晕厥的诊治进展PPT课件.ppt

晕厥的诊断和管理 主要参考文献 2 2014年晕厥诊断与治疗中国专家共识2017ACC AHA HRS晕厥诊断与处理指南2018ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope 定义与分类 01 定义 4 晕厥 syncope 是指一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态 发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地 一般为突然发作 迅速恢复 发病率约占急症病人的0 9 1 7 晕厥原因及分类 5 反射性晕厥直立性低血压心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥 晕厥原因及分类 6 反射性晕厥直立性低血压心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥 晕厥原因及分类 7 反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥 颈动脉窦性晕厥 条件性晕厥 急性出血 咳嗽 打喷嚏 胃肠道刺激 吞咽 排便 腹痛 排尿 排尿后 运动后 餐后 其他 如铜管乐器吹奏 举重 舌咽神经痛 晕厥原因及分类 8 反射性晕厥直立性低血压心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥 晕厥原因及分类 9 直立性低血压 自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征 如单纯自主神经调节失常 多系统萎缩 伴有植物神经功能障碍的Parkinson s病 继发性自主神经调节失常综合征 如糖尿病性神经病变 淀粉样变性神经病变 药物 和酒精 诱发的直立性晕厥 血容量不足 出血 腹泻 Addison s病 晕厥原因及分类 10 反射性晕厥直立性低血压心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥 晕厥原因及分类 11 心律失常性晕厥窦房结功能异常 包括慢快综合征 房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常 如长QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺依赖性室速 致心律失常性右室心肌病等 植入设备 起搏器 ICD 功能障碍药物诱发的心律失常 晕厥原因及分类 12 反射性晕厥直立性低血压心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥 晕厥原因及分类 13 器质性心脏病或心肺疾患梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死 缺血心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病 填塞肺栓塞 肺动脉高压 晕厥原因及分类 14 反射性晕厥直立性低血压心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥 晕厥原因及分类 15 脑血管性晕厥血管窃血综合征 初步评估 02 晕厥的初步评估 17 仔细询问病史 体格检查 包括直立位血压测量 和标准ECG明确 1 是否是晕厥造成的意识丧失 2 是否存在心脏病 3 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征 晕厥的初步评估 18 基于初步评估的诊断标准 I类 1 典型血管迷走神经性晕厥 有促发事件如恐惧 剧烈疼痛 悲痛 吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状 2 条件性晕厥 在排尿 排便 咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥 3 直立性低血压性晕厥 平卧5分钟后站立 每分钟测血压1次 测量3分钟 如果在3分钟时血压仍然降低 测量可持续更长时间 如果患者在此间不能耐受站立 应该记录直立体位的最低收缩压 不管是否出现症状 收缩压降低 20 Hg 或舒张压下降 10mmHg或收缩压降低到90 Hg以下定义为直立性低血压 晕厥的初步评估 19 基于初步评估的诊断标准 I类 4 心脏缺血 无论发生机制如何 有症状并伴有急性缺血 有或无心肌梗死 的ECG证据 则诊断与晕厥有关的心肌缺血 5 心律失常性 当存在下列情况时 根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥 在未使用负性变时性药物时 40次 分的窦性心动过缓或反复性的窦房阻滞或 3秒的窦性停搏 莫氏II度II型或III度房室阻滞 交替性的左右束支阻滞快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速伴有心脏停搏的起搏器故障 进一步检查 03 晕厥的进一步检查 21 1 实验室基础检查 仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥 