脑梗死溶栓治疗.doc

以下文字摘自BNC脑血管病临床指南 ，这是绝对的权威标准！文字好长但很全面，希望有心的战友得到耐心的收获！溶栓治疗（一）静脉溶栓（梗死发作6小时内）1、建议 对于急性缺血性梗死发病3小时内， 无溶栓禁忌症者， 推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。rt-PA 0.9mg/Kg（最大用量90 mg），UK100-150万IU。10%静脉推注1分钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗。2、研究背景 美国国立神经病与卒中研究院（The National Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%1小时。结果：与对照组比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率；36小时症状性脑出血率，治疗组6.4%，对照组0.6%；3个月死亡率，治疗组17%，对照组21%，（p=0.03）。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/Kg，缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症者溶栓治疗方案（I 级证据，A级推荐）。在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。 ATLANTIS研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ）在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果。北美42个行?42人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究（ the European Cooperative Acute Stroke Study， ECASS I & II）：ECASS I，rt-PA 1.1mg/Kg；ECASS ，rt-PA 0.9mg/Kg，均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。3、影象下指导进行溶栓的原因 溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。 部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变、PWIDWI、以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。 因此对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓：PWIDWI； DWI面积1/3MCA分布区。 4、溶栓方案（1）适应症急性缺血性卒中发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时年龄18岁（2）绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者（3）相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L（400mg%）卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭（4）治疗过程rt-PA： 0.9mg/Kg（最大量90 mg），其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1小时）U K：0.9%盐水100ml + UK 100-150万IU ，静脉点滴1小时，或按rt-PA静点方法进行。监测神经功能变化和出血征象测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素（5）合并用药: 治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板或/和抗凝治疗。阿斯匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。（6）不可合并使用的药物: 禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂（7）脑出血及严重全身出血并发症的处理继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用rt-PA。即刻复查CT。查血小板及凝血象可输冻血浆；新鲜冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原100mg%可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。 （8）血管再闭塞或持续加重的处理： NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.30.4ml，每日两次，710天。如血小板记数8万mm3，则停用。禁用普通肝素。（9）其他并发症的对症处理降颅压，甘露醇 （0.25 0.5 g/kg 静点） 输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2 g/kg。静脉内给予40 mg 速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质；抑酸及胃粘膜保护剂；抗感染等。对于严重卒中（NIH评分22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用rt-PA或UK治疗。（10） 监测项目治疗前：常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。应用低分子肝素者动态查血小板记数，以后根据情况检查。发病后24小时复查CT。NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h6h，其后q3h72h ，24小时后每天神经系统检查，治疗后14、30、90天；Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。 （二）动脉溶栓1、建议 大脑中动脉阻塞发病3-6小时者；基底动脉阻塞12小时者可行动脉溶栓治疗。具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入3F导管，尽可能地前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在X线监视下，从导管直接向栓子内注射5mg rt-PA，然后以每分钟12 mg的速度滴注，维持2030分钟，总量5mg。注入完毕后，经微导管注入少量造影剂，在X线荧屏下观察闭塞血管再通情况。大脑中动脉阻塞者：发病36小时溶栓可能有益（级证据）。基底动脉阻塞者，动脉内给予pro-UK和rt-PA即使发病超过12小时仍可能有益。2、研究背景 尚无大样本的随机研究。Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II（PROACT II）动脉内pro-U