分娩镇痛病例 王立泽PPT课件.ppt

分娩镇痛 麻醉科王立泽 病历摘要 患者 女 26岁 孕1产0孕39 5周 有产兆 胎方位 左枕前位 宫口开2cm 患者产痛难忍要求行分娩镇痛 术前血尿常规 凝血功能 肝功肾功 有创五项 心电图等大致正常 现病史 既往史 个人史 月经史 婚姻史 孕产史 家庭史均无特殊 体格检查T36 7 P80次 分R20次 分BP130mmHg 80mmHg身高165cm体重85kg其余项目无特殊 产科情况 患者顺产机会较大 胎儿估计 3300克 你不是第一个要求无痛分娩的 你不是人类历史上第一个寻求无痛分娩的产妇 我们有时以为减轻分娩疼痛只是我们这个时代的事 你可能听到过许多类似的说法 多少世纪以来妇女们从来都是在没有所谓的现代镇痛条件下生儿育女的 然而 这种说法没有提到的是全世界几乎每种文化的妇女同胞们都一直在寻求有效缓解产痛的办法 无论是用古代的草药还是现代硬膜外镇痛技术 人们对于分娩镇痛的追求就没有间断过 回顾分娩镇痛的历史 使你清清楚楚地意识到并不只有你期待轻轻松松 无痛分娩 你之前世世代代的女同胞们都一直在寻求减轻分娩痛苦的办法 证据表明在古文明国度的巴比伦 埃及 中国和巴勒斯坦都出现过各种试图减轻妇女产痛的方法 你知道吗 古代的减轻产痛的方法有吸入罂粟壳大麻制作的粉末 喝混有某些植物的汤药 或者喝一种撒上母猪粪便粉末的饮料 有时掺些蜂蜜酒 热敷 按摩 草药汤 催眠镇痛 催眠术 放血法 蚂蝗法 分娩凳 对分娩中使用镇痛技术的态度 分娩痛苦是神的惩罚的信念几乎盛行了整个人类历史 事实上 医生用鸦片镇痛已经有好几个世纪了 吗啡是十九世纪早期发现的 但这两种药都没有用于分娩镇痛 部分原因是医生担心鸦片或吗啡对母亲和新生儿带来危险 以圣经为例 它是禁止减轻妇女产痛的佐证 书中认为产痛是上帝给夏娃和她后代 所有的妇女 在伊甸园违背上帝意愿的一种惩罚 宗教领袖们引用 创世纪第三章第十六段 的一段话 我会让你的怀孕和痛苦同在 在痛苦中迎接你的孩子 避免产痛就是违背上帝的意愿 除了宗教对减轻产痛的反对态度外 许多医生也认为 分娩痛苦是个自然现象 不需要医学干预 也不需分娩镇痛 有关分娩疼痛的宗教阐述已经为现代社会的挑战 大部分现在世界上的宗教领袖 包括教皇 已不再把产妇的分娩镇痛看作为违背上帝的意愿 事实上 目前对圣经解读已把产妇生孩子是 痛苦 的 解读成 艰辛 的了 这就成了 我会让你的怀孕和艰辛同在 在艰辛中迎接你的孩子 译注 减轻疼痛的工作是神圣的 医学之父 希波克拉底 分娩镇痛的发展史 01 02 03 04 05 1846年10月16日 Morton乙醚麻醉 标志着近代麻醉的开端 1847年 Dr Simpson用氯仿于分娩镇痛 1853年 英国维多利亚女皇 用氯仿分娩镇痛 20世纪初 腰麻 硬膜外麻醉 1938年 美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛 1988年 病人自控硬膜外镇痛技术被首次用于分娩镇痛 之后 以椎管内分娩镇痛为标志的产科麻醉在产科领域掀开了崭新的篇章 这是人类生育文明和优生医学发展的一次质的飞跃 分娩镇痛在中国的发展历史起步不晚 但发展并不顺利 1963年 张光波医生在北京大学第一医院采用低浓度普鲁卡因开展了中国首例硬膜外分娩镇痛 次年在南京召开的第一届全国麻醉年会上 他首次报告了连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛 上世纪80年代初 美国刚开始普及硬膜外分娩镇痛 我国已经开始关注分娩镇痛并展开了全身麻醉药物镇痛的研究 80年代后期我国逐步推广硬膜外分娩镇痛 到90年代后期全国各地普及硬膜外分娩镇痛 1982年 首次在英文杂志 JNurseMidwifery杂志 出现了中国的针灸分娩镇痛 