2 怀疑为心脏病的患者 首先做超声心动图 心电监测 如果仍未做出诊断可以做电生理检查 3 伴有心悸的患者 超声心动图检查 怀疑有心律失常或者频发时候 建议行动态心电图 4 伴有胸痛的患者 运动试验 超声心动图和心电监测 5 反复晕厥的年轻患者 应首先做倾斜试验 6 老年患者 应首先进行颈动脉窦按摩 晕厥的进一步检查 22 7 转头诱发者 首先进行颈动脉窦按摩 8 劳力后发生晕厥的 首先检查超声心动图和运动试验 9 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断 10 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者 通过初步评估发现患者有紧张 焦虑和其他精神疾病 应该进行精神疾病评估 11 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者 如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥 或者反复晕厥发作引起摔伤 应植入式心电事件记录仪 晕厥的进一步检查 基于心电监测的诊断 23 1 ECG监测发现晕厥与心电异常 缓慢或快速心律失常 相关 即可做出诊断 2 ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律时可以排除心律失常性晕厥 3 未发现相关心电改变时推荐进行其他检查 以下情况除外 清醒状态下心室停搏 3秒 清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞 快速阵发性室性心动过速 心源性晕厥 晕厥的进一步检查 电生理检查 24 适应证 有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者 ECG异常和 或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史 1 评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质 2 高危职业必须除外心源性晕厥的患者 不适于ECG正常 无心脏病 无心悸的患者 晕厥的进一步检查 超声心动图 25 适应证 当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图 超声心动图结果有助于心脏病危险分层 超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断 晕厥的进一步检查 倾斜试验 26 适应症 1 从事高危作业不明原因的单次晕厥患者 或反复发作但无器质性心脏病的患者 或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者 2 临床上提示可能为反射性晕厥的患者 3 了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案 4 评估不明原因反复晕倒的患者5 评估反复先兆晕厥或头晕 晕厥的进一步检查 倾斜试验 27 1 倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟 有输液者至少20分钟 2 倾斜角度60 70度 3 被动倾斜时间20 45分钟 4 如果基础倾斜试验阴性时 静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物 使平均心率增加20 25 药物试验时间为15 20分钟 5 试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药 晕厥发作为试验阳性 晕厥的进一步检查 颈动脉按摩 28 适应症 颈动脉窦按摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者 年龄在40岁以上 有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免做颈动脉窦按摩 颈动脉窦按摩中必须持续心电 血压监测 按摩时间最短5秒 最长10秒 应取仰卧位和直立位两个体位按摩 晕厥的进一步检查 颈动脉按摩 29 阳性标准 按摩中诱发出症状 室性停搏持续 3sec 收缩压下降 50mmHg 颈动脉窦按摩试验阳性 除外了其他原因引起的晕厥 可以诊断为颈动脉窦过敏 治疗 04 晕厥的治疗 反射性晕厥 31 尽量避免诱发因素 降低潜在的诱发因素 体位性晕厥通过补充盐增加血容量 运动训练或头部抬高倾斜睡眠 10度 改善症状 血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练 血管迷走神经性晕厥的患者应进行上下肢等运动锻炼 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥 发作频率 5次 年或严重创伤或意外 年龄 40岁 应植入起搏器 心脏抑制型和混合型颈动脉窦综合征 轻微压迫颈动脉窦可导致室性停搏超过3s 可行起搏治疗 晕厥的治疗 体位性低血压 32 鼓励患者长期多进食盐和水每天2 2 5L扩充血管内容量 应用小剂量氟氢可的松 