2013.5月份教学查房.doc

2013年5月份护理查房时间：2013-05-09地点：感染科护士站主持人：钱莺主讲人：徐丹丹查房主题：一例胰腺炎病人的护理参加人员：陈曼君、戚闪闪、王靖秋、唐璐、吴青青、潘国华、张红、姚德薇黄景莹钱莺（主管护师）： 大家下午好，今天我们进行的是一例胰腺炎病人的护理查房，讨论一下胰腺炎的有关知识及护理，下面就请责任护士徐丹丹简要汇报一下病史。徐丹丹（护士）： 大家好，我们今天查房的内容是胰腺炎病人的护理，下面我来汇报一下病人的病史： 01床，周游，男性，21岁，住院号：201311772 患者因“中上腹疼痛伴呕吐3天”于2013-04-24入院。患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，呈阵发性加重，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛症状好转不明显。疼痛时取弯腰抱膝位可缓解，无明显腰背放射性疼痛，伴有腹泻，34次/日，为黄色糊状便。查体：中上腹压痛（+），血淀粉酶示：8948u/L，尿淀粉酶示：11435u/L,遂来我院就诊，拟“急性胰腺炎”收住我科。 入院体格检查：T.36.7 P.86次分 R.19次分 BP. 11672mmHg 神志清楚，精神差，急性面容，全身皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑，颈软，甲状腺不肿，双肺呼吸音粗，末闻及明显干湿啰音，腹平软，中上腹部压痛（+），有轻微反跳痛，肝脾肋下末及，Murphy（+），移动性浊音（-）。 实验室及其他辅助检查：4.24市二院血常规：白细胞10.9*109L，N%78.3%，L%14.1%.血淀粉酶示：8948u/L，尿淀粉酶示：11435u/L 腹部B超示：胆囊多发性小结石，胆囊炎，肝胰脾未见明显异常。.4.27我院生化示：总胆红素:29.6u/L,谷丙转氨酶：78u/L谷草转氨酶：24.7u/L谷氨酰转肽酶：197.4u/L淀粉酶：222.10u/L，大便（+），5.3复查生化示：谷丙转氨酶：108.5u/L谷草转氨酶：33.3u/L谷氨酰转肽酶：270.3u/L淀粉酶：86.3u/L。 入院诊断：急性胰腺炎病情介绍：患者入院后医嘱完善相关检查及给予抗感染、护胃、抑制胰腺分泌、补液等对症治疗，嘱其禁食水，患者现疼痛逐渐缓解，体温正常。患者现在康复阶段。钱莺（主管护师）：通过徐丹丹汇报病人的病史及实验室、体格检查让我们了解了患者的情况。那么，接下来我们详细学习急性胰腺炎的相关知识。下面请张红给我们介绍下急性胰腺炎的定义。张红（护士）：急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死。徐丹丹（护士）：接下来唐璐介绍一下胰腺炎的症状？唐璐（护士）：胰腺炎引发腹痛。发生急性胰腺炎时常常表现为突发性的中上腹部疼痛。胰腺炎属于常见的消化系统急重症，一般临床上分为轻症胰腺炎和重症胰腺炎。钱莺（主管护师）：我们对这个病人的一般情况和胰腺炎的相关知识有所了解了。下面我们去床边对这个病人进行护理体检。护理体检：交流，取得病人配合，测量生命体征T：36.4，P：75次/分，R：20次/分，Bp：105/80mmHg。叩诊：中上腹压痛（-）。告知检查结果，询问患者现在腹部还痛吗？有什么不舒服的吗？患者回答：腹部已经不痛了，都挺好的。徐丹丹（护士）：下面提出关于这个病人的主要护理护理诊断和护理措施。