1987年香港中文大学威尔士亲王医院首次报道了中国的硬膜外分娩镇痛 AsiaOceaniaJObstetGynaecol杂志 1989年 中华麻醉学杂志 发表了第1篇硬膜外分娩镇痛的论著 1994年 中华妇产科杂志 发表了第1篇全麻分娩镇痛的论著 2008年 吴新民 赵晶 沈晓凤和鲁惠顺等多位专家参与 笔者执笔的第1版中国硬膜外分娩镇痛指南 产科麻醉临床指南 发布 分娩疼痛的产生机理 第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位内脏 子宫 痛下腹部早期T11 12子宫平滑肌等长期收缩背后期T10 11宫颈扩张及其下段退缩肠伤害性刺激通过神经传入中枢 第二产程疼痛产生的机制及部位先露部压迫骨盆底组织 肛提肌收缩 会阴及阴道扩张产生疼痛 被大便感掩盖疼痛部位 会阴 背部 大腿 小腿神经支配 S2 4 疼痛的体验 15 35 50 分娩疼痛程度VAS 视觉模拟评分法 轻度疼痛 中等程度的疼痛 剧烈疼痛 难以忍受 分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响 生理作用对产妇对胎儿基础代谢率 氧需 氧合 过度通气呼碱 脱水 低氧血症氧合 HR BP 心血管失代偿胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体酸中毒胎儿酸中毒CA ACTH 促肾 高血压危象 子宫收缩不良酸中毒胃泌素 恶心 呕吐心理影响焦虑 恐惧 不合作 分娩镇痛的意义 分娩镇痛 医疗服务 人性化服务 产妇 减轻产痛 享受分娩得子的欢乐医院 提供了高层次医疗服务 提高市场竞争力麻醉科 有利于学科发展 提高麻醉医的师地位妇产科 增加病源 提高知名度产生良好的社会效益及经济效益 分娩导致许多妇女剧烈的痛苦 而这种痛楚往往被人们视为 正常的过程 而忽略 产妇剧烈疼痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视 2017年8月31日20时左右 在陕西榆林市第一医院绥德院区妇产科 一名孕妇从5楼分娩中心坠下 因伤势过重 经医护人员抢救无效身亡 国内外开展分娩镇痛的现状 国外美国85 产妇分娩镇痛 剖宫产率10 20 英国1946年 分娩镇痛率32 1958年 分娩镇痛率66 1970年以后 分娩镇痛率98 剖宫产率为18 5 国内南方城市开展较早 如广州 上海 武汉市北方城市如青岛 西安 天津市等北京 朝阳医院 空军总医院 中日友好医院和一些区级医院等北大医院 随着产科及产科麻醉近20年来的快速发展 我国逐步规范化 规模化开展和普及分娩镇痛 以麻醉科医生 产科医生 助产师及相关护理人员相互配合为基础的各学科协作正在逐步改善 整个分娩镇痛服务体系正在不断形成和完善中 分娩镇痛为广大育龄妇女带来了福音 但是分娩镇痛的安全性却不容小视 多种麻醉方法都可用于分娩镇痛 包括椎管内 肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物和 或局麻药 以及吸入N2O等 但这些方法各有优缺点 或镇痛不完善 或对产妇和胎儿有潜在的副作用 区域麻醉仍然是产科麻醉的基础 目前 国内外专家学者确认椎管内阻滞是世界范围内应用最为广泛 最为安全有效的分娩镇痛方法 分娩镇痛的开展 无痛分娩中国行 是由美国西北大学芬堡医学院胡灵群教授于2006年开始策划并于2008年首次登陆中国的一项全球公益性医疗活动 旨在推行安全 有效的椎管内分娩镇痛 改变中国高剖宫产率的现状 推动产科麻醉的发展 并最终建立以母婴安全为核心 以循证医学为证据 多学科团队医疗为特征的现代产房 分娩镇痛专家共识 2017 冯继峰 曲元 刘志强 李师阳 李爱媛 沈晓凤 执笔人 陈新忠 赵晶 胡明品 姚尚龙 负责人 徐世元 徐铭军 黄绍强 黄蔚为确保母婴安全 