置抖苤志2Q12生3旦筮39鲞箜期丛nQ丛b!P，丛4盟h2Q12，yQ!131，鱼嚣豢徽对腰背痛VAS改变值、再手术率讨论发表偏倚仅针对腰背痛改变值、再手术率“和并发症发生率进行，由于至少纳入5篇以上文献才能监测到漏斗图的对称性。 漏斗图表明以上结果并无明显非对称性，因而不考虑发表偏倚对结果造成影响。 (六)GRADE分级通过meta分析，SoF表关于“单纯减压组和融合组作为干预措施的在疗效方面无明显差异”的最终评价证据等级为“高”(表4)。 根据系统本身结论结合临床经验，该结论最终推荐强度为“强”。 关于减压与融合治疗腰椎管狭窄症的疗效的争论从未停止且近年来非常激烈，一些文献坚持认为行单纯减压的疗效明显低于减压加融合手术心3|，Cassinelli等幽3证实虽然融合会导致手术时间更长，而脊柱稳定性是需要考虑的潜在结果，尤其合并退变性滑脱时。 但近期发表的3篇RCTsn?21提供了更多高质量的论证有助于研究进一步推进。 本研究纳人9篇RCTs，结果显示单纯减压组与融合组的主要结果、并发症发生率、再手术率之间无统计学差主要结果平均差异(OR)P值次要结果平均差异(OR)P值比较风险对比结局随访融合组单减压组|蓦鬻纳入研究研究对象证据质量(GRADE)艋床疗效12120m中度未评估98570000高8注GRADE分级证据质量强度和结论推荐等级评估；8高更多的研究基本上不可能改变结论的信度万方数据382主堡置抖杂麦2Q!里生3旦筮32鲞筮鱼期些iD I Q煎h鲤，丛gb2Q12，yQ!31，盟Q鱼异，为首次基于RCTs进行的研究且涉及参数全面，进行亚组分析并提供了证据等级。 一、减压组和融合组在主要结果的对比腰椎不稳是确定术式不可避免的话题。 对于初次无腰椎手术史、无脊柱不稳定的典型的腰椎管狭窄症推荐使用单纯减压手术，非融合技术恐无法保证稳定性而难以达到满意的临床疗效心526I。 脊柱屈伸动力位出现滑移及腰背痛会有更充足的理由倾向选择融合。 Herkowitz等n71报告术前单纯减压组和融合组滑脱程度无统计学差异，而术后屈伸位(58mm粥01mm)、中立位(79mm掷53mm)存在统计学差异，但术后腰椎滑脱进展者无差异，似乎与腰椎滑脱程度不一致。 Brown等旧71证实术中脊柱加固措施并不能预测腰椎术后临床结果，Ftirsth等n们也认为单纯减压组和融合组在改善腰痛方面无显着差异。 有学者认为减压和融合在治疗退变性滑脱的疗效是无区别的28。 30。 本研究中对整体疗效起主导作用的指标如VAS、ODI、患者满意度和行走距离在两组中无差异，与近期发表的研究观点一致。 Brodke等b认为相对于单纯减压组，融合组在生存曲线及提高临床疗效方面并无差异。 尽管本研究每组纳入不同的术式，但对于腰椎管狭窄症合并退变性滑脱，涉及的融合术式在sF一36和ODI并无显着差异。 因此，Ghogawala等得出融合组在SF一36方面改善稍占优势的合理解释为融合组可能确实稍优于单纯减压组，但更应关注整体结果在两组中无差异。 融合组理论上需更多的手术步骤且常涉及器械内固定系统，故手术时间、出血量会增多n。 而术式选择需因人而异，腰椎管狭窄症合并骨赘增多、骨桥形成、韧带钙化者，本身稳定性提高可不融合。 Matsudaira认为退变性滑脱保留后方附件结构可获得更佳效果，Sun等323和刘新宇等口引认为适当椎板切除并保留后韧带复合体完整性为最佳选择。 二、减压组和融合组进行亚组分析尽管对于退变性滑脱的失稳概念缺乏共识，但退变性滑脱通常被认为是不稳定的而关于退变性滑脱手术策略始终存在争议?。 