高血压脑出血护理查房PPT课件.ppt

四月份教学查房 脑梗塞 2010 09 26 meiliman 1 2010 09 26 meiliman 1 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血 在各种非损伤性脑出血的病因中 高血压占 左右 它是高血压病中最严重的并发症之一 多见于 岁的病人 男性发病率稍高于女性 临床上以突然的头痛 眩晕 呕吐 肢体偏瘫 失语甚至意识障碍为其主要表现 2010 09 26 meiliman 2 诱因 不按规律服用抗高血压药物 是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长 睡眠不足 不规律 情绪激动如与人争执 生气 酗酒后过度兴奋等 都可使其血压升高 尤其是患者情绪过于激动时 可使血压在短时间内骤然上升 同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 由于咳嗽 用力 可致使脑压一过性增高 也可能诱发脑出血换季 2010 09 26 meiliman 2 病理生理 一方面 高血压既是动脉粥样硬化的原因之一 又可加速动脉粥样硬化的过程 硬化的血管壁变脆弱 易于破裂另一方面 高血压病的长期慢性血压增高 可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化 如形成微小动脉瘤 没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现 小动脉的脂肪玻璃样变 小动脉壁形成夹层动脉瘤等 可在血压骤然升高时破裂出血 2010 09 26 meiliman 2 发病机制及病理变化 高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂出血高血压 血管痉挛 坏死 破裂 70 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡 脑组织水肿 颅内压 2010 09 26 meiliman 2 出血部位 出血的部位以壳核区最常见 表现最为典型 约占高血压脑出血的50 以上 其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成 分为外囊出血和内囊出血两类 高血压脑出血的其他好发部位为 丘脑出血 脑叶出血 脑干出血 小脑出血 脑室出血等等 2010 09 26 meiliman 2 临床表现 多见于50岁以上有高血压病史者 发病时血压明显高于平时血压体力活动或情绪激动时发病 多无前驱症状 突然的头痛或头晕 伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍 出现不同程度的偏瘫 甚至失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者 还可出现瞳孔不等大 呼吸深慢 脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰 2010 09 26 meiliman 2 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 双侧壳核出血 2010 09 26 meiliman 2 基底节区 内囊 出血壳核出血达30 160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲重型高热 昏迷 瞳孔改变呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血 由于其对内囊的传导纤维影响小 临床上可以不出现偏瘫症状 临床表现 2010 09 26 meiliman 2 2010 09 26 meiliman 2 脑桥出血脑干出血最常见部位 立即昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸衰竭 四肢瘫痪 多于48小时内死亡 临床表现 桥脑出血 2010 09 26 meiliman 2 meiliman 小脑出血轻者眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪 常见临床特点 重者发病时或发病后12 24小时内出现颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血肿压迫脑干之故 临床表现 小脑出血 2010 09 26 meiliman 2 脑部结构示意图 2010 09 26 meiliman 2 脑室出血轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 临床表现 2010 09 26 meiliman 2 脑叶出血顶叶出血最常见 头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 出血破入珠网膜下腔 偏瘫 偏身感觉障碍 失语 偏盲等局灶症状和体征 出血脑叶的局灶定位症状 临床表现 脑叶出血 2010 09 26 meiliman 2 辅助检查 头颅CT或MRI 首选检查项目 病后立即出现高密度影像 脑脊液 非常规检查 外观呈血性 血液破入脑室 压力增高 脑血管造影 动脉瘤 血管畸形征象 血常规 尿常规 血生化 2010 09 26 meiliman 2 50岁 高血压患者 2010 09 26 meiliman 1 防止再出血 治疗要点 应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效 凝血障碍性疾病所致必须应用 防止再出血 常用的药物有 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地塞米松 白蛋白注意 甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用 控制脑水肿 血压随颅内压下降亦降低 血压高于220 120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠 尼莫地平 速尿急性期血压骤降提示病情危重 控制血压 常用的脱水利尿药物 甘露醇 甘油果糖 速尿 手术开颅血肿清除术 脑室引流术等 降低颅内压 治疗原则 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 2010 09 26 meiliman 2 