提高分娩镇痛质量 实现分娩镇痛的临床规范化操作及管理 制定如下指南 我院分娩镇痛开展情况 分娩镇痛的方式有许多种 就分娩镇痛技术本身而言是相对较为简单 但管理 监测及产科配合却十分重要 分娩镇痛的管理包括制定规章制度 产前宣教 人员配备 人员培训及设备和药品的管理 合理的流程等 从事这项工作的医师和护士应严格执行各项操作常规 减少或控制医疗风险的发生 保证母婴的安全 获得完善的镇痛 顺利的分娩和良好的胎儿评分 2014年麻醉科福吉祥主任和妇产科杨丽荣主任赴京学习 在北京大学第一医院进修学习分娩镇痛技术 从而开启了我院分娩镇痛的新篇章 随着技术日臻成熟 我院的自然分娩率已经到达60 在2016 2017年都获得全市第一的好成绩 在全省也名列前茅 这其中分娩镇痛技术起到了很好的辅助与推动作用 我院分娩镇痛的具体实施 分娩镇痛前产妇的评估1 病史产妇基本情况 既往病史 麻醉手术史 药物过敏史 是否服用抗凝药物 合并症 并存症 2 体格检查基本生命体征 BP HR RR SpO2 T 全身情况 确认是否存在困难气道 脊椎间隙异常 穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证 3 相关实验室检查常规检查血常规 凝血功能 存在合并症或异常情况者 进行相应的特殊实验室检查 案例分享 2016年12月13日中午11时59分 湖南省人民医院实施了一例特殊的剖宫产手术 一名体重达280斤的孕妇来到医院 受到了该院产科主任姚穂的高度重视 由于孕妇体重严重超标 手术及麻醉难度倍增 于是 在产科医生的紧急讨论与求助下 医院产科 麻醉科 新生儿科等共16名医务人员共同努力 为这名 胖妈 接生 由于一两名医务人员无法撑起孕妇的体重 多名医务人员排起 接力队 一人负责前排麻醉 后面的医生护士用力顶着 支撑着孕妇身体 帮助她更好地接受麻醉 案例照片 我院分娩镇痛的具体实施 分娩镇痛适应证1 产妇自愿 2 经产科医师评估 可进行阴道分娩试产者 包括瘢痕子宫 妊娠期高血压及子痫前期等 分娩镇痛禁忌证1 产妇拒绝 2 经产科医师评估不可进行阴道分娩者 3 椎管内阻滞禁忌 如颅内高压 凝血功能异常 穿刺部位及全身性感染等 产妇在穿刺时不能配合影响穿刺操作的情况 严重低血容量 神经系统疾病 产科异常情况 如脐带脱垂 持续性宫缩乏力或宫缩异常 前置胎盘 头盆不称及骨盆异常等 分娩镇痛前准备1 设备及物品 1 麻醉机 2 多功能心电监护仪 3 气道管理用品 喉镜 气管导管 口咽通气管 喉罩 困难气道器具等 4 吸痰器 吸痰管 负压吸引器 5 供氧设备 中心供氧 氧气瓶 面罩 6 椎管内镇痛穿刺包 镇痛泵 7 胎心监护仪 新生儿抢救复苏设备 8 加压加热输血设备 加热毯 9 抢救车 包括抢救物品及药品 2 药品局麻类药物 阿片类药物 配置药品的生理盐水 急救类药品 消毒液 抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充 定期检查 并做登记 3 场地在产房建立一个无菌房间专为分娩镇痛操作使用 或产房单间能够达到无菌要求的场所 麻醉科医师或麻醉科护士进入分娩操作室必须更换衣裤 鞋帽 严格遵守无菌操作规范要求 穿刺部位按要求范围消毒 各操作环节严格按无菌要求操作 穿刺包及镇痛泵药盒为一次性 它物品应定期清洁 消毒 房间定时消毒并定期做细菌培养 检测房间无菌达标情况 我院分娩镇痛的具体实施 分娩镇痛实施方法连续硬膜外镇痛硬膜外镇痛具有临床镇痛效果确切 便于调控 对母婴影响小 产妇清醒能主动配合 满意度高等优点 是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一 并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时 