Lurie等b41提出退变性滑脱患者需改变减压辅以融合术式来改善预后的观念，一些研究表明单纯减压组可能加剧不稳定并增加退变性滑脱的程度M，而本文中6篇RCTs涉及退变性滑脱并且分层后结果与整体结果基本一致。 Ftirsth等n们证实在治疗退变性滑脱中融合组相比单纯减压组无优势，本文基于2篇RCTs涉及的术后退变性滑脱进展的病例进行分析同样得出无统计学差异。 如果排除退变性滑脱患者所占较大比例而对整体结果起主导作用这一因素外，最佳解释应为两组在治疗退变性滑脱患者中确实无差异。 针对两组的长期随访显示临床结果方面无差异乜3圳。 鉴于纳入文献的随访比例和临床意义，分为短期(36个月)。 中长期随访中ODI的改变值在存在统计学差异，可能因样本小和异质性大(1250)而存在偏倚，而再手术率在单纯减压组中高除偏倚所致外，可能是由于ASD较高所致，这与Inui等n引所得结果相反。 FSrsthn引和Karlsson呦3将随访5年，但由于其结果仅包含部分结论且无法纳入进行meta分析而最终排除。 但术后5年单纯减压组和融合组，腰背痛和腿痛VAS(分别为28US32，31秽s32)，0DI(26掷29)，术后满意人数(74抛64)等，无统计学差异。 三、减压组和融合组在次要结果方面的对比手术并发症包括手术相关并发症如术中硬膜破裂、内固定松动和其他全身并发症，如肺栓塞和心肌梗死0|。 本文应根据并发症的类型做进一步分析，但未能获得理想数据。 单纯减压组并发症发生率为1471，融合组为1449。 有文献报道腰椎滑脱程度较高，年龄较大被认为是并发症发生率较高的危险因素心，而本文未得出相同结论。 在该研究中，单纯减压组和融合组的并发症发生率和再手术率没有显著差异，与前结论一致n1。 ASD是一种不可避免的并发症，脊柱生物力学的改变可通过未融合节段运动增加得到补偿b引。 但本研究ASD在单纯减压组发生率稍高，可能说明ASD与融合无关，这与Pesce等口71提出的观点一致。 其通过随访达10年的RCTs证实ASD是颈椎病自然病史的一部分，而外科医生可能不恰当地将ASD归因于融合手术后预后不良的常见原因n。 Bridwell等n63认为融合组再手术率高于单纯减压组，而Dailey等口引认为手术节段或相邻节段的再手术率与减压或融合无关，再手术率为13，本文单纯减压组再手术率约1090，融合组约571，两组无差异。 单纯减压组二次手术的常见原因是相同手术节段再突出和再狭窄，而融合组是内固定相关问题和ASD517，Brodke等口“认为再手术常见原因是ASD而与何种术式(减压或融合)无关，与本文结论一致。 成本一效益分析受RCTs所限未能展开讨论而仅有1篇提到n0I，该文献得出融合组相对于单纯减压组的平均直接花费高出6800美元，包括延长的万方数据手术时间、住院周期和内固定费用，Alvin等1报告在每位患者身上融合组平均花费约高出6290美元。 考虑这些因素，单纯减压较为经济实用的。 本研究尚存在一些局限性0)9篇RCTs尽管提高论证等级，但纳入研究对象数量少可能对结果造成影响；3篇文献存在中度风险且所有文献均未涉及盲法，可能降低文章的论证强度；本研究针对行走能力、SF一36等主要结果缺乏数据无法论证，影像学资料也均未提及可能会影响客观评价。 综上，通过对纳入的RCTs进行meta分析，融合组相对于单纯减压组在治疗短节段腰椎管狭窄症整体疗效中并无优势，无论是否伴退变性滑脱，且随访两组疗效均相当。 融合组手术时间长、出血量多、住院周期长有可能花费远高于单纯减压组。 GRADE系统指出文章论证等级为“高”，结论的推荐强度为“强”。 【志谢】感谢吕厚山教授参与审稿工作、提供技术性帮助和写作方面的支持参考文献1Guha D，Heary RF，Shamji MFI