手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿 降低颅内压 使受压的神经元有恢复的可能 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化 打破危及生命的恶性循环 手术时机 早期或超早期 6小时内 手术 对于解除高颅压 减轻血肿对周围脑组织的压迫 提高治愈率及生存质量是非常重要的凡病情迅速恶化 血压 呼吸需药物及人工维持 均不应考虑手术 无明显意识障碍的患者 无论采用哪种治疗 结果都好 已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者 外科治疗优于内科治疗 深昏迷 双瞳散大 生命征趋于衰竭者 内 外科疗法均不理想 综合 出血部位 浅部出血要优先考虑手术 如皮层下 壳核及小脑出血 急性脑干出血手术很少成功 2010 09 26 meiliman 2 出血量 通常大脑半球出血量大30ml 小脑出血大于10ml 即有手术指征 病情的演变 出血后病情进展迅猛 短时内即陷入深昏迷 多不考虑手术 意识障碍 神智清醒多不需要手术 发病后意识障碍轻微 其后缓慢加深 以及来院时意识中度障碍者 应积极进行手术 其他 年龄不应作为考虑手术的因素 发病后血压过高 26 6 16kPa 200 120mmHg 眼底出血 病前有心 肺 肾等严重疾患者 多不适于手术 2010 09 26 meiliman 2 病史 胡 男 86岁 于2013年12月1日因 头疼不适三天 入院 以 头痛待查 收住急诊住院病房 患者入院时行头颅CT示 1 左侧基底节出血破入脑室2 左侧颞叶及枕叶埂塞 双侧基底节区腔隙性脑梗塞 基底节区软化灶 患者入院无神智障碍及言语不清 无肢体活动障碍及尿便失禁 2010 09 26 meiliman 2 入院查体 T 37 5 P 62次 分 R 20次 分 BP 140 80mmHg神志清楚 精神欠佳 查体欠合作 双侧瞳孔等大等圆3mm 对光反射灵敏 右侧鼻唇沟偏浅 口角稍左歪 伸舌左偏 神经系统检查 四肢肌力 5级肌张力 正常脑膜刺激征 阴性共济实验 阴性生理反射 膝反射正常病理反射 未引出既往史 高血压史多年 长期抽烟 无饮酒史过敏史 无 2010 09 26 meiliman 2 辅助检查 12月2日生化 总白蛋 37 5g l 40 55g l 钾 3 2mmol l 肌酐 61umol l 71 133umol l 急诊EKGP 窦性心律 房早 房早未下传 左室高电压 头颅CT示 1 左侧基底节出血破入脑室2 左侧颞叶及枕叶埂塞 双侧基底节区腔隙性脑梗塞 基底节区软化灶 2010 09 26 meiliman 2 12月1日头颅CT示 2010 09 26 meiliman 2 住院经过 12月1日入院后予以 兰索拉唑护胃氨基酸 营养甘油果糖 甘露醇 降低颅内压醒脑静 改善微循环芪蓉润肠口服液 通便12月1日至12月3日患者血压 140 179 80 97mmhg 医嘱加用苯磺酸氨氯地平片 降压酒石酸美托洛尔1 4片 调整心律 2010 09 26 meiliman 2 12月8日生化 钾4 7mmol l 肌酐47g l 12月9日复查头颅CT 左侧基底节区脑出血吸收期 与2013 12 01老片比较已经基本吸收 入院至今 患者于12月5日解大便一次 2010 09 26 meiliman 2 12月9日复查头颅CT 2010 09 26 meiliman 2 护理问题 P1 有再出血的危险P2 疼痛P3 低钾血症P4 便秘P5 自理能力缺陷 2010 09 26 meiliman 2 P1 有再出血的危险患者血压升高 I1 避免情绪波动 2 安排在安静 光线柔和的单人病房 3 密切观察患者意识 瞳孔 生命体征的变化 4 遵医嘱使用降压药 保持血压平稳 5 保持大便通畅 2010 09 26 meiliman 2 O1 患者12月9日CT提示 左侧基底节区脑出血吸收期 与2013 12 01老片比较已经基本吸收 2010 09 26 meiliman 2 P2疼痛患者主诉头痛 疼痛评分2分 I1 遵医嘱予以甘露醇 甘油果糖脱颅压药物使用 2 抬高床头 利于颅内静脉回流 3 保持病房安静 利于患者休息 4 必要时予以止痛药物使用 2010 09 26 meiliman 2 O2 患者入院后三天头疼基本消失 2010 09 26 meiliman 2 P3 I1 监测患者电解质结果 2 嘱患者家属准备含钾丰富的食物 如橘子 香蕉 菇类 紫菜等 3 遵医嘱静脉输液 补充电解质 低钾血症钾3 2mmol l与进食少 使用甘露醇 甘油果糖有关 2010 09 26 meiliman 2 O3 2013年12月08日查电解质钾4 7mmol l 2010 09 26 meiliman 2 P4 便秘患者发病以来进食少 长期卧床致肠蠕动减弱且患者有长期便秘史 I1 多吃含纤维素丰富的饮食2 遵医嘱予以润肠通便的药物 2 患者有便意 可给予开塞露 3 按摩腹部 鼓励病人床上多翻身 4 嘱患者多饮水 可晨间空腹饮蜂蜜水 2010 09 26 meiliman 2 O4 患者与12月5日解黄色大便一次 2010 09 26 meiliman 2 P5自理能力缺陷患者因病情需求 绝对卧床休息 1 协助患者生活护理 满足生活需要 2010 09 26 meiliman 2 O5 住院期间基础护理得到满足 2010 09 26 meiliman 2 出院指导 此患者既往有高血压史多年 不规则服用降压药 血压未监测 大便5 7日解一次 针对以上情况告知患者 按时检测血压 如血压经常高于150 90mmhg应及时调整降压药 保持情绪稳定 勿劳累 清晨饮蜂蜜水 每日饮水量达到2000ml以上 进食粗纤维食物 适量活动 以散步为主 睡前及醒来时顺时针按摩腹部20圈 养成定时排便的习惯 大便难解时勿长时间用力解 可以医院就诊 寻求专业帮助 2010 09 26 meiliman 2 新进展 治疗时机 外科手术治疗的高血压脑出血手术方式和适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准 对于手术时机的选择 大多数学者倾向于早期或超早期手术 6 7h以内 但有些学者提出过早的清除血肿易致再出血 在出血后6h或7h内手术治疗有一定的风险性 杨瑞霞 5 报道262例手术病例中72例发生了继续出血 其中24h内发生继续出血70例 97 目前多倾向于中 小量出血手术时机6 24h为妥 出血量大应及时手术以挽救生命 要根据患者的具体情况灵活掌握 2010 09 26 meiliman 2 新进展 治疗方法 微创术治疗高血压脑