神经阻滞用药规范PPT课件.ppt

神经阻滞用药规范 严相默延边大学医学院附属医院 中华医学会疼痛学会第七临床中心 延吉 133000 1 一 神经阻滞用药理论 1 局麻药基本结构有三部分组成 芳香族环 aromaticgroup 三级胺基团 aminogroup 脂肪族中间链酯类ester 普 丁酰胺类amide 利 布 罗 2 临床用局麻药为盐酸盐 是四级胺形 易溶于脂质 水安定性高 在水中高解成三级碱 离子化四级胺的阳离子 呈平衡 RN HClRNH Cl 碱阳离子 两者转换程度取决于pH pH越低RNH越多 pH高 碱高pH pKa log 碱 阳离子 3 2 局麻药作用机制除局麻药外还有阻断N传导物质 乙醇 酚 硫酸氨 局麻药为可逆性 不损伤N 机制在于神经轴索的去极化 发挥作用的场所轴索膜的内侧 麻药须通过N鞘和膜 局麻药在组织内被碱中和 产生弱碱 是脂溶性 易透细胞膜 碱透C膜后 在轴索内与H 结合 再变成阳离子 膜内阻断Na通道 附图 4 3 局麻药吸收 分解及排泄 其吸收速度与给药方法 用量 浓度 蛋白结合能有关血管丰富的面部 粘膜 硬外腔 炎症部注射 血中浓气管粘膜 iv 血中浓度急骤上升 NB对血中浓度影响顺序 强 弱 肋间NB 骶管B 腰硬外B 臂丛B 坐骨NB 股NB 合用透明质酸酶 血中浓度 肾上腺索 吸收缓慢 5 吸收后 根据心博出量分配比送至脑 肺 肝 除可卡因外大部均在体内分解 经肾排泄 50 可卡因 其他局麻药则少量 百分之几 酯类药 被血浆胆碱酯酶水解 酰胺类在肝代谢 6 二 常用局麻药 普鲁卡因procaine 简称 普 毒性系数1 强度1 1000mg 主用于浸麻 最高量0 25 500ml 0 5 200ml 小儿 20mg kg 蛛下5 3ml 利多卡因Xylocaine 简称 利 强度2X 毒性1 4X 500mg 组织渗透力强 出现迅速 表麻4 10 浸麻0 25 1 NB1 2 硬1 2 蛛2 5 7 丁卡因tetracaine 简称 丁 强度毒性10X 水解比普慢 硬0 2 0 3 60 75mg与利合用 0 1 0 2 丁和1 1 5 利合液 起效快 时效长 蛛10mg 最大剂量100mg 2 5mg kg 布比卡因bupivacaine 简称 布 长5 6h 200mg为度 硬0 25 0 5 也可用于浸麻 传导阻滞 8 三 神经破坏药 neurolytics 局麻药对N起可逆性作用 不留障碍 但破坏药选择性地长时间阻断N传导 并望不发生合并症 常用两类 乙醇ethylalcohol 99 5 灭菌精制无水乙醇常用 比重0 78 15 时 轻比重液 有脱水作用 末梢N f引起Waller变性 离心性 和逆行 向心性 此后产生N再生 可获半年 一年半止痛作用 9 乙醇在神经节致N C的完全破坏 无再生 阻滞后1周变性最显著 浓度越高破坏作用越强 但有不同看法 95 以上浓度对运 感 植N f均遭破坏 50 浓度只对细的植N f起阻滞作用 持续时间也较短 最低也不应低于70 以下 副作用 乙醇性神经炎 10 20 感N f不全破坏 周围组织变性 坏死 10 酚 phenol 因蛋白质的变性 凝固 沉淀作用致NC和N f破坏 用甘油或蒸馏水溶解后使用 通常用5 10 酚甘油 比重1 25 6 酚水应用机会最多 较乙醇少发生神经炎 作为破坏药 持续时间短效果不稳定 11 四 神经阻滞用药范例 触痛点局注 