0 1 0 2mg d 睡觉时高枕位维持重力作用 但应预防卧位 夜间高血压 佩戴腹带和 或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积 应用便携式坐椅 少量多餐 减少碳水化合物 采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位 进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特别是游泳 晕厥的治疗 缓慢型心律失常 33 起搏器的推荐意见窦房结功能障碍导致晕厥窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓 虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物 度房室阻滞导致晕厥 度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物无法解释原因的晕厥 存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者 长QT综合征伴有II度房室阻滞或 房室阻滞 晕厥的治疗 快速型心律失常 34 ICD治疗推荐意见记录到晕厥的原因是VT或VF 而且病因无法去除 如不能停用的药物 药物治疗无效 不能耐受或不愿意接受药物治疗 电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤 且与临床不明显原因的晕厥有关 无其他引起晕厥的疾病 伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者 长QT综合征 Brugada综合征 致心律失常性右室心肌病或肥厚型梗阻性心肌病 有猝死家族史 无其他引起晕厥的疾病 严重器质性心脏病病人的晕厥原因不明时 国外指南补充 05 流行病学 36 37 男性的第三个发作高峰比女性提前5 7岁 分类 38 初步筛查 39 心源性晕厥的危险因素 老龄 60岁 男性前驱症状少见或短促 如心悸 伴基础心脏病 缺血性心脏病 结构性心脏病 先天性心脏病 心律失常和心衰 发生于运动或卧位时发作次数少 1或2次 心脏检查有异常伴遗传性或心源性猝死 50岁 家族史 重点在于鉴别心源性与非心源性 初步筛查 40 非心源性晕厥的危险因素 年轻无基础心脏病史只发生于站立或从卧位到坐或站立姿势改变时伴有恶心 呕吐或感觉发热等前驱表现常有触发因素 脱水 疼痛 不良情绪刺激或就医 与特殊场景相关 咳嗽 大笑 排尿或大便 吞咽 相同特征的晕厥病史长且发作频繁 重点在于鉴别心源性与非心源性 晕厥的危险分层 41 高危 具备心源性晕厥的危险因素 较高的CHADS2积分 GFR较低 创伤或出血 心电图异常 肌钙蛋白阳性或生命体征不稳定 中危 原因不明的中危晕厥患者 建议进一步评估 中危因素包括 50岁 以前有心脏病史 心脏装置功能未见异常 心电图异常 早发心源性猝死家族史 症状与神经介导性晕厥不同 低危 反射性晕厥患者可门诊随访和治疗 CHADS2积分 C 充血性心力衰竭 H 高血压 A 年龄 75岁 D 糖尿病S 卒中或者TIA发作 进一步评估的指导意见 42 心源性 植入或体外心电监测 运动实验 有助于劳力性晕厥患者的鉴别 a C LD BNP pro BNP 肌钙蛋白 价值尚不确定 b C LD 心脏超声 a B NR 心脏磁共振或CT检查 b B NR 对评估是否有结构性心脏病可能有用 心脏电生理评估是否存在与心律失常相关的晕厥可能有用 神经源性疾病 可行植物神经功能评估 a C LD 反射性晕厥者 行直立倾斜试验 a B R 在直立倾斜试验时同时行脑电图 EEG 和血流动力学检测对于鉴别晕厥 假性晕厥和癫痫有一定价值 进一步评估的诊断流程 43 超声 电生理 管理措施 44 心源性晕厥 药物治疗 长QT综合征患者伴可能与心律失常相关的晕厥 在没有禁忌证时应首选 受体阻滞剂 受体阻滞剂无效或不能耐受时可考虑植入ICD或左侧心脏交感神经节切除术 儿茶酚胺敏感性多形性室速相关的晕厥 患者应限制运动和应用 受体阻滞剂 无效时可考虑联合应用氟卡因或异搏定 植入ICD或左侧心脏交感神经节切除术 b C LD 管理措施 45 可考虑植入ICD指征 晕厥且记录到持续性室速的致心律失常性右室心肌病 结节性心肌病 有Brugada综合征心电图表现且晕厥可能与心律失常相关者 短QT综合征患者伴可能与心律失常相关的晕厥 伴早复极心电图表现并考虑与其相关的晕厥患者 如有同样的家族史可考虑植入ICD 管理措施 46 血管迷走性晕厥 教育 生活方式的改善为主 前驱动作时间较长的患者 可通过对抗张力动作 例如绷紧双臂和下肢 紧握拳头等动作 增加肌肉的张力减少下肢静脉池容量 维持一定的血压 达到抑制或延缓晕厥发生的目的 甲氧胺福林 交感神经 1受体激动剂 适用于不伴有高血压 心衰和尿潴留者年龄大于42岁的患者可考虑应用 受体阻滞剂 没有禁忌证反复发作者可适当增加盐和水的摄入量 仍无效者也可考虑应用氟氢可的松 部分患者也可考虑应用抗忧郁药物选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 管理措施 47 直立性低血压 停止或减弱老年高血压患者的降压治疗 目标收缩压为1