2013年9月儿科出科考试题.doc

儿二科出科考试题目（注：字迹潦草扣10分，字迹工整加5分）一、 名词解释：（每题5分，共25分）1、新生儿期：自出生后脐带结扎时起至生后28天内，称新生儿期。2、2：1含钠液：2：l含钠液指2份生理盐水和1份187乳酸钠或14碳酸氢钠，等张。3、哮喘持续状态：哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解。4、生理性腹泻：多见于小于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。到添加辅食后，大便即逐渐转为正常5、生理性贫血：出生时婴儿随自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓功能处于暂时抑制状态。因胎儿红细胞寿限较短，红细胞破坏较多，婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等原因，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至出生后2-3个月红细胞降至3*10的12次方/L，血红蛋白降至110g/L，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。二、 问答题：（每个10分，共60分）1、简述婴幼儿易患腹泻的内在因素。答：婴幼儿易患腹泻的内在因素：（4分）(1)小儿消化系统发育不成熟，胃酸及各种消化酶分泌较少，活性较低，因而对食物的耐受力差，不易适应食物和量的较大变化；且小儿生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道负担较重，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。（4分）(2)小儿胃酸酸度低，且胃排空较快，故对进入胃内细菌的杀菌能力较弱；血液中的免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较低，故免疫功能较差，对感染的防御能力低。（2分）(3)婴儿时期的神经系统、内分泌系统、循环系统以及肝、肾功能均未成熟，调节功能较差，且较易发生体液及酸碱平衡紊乱。2、结核性脑膜炎、化脓性脑炎、病毒性脑炎、新型隐球菌性脑膜炎的主要鉴别点。 结核性脑膜炎：（2.5分）起病缓慢，但婴儿起病可急骤，常有结核病接触史，OT试验阳性，可伴随其他部位结核病灶及相应症状。脑脊液外观毛玻璃样混浊，细胞数多在500个/mm3以内，分类以淋巴细胞为主。蛋白定量增高，糖和氯化物定量降低。静置24小时后脑脊液薄膜形成，可作涂片找抗酸杆菌。 化脓性脑膜炎：（2.5分）急性起病，感染中毒症状重，脑脊液外观呈混浊、米汤样或脓样，细胞数在1000个/mm3以上，分类中性为主，蛋白增加，氯化物减少，糖减少或消失，涂片或培养可找到化脓性致病菌。 病毒性脑炎：（2.5分）一般中毒症状较轻，部分患儿可有明显感染性精神症状，严重时可有肢体瘫痪。脑脊液外观清或微浊，细胞数可正常或略增高，分类：头12天中性粒细胞稍增高，以后淋巴细胞增高，蛋白质正常或稍增加，糖和氯化物正常。涂片查细菌及培养阴性。 新型隐球菌性脑膜炎：（2.5分）常呈亚急性或慢性起病，以进行性颅内压增高为主要表现，眼底常见视乳头水肿。脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，墨汁染色可找见新型隐球菌，培养及乳胶凝集试验可呈阳性。3、小儿肺炎合并性心力衰竭的临床诊断指征。答：充血性心力衰竭是指心脏工作能力（心肌收缩或舒张功能）下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。其临床诊断依据：安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧解释者。（2分）呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。（2分）肝大在肋下23cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大1.5cm以上者，而不能以横膈下移等原因解释者。（2分）突然烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原有疾病解释者。（2分）心音明显低钝或出现奔马律。（1分）尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。（1分）上述前四项为临床诊断的主要依据。尚可结合其它几项以及下列12项检查进行综合分析。4、体重、身高、头围、胸围生长发育常用的指标正常值（含公式）：答：1、体重：平均出生体重男婴3.30.4kg 女婴3.20.4kg （1分）可选公式：6月龄婴儿体重：出生时体重（kg）月龄0.7 （kg）（1分）（1分） 712月龄婴儿体重：6 （kg）月龄0.25 （kg）（1分） 2岁至青春前期儿童体重：年龄2 （kg）7（或8） （kg）（1分）或公式： 312月，年龄（月）9/216岁，年龄（岁）28712岁，年龄（岁）57/22、身高（长）：代表头部、脊柱与下肢的长度。