triggerpointinjection 触痛点 指在轻刺激下也引发肌紧张 挛缩的疼痛部位 实际上也包括着最怀疑有疼痛的部位 压痛点 0 5 泼尼松62 5mg 1 利2ml 生盐2ml 每点向不同方向注射2 3ml 12 2 三叉神经阻滞 半月神经节阻滞1 5 利和0 1 丁合液0 3 1ml 或2 卡波卡因0 3 1ml 待5 10 后 让病人示意不痛 注入同量的99 5 乙醇 眶上NB 支 1 5 利和0 1 丁合液0 3 0 5ml 或2 卡波卡因0 2ml 5 10 后注入5 酚甘油0 3ml或99 5 乙醇 13 眶下NB 支 1 5 利 0 1 丁合液0 5 2ml 5 10min后注入99 5 乙醇0 5ml 4 上颌NB 0 5 普局麻 穿刺成功后注入1 5 利 0 1 丁合液0 5 2ml 或2 卡波卡因0 5ml 5 10min后注入99 5 乙醇0 5ml 5 下颌NB 注入1 5 利 0 1 丁合液0 1 2ml或2 卡0 5ml 5 10 后注入99 5 乙醇0 5ml 14 颏NB 皮丘同 穿刺后注入1 5 利 0 1 丁合液0 5ml 5 10 后注入同量的99 5 乙醇 星状神经节阻滞 SGB 局麻同 注入1 利7ml 不加任何其他药物 喉上NB 皮丘同 注入1 利1ml 10min后咽喉恶性肿瘤痛注入99 5 乙醇0 5ml 枕NB 局麻穿刺入注入枕大1 5 利 0 1 丁合液2ml 枕小N注入同液2ml 15 颈部硬外 用0 5 普局麻后穿刺 注入2 利2ml 泼尼松62 5mg 2ml 维B150mg 维生素B12500 g 生理盐水3ml 共10ml合液 使变成0 4 10ml 颈丛阻滞 1 深丛 用0 5 普在C2 C3 C4皮丘 分别深丛穿刺后 每处注入2 3ml局麻药 2 普36ml 1 丁4ml 共40ml其中抽取后每处注射2 3ml 2 利5ml 1 丁1ml 生盐4ml 共10ml 其中抽取后每点只注入2 3ml 2 浅丛 0 5 利5ml一侧或0 5 普5ml 一侧 16 膈NB 用0 5 普做皮丘后进针 注入1 利 0 1 丁合液10 15ml 全脊麻疗法 用0 5 普做皮丘 C2 T2穿刺至蛛下注入1 2 1 5 利15 20ml 行气管插管 臂丛阻滞 1 锁骨上法注入1 8 利 0 1 丁合液20ml 2 肌间沟法注入1 5 利 0 1 丁合液15 20ml 3 腋路法注入1 利30ml 或1 8 利 0 1 丁合液20ml 17 肩胛上NB 皮丘同 注入1 利10ml 肋间NB T2 T12据病情选2 3处 皮丘同 每处注入1 5 利 0 1 丁合液3ml 总量20ml以内 待5 10min后注入99 5 乙醇每处1 2ml 胸膜间阻滞 注入0 5 布20ml或1 5 利20ml 连续经导管注入 滴速为5 10ml h 腹腔N丛阻滞 皮丘同 先注入造影剂2 3ml 确认后 注入1 利10ml 待30min后注入75 乙醇16ml 一侧 18 蛛下酚甘油阻滞 胸部椎间隙选3个穿刺点 作局麻 穿刺成功后每间隙注入5 或10 酚甘油0 3ml 3个间隙总量绝不超过1 0ml 保持穿刺体位1h 腰大肌肌沟阻滞 皮丘同 先注入空气20ml扩张间隙 注入1 5 利多卡因 0 1 丁卡因合液20ml 保持原位10min后改为仰卧位 椎间隙加十字型阻滞 皮丘同 选三个椎间隙穿刺 每间隙按层注入2ml合液 