护理文件书写规范88410PPT课件.ppt

中医护理文书书写规范 1 护理文件书写基本要求体温单书写要求及内容医嘱单护理记录单手术护理记录单 2 一 护理文件书写基本要求 一 护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 保持动态连续性 文字要简明扼要 使用医学术语 通用的外文缩写可使用 度 量 衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 时间记录到分钟 3 一 护理文件书写基本要求 二 因抢救急危重症 未能及时记录的 当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 三 护理文件应当版面整洁 书写清晰 字迹工整 语句通顺 标点正确 4 一 护理文件书写基本要求 四 各项栏目应逐项填写完整 并由相应护士注明日期并签全名 签名要清晰 可辨 盖章无效 未注册护士 实习学生不能单独签名 5 一 护理文件书写基本要求 五 书写过程中如需要修改时 应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上 以保证原记录清晰可辨 就近写上修改后的记录并签名 不得采用涂改 刀刮 剪贴 涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 六 入院 转入 时间 出院时间 手术 分娩 时间 死亡时间等 在各种护理文件上的描述都应一致 6 二 体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温 脉搏 呼吸曲线及其他情况 一 体温单的内容包括病人姓名 科室 床号 入院日期 住院病历号 日期 手术 分娩 后天数 体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 住院周数等项目 7 二 体温单书写要求及内容 二 眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写 三 填写 日期 栏时 每页第一日应填写 年 月 日 其余六天只填写日 如在六天中遇到新的年度或月份开始时 则应填写 年 月 日 或 月 日 8 二 体温单书写要求及内容 四 填写 手术 分娩 后日数 栏时 以手术 分娩 次日为手术后第一日 用蓝笔填写 1 连续填写14天 如果第一次手术后14天内实施第二次手术 则在第二次手术的次日用第二次手术后的日数作为分子 第一次手术日数作为分母填写 再逐日填写至14天 如 1 2 3 1 4 2 3 4 11 12 13 14 9 二 体温单书写要求及内容 五 在40 42 间相应时间格内 用红笔纵行顶格填写入院 出院 转入 手术 分娩 死亡等项目 除手术 请假不写时间外 其他各项都应写出相应时间 使用24h时间制 要求具体到分钟 如 入院于 时 分 10 六 病人请假或因故离院 需经主管医生同意并履行相应的手续后 护士方可在体温单相应处用蓝黑墨水笔注明 请假 在离院和来院时各测一次体温 如病人拒测体温 则在体温单相应处用蓝笔注明 拒测 并在护理记录单上记录据测的时间 请假 外出 拒测病人的体温 脉搏 呼吸前后不连线 11 七 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写 用阿拉伯数字计数 可免记计量单位 1 大便次数 应当每24小时记录一次 记录前一日的大便次数 无大便用 0 表示 大便失禁或人工肛门以 表示 灌肠符号用 E 表示 0 E表示灌肠后无大便排出 1 E表示灌肠后大便1次 11 E表示灌肠前自解大便1次 灌肠后又大便1次 E 表示灌肠后大便多次 12 七 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写 用阿拉伯数字计数 可免记计量单位 2 出入量 应当记录前一日24小时的液体及固体出入总量 用ml g表示 分别填写于相应栏内 入量包括食物 鼻饲 饮水 药物 液体等 出量包括尿量 呕吐量 大便及各种引流液量等 13 七 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写 用阿拉伯数字计数 可免记计量单位 3 血压 体重 应当根据医嘱和护理常规测量 常规每周至少记录一次 入院当天应有血压 体重记录 血压用mmHg表示 体重用Kg表示 医嘱qd q12h测量血压者 记录在相应日期的血压栏内 入院时或住院期间因病情不允许测量体重时 分别用 平车 卧床 表示 加体温纸要测量血压和体重 手术病人术晨要测量血压并记录 14 七 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写 用阿拉伯数字计数 可免记计量单位 4 空格 作为机动 根据病情需要记录相关项目 如特殊用药 药物过敏 人工冬眠等 15 八 体温曲线的绘制1 体温符号 口腔温度以 表示 腋下温度以 表示 直肠温度以 表示 相邻的体温用蓝线相连 16 八 体温曲线的绘制2 测量体温的频率 一般病人常规每日测量1次 新入院病人每日测量3次 连续3天 危重病人 手术后病人每日测量4次体温 连续测量3天 根据病情变化 随时测量 若体温在37 5 