可直接用于剖宫产麻醉 因此是分娩镇痛的首选方法 分娩镇痛流程分娩镇痛开始时机传统观念认为宫口开至3cm时 疼痛逐渐剧烈 此时开始分娩镇痛 对宫缩不会产生明显影响 然而 近年来国内外诸多研究为潜伏期分娩镇痛的应用提供了充分的依据 即在宫口扩张到1cm 3cm时实施分娩镇痛并不延长产程 也不增加剖宫产率 最新的美国产科麻醉指南提出只要规律宫缩开始并且产妇要求镇痛的前提下即可给予分娩镇痛 目前 已有大量临床研究及荟萃分析表明潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率 也不延长第一产程 所以不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机 产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施 值得注意的是产妇进入产房开始分娩镇痛 便于镇痛期间的管理 并提高安全性 病例中产妇的实际分娩镇痛操作过程 1 穿刺过程中监测产妇的生命体征 2 选择L2 3间隙 严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺 向头端置入硬膜外导管 3 经硬膜外导管注入试验剂量 1 利多卡因 3ml 观察3min 5min 排除导管置入血管或蛛网膜下隙 4 若无异常现象 注入首剂量 0 08 罗哌卡因 0 4 g ml舒芬太尼 10ml 持续进行生命体征监测 5 测量镇痛平面 维持在T10水平 进行疼痛 VAS 和运动神经阻滞 Bromage 评分 6 助产士常规观察产妇宫缩 胎心改变及产程管理 7 镇痛维持使用PCEA镇痛泵 根据疼痛程度调整镇痛药物的剂量 8 观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况 填写分娩镇痛记录单 9 分娩结束观察2h 产妇无异常情况离开产房时 拔除硬膜外导管返回病房 该产妇在实施分娩镇痛后3h顺产下一4000克男婴 Apgar评分 出生1分钟8分以上 出生5分钟为10分 分娩结束后产妇在产房观察2h后 无异常 拔出硬膜外导管 安返病房 改良Bromage评分 运动神经阻滞0级 无运动神经阻滞 1级 不能抬腿 2级 不能弯曲膝部 3级 不能弯曲踝关节 VAS 视觉模拟评分法 分娩镇痛常见问题的处理 1 仰卧位低血压综合征发生低血压 心率减慢 首先调整产妇体位为侧卧或半坐位 根据产妇的心率选择升压药物 如低血压同时心率缓慢应选择麻黄素 如果产妇低血压同时心率增快可选择去氧肾上腺素 合并妊娠高血压者慎用 2 宫缩乏力由产科医师使用催产素调整 加强宫缩积极进行产程管理 由麻醉科医师调整好局麻药的剂量及浓度 3 胎儿心率减速产程进展有复杂性和多变性 胎儿心率减速及宫缩乏力有多种原因导致 按产科常规处理 可立即吸氧 调整产妇体位 排除镇痛平面过高 全脊麻等引起的低血压 即使产妇血压正常 加快静脉输液 暂停催产素 4 镇痛不全 排除其他因素导致的疼痛 如膀胱膨胀 宫缩过强 子宫破裂等 导管因素 检查导管位置情况 如硬膜外导管脱出 应重新穿刺置管 如导管打折或受压 调整硬膜外导管位置或应用抗压性硬膜外导管 避免导管受压影响镇痛药的进入 神经阻滞范围不足或者仅有单侧神经阻滞 调整镇痛液容量或导管位置 若处理无效 重新穿刺置管 调整镇痛液浓度或剂量 5 分娩镇痛后发热根据文献和临床观察 硬膜外镇痛可能使分娩期发热率上升 产科医师或助产师根据母婴监测情况处理 如物理降温 抗感染 药物降温等 必须有降温措施 在无胎心及产妇其它异常情况下可以继续镇痛阴道分娩 如发生胎心变化及产妇异常情况应立即实施剖宫产手术 6 硬脊膜意外穿破按蛛网膜下腔注药方案注药镇痛或重新选择上一间隙穿刺行硬膜外镇痛 首次剂量分次注药 严密观察生命体征变化 备好急