合液 1 利2ml 泼尼松2ml 生理盐水2ml 共6ml 选准一点作十字型阻滞 注入0 5 利10 15ml 19 腰部硬膜外阻滞单次法 做皮丘后穿刺 第一天注入合剂15ml 配方为2 利8ml 泼2ml 62 5mg 维B150mg 维B12500 g 生理盐水6ml 共20ml 每隔一周 4次为一疗程 酌情其余天隔天或每天注入单纯1 利10ml 共6天 次 连续法 穿刺前同 插入导管皮下坠道固定 第一天注入合剂 配方同上 其余每天1 2次注入单纯1 利10ml 共6次 第4或第6天再注入合剂 共4次 骶管阻滞 做皮丘 短7G针穿刺 注入2 利8ml 泼尼松2ml 维B150mg 维B12500 1000 g 生理盐水6ml 共20ml一次缓慢注完 每周一次 4次为一疗程 根据需要配合其他的神经阻滞 20 21 椎旁腰神经阻滞 每处注入1 利5 10ml 22 神经根阻滞 皮丘同 进针到位后注入造影剂2ml 注入2 利10ml 地塞米松5mg合液11ml 23 椎旁腰交感神经节阻滞 皮丘同 一般选三处 每处注入1 利3 5ml 24 坐骨神经阻滞 皮丘同 穿刺后注入1 利10ml 25 股神经阻滞 皮丘同 穿刺后注入1 利10ml 21 26 股外侧皮神经阻滞 皮丘同 穿刺后注入1 利10ml 沿腹股沟韧带皮下浸润0 5 利多卡因5 10ml 27 膝棱形阻滞 皮丘同 选2 3个触痛点注入合液2ml 每处 合液为1 利2ml 泼2ml 生理盐水2ml 共6ml 在膝部中心为主在其四周作棱形皮下浸润 0 5 利12 15ml 28 腘窝部胫腓神经阻滞 皮丘同 腘窝胫神经穿刺后注入1 利5ml 腓神经穿处注入1 利2ml 22 29 指和趾神经阻滞 皮丘同 每处注入1 5 利 0 1 丁合液2 3ml 必要时指和趾端局注合液0 2 0 3ml 即1 利2ml 泼2ml 生理盐水2ml 共6ml中选取 30 经椎间盘腹下上神经丛阻滞 皮丘同 先注入造影剂1ml 2 利4ml 共5ml液 注入99 5 乙醇或5 10 酚甘油5 8ml 拔针前再注入1 利2ml 23 31 关节腔穿刺注射 1 髋关节 皮丘同 在X ray监视下穿刺 先注入造影剂1 2ml 继而注入1 利10ml 泼62 5mg 2ml 合液 共12ml 2 膝关节 皮丘同 穿刺后注入合液2ml 配方 1 利2ml 泼2ml 生理盐水2ml 共6ml中抽取 3 肩峰下 皮丘同 穿入肩峰下注入混合液2ml 配方同上 4 椎间关节阻滞 颈椎 皮丘同 C2 3以下椎旁侧入法选2 3处 每处注入1 利多卡因1ml 酌情再注合液1ml 胸椎及腰椎 每处注入1 利 泼合液1ml 单纯1 利2ml 24 32 脑下垂体阻滞 全麻下行穿刺 先注入造影剂1ml 然后注入99 5 乙醇1 8 2ml或5 10 酚甘油1 8 2ml 拔针后塞入甘油纱条 33 小儿神经阻滞 1 小儿骶管硬膜外阻滞 0 5 1 利1ml kg 术后镇痛用0 125 布1ml kg 手术时用0 25 布1ml kg 吗啡为0 03mg kg或0 1mg kg用于手术后镇痛 2 小儿蛛膜下阻滞 手术时用1 丁1ml 10 葡萄糖1ml 3 麻黄素1ml 以丁0 5 0 6mg kg为计用药 0 5 普8 10mg kg 0 25 0 5 利5mg kg 25 3 小儿椎管内阿片类药镇痛 硬膜外0 05mg kg吗啡 用5ml生理盐水稀释后注入