多数3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。出生时平均50cm（1分）。1周岁时75cm，2周岁85cm（1分）。212岁身高（长）的估计公式（cm）= 年龄770（1分）。3、头围：与脑和颅骨的发育有关。出生时平均34cm，l岁时46cm，2岁时48cm，5岁时50cm，15岁时5458cm。头围测量在2岁以内最有价值。（2分）4、胸围：代表肺与胸廓的发育。出生时比头围小12cm，平均32.4cm，1岁时头围与胸围相等（46cm），形成头、胸围交叉。l岁以后胸围大于头围，其差数为岁数。（1分）5、论述婴幼儿腹泻的诊断名称及标准（包括分类、分期、分型）答： 分类：可分为感染性和非感染性两类，感染性腹泻以肠道内感染为主，病原体包括细菌、病毒、真菌、原虫等，统称为肠炎。对病原体明确者则按病原体命名，例如致病性大肠杆菌肠炎、轮状病毒性肠炎等。（3分） 分期：按病程持续时间分为；急性：病程2周以内；迁延性：病程2周至2个月；慢性：病程2个月以上。（4分） 分型：按消化道症状轻重，水电解质及酸碱失衡程度及全身中毒症状明显与否分为轻型和重型。（3分）6、简述要准穿刺术取脑脊液化验的方法。答：进行医患沟通，取得患儿及家长的同意并在知情同意书签字（2分）。核对患儿姓名，观察患儿生命体保持稳定。（0.5分）操作助手指导患儿去枕取侧卧位，尽量沿检查床边，膝髋屈曲，双手抱头，充分低头弯腰，成弓形，以充分暴露穿刺部位的椎间隙。小婴儿不能合作，需要提前用镇静药或操作助手固定患儿颈部和膝关节。（1分）术者位于患儿背部，左手一般在头侧。用示指、中指摸好两侧髂骨嵴，此处连线中点为第3、4腰椎棘突之间，此处进针穿刺即可达3、4腰椎间隙。小婴儿因脊髓相对较长，穿刺部位应选择4、5腰椎间隙5.常规消毒：在选择穿刺点用龙胆紫定位，用碘酒以穿刺点为中心向周围螺旋消毒15 cm 2-3边，75%酒精脱碘。 （1分）手术者打开穿刺包外层，带无菌手套，打开穿刺包内层，铺无菌孔巾，助手协助打开麻药安培，术者抽取麻药2-3ml，在选择好的穿刺点皮内注射一皮丘，然后垂直进针，边进针推药，注意回抽有无出血直至脊间韧带，缓慢推出针后用无菌纱布轻压片刻（2分）。术者检查穿刺针型号，左手拇指固定住第3腰椎棘突，右手持穿刺针，沿其下方进针，进皮稍快，然后慢慢进针，针头可稍向头侧倾斜，当感觉有阻力后又落空时停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出（2分）。目测脑脊液的每分钟滴数计算脑积液压力，必要时接测压管侧脑积液压力（0.5分）。术者后用无菌小瓶，根据需要分别留取常规、生化、培养化验标本（0.5分）。助手应及时根据插上针芯，左手用无菌纱布紧压穿刺处，右手拔出穿刺针，退出孔巾，助手胶布固定纱布。摆放好患儿体位，嘱去枕平卧位（0.5分）三、 病例分析题：（每个15分，共15分）（肺炎合并心力衰竭） 病史摘要：患儿，男，2岁。因“发热、咳嗽 3 天，加重半天”入院。患儿于 3 天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温“39.0”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。查体：T 39.5，P 182次分，R 70次分，BP 80/65mmHg；神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促；唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染；前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；颈软、无抵抗感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音；心率182次分，可闻及奔马律，无杂音；腹软，肝右肋下3. 5 cm，质软，脾未触及；脊柱四肢无畸形；脑膜刺激征（-），病理反射未引出。辅助检查：实验室检查：Hb 100g/L,，WBC 18109/L、N 0. 65、L 0. 35；大便常规、尿常规无异常；CRP 45mg/L；病原学检查：结果未回；动脉血气分析（在吸氧条件下）pH 7. 30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE -5mmol/L；生化检查：肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为（-）；PPD（-）。(4)心电图：窦性心动过速。1、诊断及分析：（4分）A支气管肺炎：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。X线胸片显示肺部炎症浸润。（2分）心力衰竭：患儿心率180次分，与体温升高和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。X线胸片心影增大。（2分）2. 鉴别诊断：（至少3个每个2分，共6分）(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。 (3)支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