4.24P1:疼痛: 腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关4.24I1:1应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。 2禁食水，需禁食水13天，明显腹胀者行胃肠减压。3指导患者减轻疼痛的方法。 4.遵医嘱及时使用止痛药或自控式止痛。5保证患者充足的睡眠以缓解疼痛。4.26O1:患者现疼痛已有所缓解，症状已改善。4.24P2:体液不足: 与患者禁食水、呕吐有关4.24I2:1禁食期间，患者口渴可用含漱口或湿润口唇，待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食，恢复期仍禁止高脂饮食。 2做好口腔护理及皮肤护理，防止褥疮和肺炎发生。 3随时调整输液速度，维持液体出入量平衡。 4遵医嘱静脉给予补液，维持水电解质平衡，每日液体入量25003000ml4.27O2: 患者体液不足有所改善。4.24P3:活动无耐力: 与疼痛、腹泻有关。4.24I3:1指导患者减轻疼痛的方法。 2合理安排休息活动时间。 3将物品放在易拿到的地方。 4协助生活或活动。4.28O3:患者现活动耐力提高。4.25P4:营养失调: 与患者禁食水有关4.25I4:1给予患者无脂低蛋白的食物，少量多餐。 2尽量选择合适患者口味的食物。提供良好的就餐环境。 3制定饮食计划，设计合理的膳食结构。 4鼓励适当活动增加食欲4.28O4:患者现营养状况改善。4.24P5:排便异常: 患者有腹泻症状，一日约3至4次，为黄色糊状便。4.24I5: 1观察患者大便及腹部情况。 2指导患者多饮水，饮食清淡易消化。 3遵医嘱补液及调节肠道的药物。 4保持肛周皮肤清洁干燥。 5指导患者注意饮食卫生。4.26O5:患者腹泻改善，现无腹泻发生，4.25P6:睡眠形态紊乱: 与患者疾病有关。4.25I6:1尽量减少白天睡眠次数和时间。 2提供适宜的睡眠环境。 3提供 帮助睡眠的护理措施。 4减少对患者睡眠的干扰。 5指导患者使用放松技术。4.26O6:患者现睡眠较好，无倦怠感。4.26P7:潜在并发症急性肾衰竭: 与患者疾病有关4.26I7:1监测患者生命体征变化，定期复查肝肾功能。 2保持室内清洁，定时消毒。 3加强病情观察，若出现病情变化及时通知医生。 4若出现呼吸困难，胸闷时遵医嘱给予氧气吸入，协助取半卧位休息，帮 助患者拍背，以助痰液的排出。4.28O7:患者未出现并发症。4.24P8:知识缺乏: 与患者了解疾病相关知识不够有关4.24I8:1向其介绍疾病的相关知识，药物的作用及不良反应。 2对病人及家属提出的问题及时给予解答。4.24O8:患者及家属对疾病相关知识有所了解。4.25P9:肝功能异常：谷丙转氨酶：146.6u/L，谷草转氨酶：51.6u/L4.25I9:1监测生化指标 2嘱其适量饮水 3指导其进食清淡食物，勿进食辛辣刺激性及油腻食物 4观察神志、精神、食欲情况 5嘱其卧床休息，避免劳累4.27 O9: 谷丙转氨酶：78.0u/L，谷草转氨酶：24.7u/L，谷氨酰转肽酶：197.4u/L4.24 P10：恐惧：与剧烈腹痛有关4.24 I10;1给予患者及家属安慰，及时有效的沟通 2给病人举一些以往的案例降低对疾病的恐惧 3鼓励家属多陪护，减少恐惧感4.24 O10：患者对恐惧的情况有所缓解钱莺（主管护师）：今天通过对这位患者的护理查房，让我们对胰腺炎这个疾病有了更为深刻的了解，对该疾病采取的护理措施也有了详细的解释。下面大家踊跃发言，提出自己的观点给予补充。