脑血管造影PPT课件.ppt

王驰 太仓市第一人民医院神经外科 脑血管造影 Part1 术前准备 术前准备 脑血管造影神经系统并发症率1 3 其中0 9 为短暂和可逆 0 5 为永久性 脑血管造影最常见的并发症是缺血性事件 继发于导管导丝引起的血栓栓塞或气栓 其他原因包括粥样斑块和夹层 较少见的并发症包括短暂性皮层盲和健忘症并发症的风险与基础疾病有关 有颈动脉粥样斑块的患者并发症的风险较高 其他危险因素包括近期有缺血时间 高龄 造影时间过长 高血压 糖尿病 肾功能不全 非神经系统并发症包括 腹股沟及腹膜后血肿 0 4 过敏 0 1 股动脉假性动脉瘤 0 03 下肢血栓栓塞 肾病 肺栓塞 术前准备 简要神经系统查体 作为基线 以备术中 术后有神经系统方面变化询问患者有无碘过敏病史 术前碘过敏试验尚无定论 可能可以排除一部分非常严重的过敏反应 检查股动脉及足背动脉搏动验血 包括肌酐及凝血系统检查 术前6小时禁食不禁药建立静脉通路 如预计介入手术则建立两条静脉通路导尿 术前准备 咪达唑仑 力月西 1 2mg静脉用于镇静 药效持续时间2小时 芬太尼25 50ug用于止痛 药效持续时间20 30分钟 尽可能减少术中镇静 1 过度镇静可能掩盖术中细微的神经系统变化2 有报道称有10 2 病历出现反常激惹 尤其老年人 酗酒者 精神病史者 氟马西尼0 2 0 3mg可逆转该效应 非离子造影剂相对离子造影剂更安全 低致敏性 iohexol碘海醇 Omnipaque 欧乃派克 是常用的低渗 非离子造影剂 脑血管造影用Omnipaque300mg ml 神经介入用Omnipaque240mg ml肾功能正常的患者最多能耐受400 800ml Omnipaque300mg ml 而不会出现不良反应 术前准备 导管及输液管内术前排气是术前最重要的步骤0 035英寸 弯头造影导丝较为常用 柔软可操控 0 038英寸导丝较前稍硬可提供较强支撑力5F单弯造影管较为常用 造影管最好有一定硬度 过于柔软的造影管会造成调整管头和上管时操作不精细 导管的F为外径 1F 3 1mm 5FSimmons管用于牛型弓上动脉 迂曲的主动脉弓 年龄 50岁超选困难的患者 优点 可快速交换导管 可减少穿刺部位出血的发生率最常用 短鞘 10 13cm 当髂股动脉迂曲或粥样硬化斑块影响导管操作时 可应用长鞘 25cm 技术 5F动脉鞘 肝素盐水 1000u加入500ml盐水 动脉压下缓慢滴注市售4F 10F以上动脉鞘 标号均指内径 外径常大于标号1 5 2F Part2 股动脉穿刺 股动脉穿刺 股动脉消毒铺单 以腹股沟以下0 5 1cm为穿刺点 高容易压迫困难引起腹膜后血肿 低容易传入股动脉分支 2 利多卡因局麻 视情况用刀片做5mm切口 可左右固定或上下固定股动脉 穿刺针 针面向上 与皮肤45 指向患者对侧肩部穿刺方法 1 不透壁法 如患者在使用抗凝剂 可用单壁穿刺 见针尾流出血液后再深入1 2mm 以减少术后出血可能 2 透壁法 穿刺针刺透血管前后壁 撤出针芯 缓慢后撤穿刺针直至获得搏动性出血 经穿刺针置入J型导丝8 10cm 注意导丝前后方向 置入不要过深以免掉入股动脉无法取出 股动脉穿刺完毕 放入导丝后一定要透视确保导丝走行在髂动脉 穿刺困难的情况 若穿入静脉 穿刺针可向外侧偏移插入穿刺针后 松手 如果针搏动 动脉通常在搏动朝向的一侧附近透视下股骨头中心内侧1cm Part3 主动脉弓及其变异 主动脉弓及其变异 导管应始终在亲水导丝带领下前进 导丝可防止夹层及粥样斑块脱落导丝 导管自股动脉上行至主动脉弓时 导丝应始终在直视下可见头端导丝露出导管头的长度不能小于8 10cm 露出过短相当于 罗马短剑 可损伤内膜 同侧股动脉分支两侧肾动脉可能存在的腹主动脉 髂动脉狭窄 主动脉弓及其变异 随着年龄增长 主动脉弓及大血管变长迂曲长度变异对导管的超选难度有非常直接的影响老年患者还可伴有动脉开口硬斑术前CTA或猪尾巴导管主动脉弓造影是老年患者可选的方案 Part4 颈动脉造影 颈动脉造影 单弯造影管沿导丝经主动脉弓至无名动脉近端导丝撤入导管 导管头向上 轻微后撤直至进入无名动脉 导丝向上进入右侧颈总动脉 导管跟进 颈动脉分叉常位于下颌角附近 如要进入左侧颈总动脉 导管缓慢撤出无名动脉 直至导管头 跳 如左侧颈总动脉 上导丝跟进导管如年龄较大或牛型弓 可选用simmonII型导管如果要进入颈内 颈外动脉造影 先行颈动脉系统造影 观察有无颈动脉系统斑块及夹层后 在路图下超选颈内 颈外动脉 路图的关键在于注射的速度 而非注射的量路图应在屏幕变白后注射 曝光时间不宜过长会降低清晰度路图下不可移动床及患者体位 Part5 椎动脉造影 椎动脉造影 单弯造影管超选至锁骨下动脉 路图后在路图下超选椎动脉 观察开口有无狭窄 若血管迂曲 可采取导丝在直视下尽可能走至锁骨动脉远端 跟进导管至远端后后撤至椎动脉开口附近 路图下导丝先进入椎动脉 头端可达颈段血管的上 处 将导丝置于高位有助于撑直开口附近迂曲及推送导管 椎动脉易发生血管痉挛 上管是宜慢且轻柔 可根据迂曲旋转导管 到位后必须手推造影剂观察有无痉挛C6横突孔是椎动脉自由浮动变为固定状态的界限 也是因导管触壁容易发生夹层的地方 清醒患者甚至可表达为剧烈颈部疼痛 椎动脉在C2水平直角行向外侧 导丝注意不要损伤血管少数情况下左侧椎动脉直接起自主动脉弓 Part6 股动脉穿刺点的处理 股动脉穿刺点的处理 拔鞘的同时 在腹股沟区切口上1 2cm加压施压15分钟 一般先5分钟闭塞压力 继而稍小压力持续10分钟压迫时间足够后缓慢撤去压力 观察无出血 加压包扎 Perclose 使用前要求做股动脉造影 穿刺点距离股动脉分叉至少1cm 观察股动脉分叉最好的角度是同侧或对侧斜位优点 术后即刻就可观察到止血效果止血确切 理论上45分钟即可下地如有必要可反复穿刺同一动脉 股动脉穿刺点的处理 卧床 穿刺侧下肢伸直 头部抬高小于30 持续5小时监测生命体征观察穿刺点远端动脉搏动 30分钟一次 共2次 后1小时1次 如出现以下情况应通知医生 穿刺部位出血或血肿形成 穿刺部位远端动脉搏动无法触及 肢体变蓝或发凉恢复术前饮食及常规用药口服液体400ml促进造影剂