吴青青（护士）：患者回家后食高糖，糯米汤圆后出现反胃，胃部不适，饮食宣教没做到位。钱莺（主管护师）：对，患者食高糖食物导致呕吐不适，是与饮食宣教有关，患者知识缺乏，我们应加强饮食宣教体现专科性。黄景莹（护士）：体位，患者的一个体位的改变是否能减轻他的疼痛？钱莺（主管护师）：就是说舒适度的改变，我们第一个护理问题提的是疼痛，可以加个体位，在护理措施上可以体现，改变患者的舒适度。陈曼君（护士）：患者手上置有两个留置针，手部皮肤浮肿，能不能提个皮肤受损的危险？张红（护士）：这个可以提感染的危险，因为他有静脉置管嘛。钱莺（主管护师）：大家看看是提感染的危险还是存在感染，患者4.24在市二院查白细胞10.9*109L，N%78.3%，说明还是有个感染存在的，张红说的对。可以提一个感染的护理问题。陈曼君（护士）：患者生化查空腹血糖为7.05mmol/L，是不是存在一个血糖身高或者是糖尿病的问题。钱莺（主管护师）：空腹血糖为7.05mmol/L，大家看看空腹血糖高是什么原因引起的呢？陈曼君（护士）：是不是葡糖糖吊多了或者是暴饮暴食引起的？王静秋（护士）：是不是补液过多引起的？唐璐（护士）：我觉得他的空腹血糖升高是不是因为胰腺炎的原因而引起的，之后也没有复查空腹血糖值，一次空腹血糖升高不能说明什么问题。钱莺（主管护师）：大家都想想看。我们现在有两个疑问：空腹血糖高是否与胰腺炎有关？是否有糖尿病？那么我先来解答第二个问题，他空腹血糖高时不能确诊的，随机血糖可用于初步筛查，真正确诊的话是要以静脉血和OGTT结果为准。糖尿病的诊断标准有3点：空腹血糖7.0 mmol/L。餐后2小时（OGTT）11.1 mmol/L。有糖尿病症状，任一时间段血糖11.1 mmol/L。是要在不同时间段的，任一一条都可以确诊的。第一个问题，他的血糖高，为什么血糖高呢？确实是和胰腺炎有关，胰腺炎胰腺的功能受到破坏。那么我们可以进行随访血糖情况。而我们需要反思的是，新病人血糖高是否与葡糖糖输入过多有关，入院时住院病人应常规检查大生化，包括血糖，警惕意外的发生。戚闪闪（护士）：患者存在体液不足，是否可以提电解质紊乱呢？钱莺（主管护师）：这个病人电解质是正常的，我们可以提个有电解质紊乱的危险。措施大致与体液不足的措施相同，我们对于措施大致相同的护理问题可合并，要有着重点，这也是个难点。例如：自理缺陷和活动无耐力的护理措施大致一样，我们提问题的时候就要有着重点。姚德薇（护士）：患者的潜在并发症里面能不能提休克或者出血。钱莺（主管护师）：这个病人血压正常，我们提了潜在并发症急性肾衰竭，一个疾病的并发症呢有很多，我们要根据疾病标准护理计划来提，也要根据病人病情来提。但对于病人来说，符合其中的几个不一定全部都提，也许还可能并发其他疾病呢？像这个病人他的空腹血糖高，如果连续2-3次空腹血糖都升高，那么我们潜在并发症还可以提血糖方面的。对于生命体征平稳的病人可以不需要提休克，出血。大家再想想，看看还有什么问题。钱莺（主管护师）：好，那么我来总结下，这次的查房时比较成功的，徐丹丹也进行了充分的准备，包括PIO的格式，克服了前几次没有时间的概念，提问题的时间，评价的时间都有，但是可以把时间具体到几点几分就更完善了。她一共提了10个护理问题，这些问题也是比较确切的，但是这10个问题最好按首优、中优、次优的顺序提就好了，例如把恐惧放在前面，知识缺乏放后，病人来的时候恐惧，经过治疗后就可以消除了。像病人肝功能检查值最好再哪天查出来就那天提，具体到时间。睡眠紊乱可以往后放，排便异常什么时候发现就提在什么时间几点钟，按时间顺序排列。另外知识缺乏方面还包括，可以告诉患者胰腺炎出院后还是会复发