38 5 之间者每日测量3次 体温 38 5 者每日测量4次 连续3天体温正常后改为每日1次 体温 39 的高热病人每日至少测量6次体温 体温正常后连续测量3天 手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测量体温 17 八 体温曲线的绘制3 物理降温半小时后 测量的体温用 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 并以红虚线与物理降温前的体温相连 下次体温应与降温前的体温相连 若降温后体温无改变 则在原体温符号外划一 若降温后体温不降反而上升 则将 画在两格之间的线上 下一次体温与上升体温相连 若病人高热经多次物理降温 应将体温变化情况记录于护理记录单上 18 八 体温曲线的绘制4 体温低于35 在35 横线下相应栏内用蓝笔纵向填写 体温不升 5 体温上升或下降幅度较大者 应重复测试 无误者在原温度符号上方以 V 表示核实 19 八 体温曲线的绘制6 人工冬眠 冬眠降温 的体温绘制 在35 线处用蓝笔划一 表示 长度不超过2小格 同时 在体温单相应日期的空格内填写 人工冬眠 20 九 脉搏 心率曲线的绘制1 脉搏用 表示 相邻的脉搏用红线相连 2 脉搏与体温相重叠时 先划体温符号 再用红笔在其外划 表示 21 九 脉搏 心率曲线的绘制3 脉搏短绌时 心率以 表示 相邻的心率用红线相连 在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满 4 使用心脏起博器的病人 心率应以红 H 表示 相邻两次心率用红线相连 22 十 呼吸曲线的绘制1 呼吸用红笔记录 相邻两次呼吸次数应上下错开 先上后下填写 2 使用机械辅助呼吸的病人 呼吸应以R表示 23 三 医嘱单医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令 包括长期医嘱和临时医嘱 医嘱内容及起始 停止时间应当由执业医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱只包含一个内容 下达时间具体到分钟 24 三 医嘱单护士须及时 准确地执行医嘱 对有疑问的医嘱 护士应与主管医师联系 确认无误后方可执行 25 1 长期医嘱 1 有效时间在24小时以上 医生注明停止时间后即失效 2 长期医嘱由医生下达后 由办公室护士或当班护士及时将医嘱内容分别记录在相应治疗单上 并在长期医嘱单上签全名 每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期 时间并签名 26 1 长期医嘱 3 手术 转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线 在红线下的医嘱栏内用红笔写明 术后医嘱 或 转入医嘱 4 重整医嘱由主管医师转抄并签名 护士核对后签名 27 2 临时医嘱 1 有效期在24小时内 护士应在短时间内执行 对限定执行时间的临时医嘱 应在限定时间内执行 执行后在临时医嘱单上注明执行日期 时间并签名 由执行者签名 2 临时医嘱需要取消时 应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注 取消 并签时间及全名 3 临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名 28 三 医嘱及医嘱执行单一般情况下 护士不得执行口头医嘱 因抢救危急病人需要执行口头医嘱时 护士应当复诵一遍 经医生核实后执行 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 护士应当据实补记执行时间并签名 医嘱执行单即输液卡 治疗卡 要求护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名 注明滴速 护士操作完毕后将输液卡 治疗卡保存至少两周 29 三 医嘱单药物过敏皮试结果 记录在临时医嘱单上 阳性划 阴性用蓝笔划 表示 30 三 医嘱单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观 真实的原始记录 要求记录准确 及时 字迹清晰 无污染 并签全名 医嘱执行单用后归入病历 医嘱执行单内容包括病人姓名 科别 住院号 床号 页码 医嘱转抄日期和时间 转抄护士签名 医嘱内容 医嘱停止日期和时间 护士签名 医嘱执行日期和时间 执行护士签名等 医嘱执行单即输液卡 治疗卡 要求护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名 注明滴速 护士操作完毕后将输液卡 治疗卡保存至少两周 31 四 护理记录单护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料 记录原则为病情变化随时记录 采取中医护理措施应当体现辨证施护 32 四 护理记录单 一 总体要求1 入院时间和记录时间不能是同一时间 记录时间应晚于入院时间 首次记录应在2小时内完成 33 四 护理记录单 一 总体要求2 入院时的生命体征 记录在体温单上 如果是正常的 护理记录单上可以不记录 如果异常 还必须记录在护理记录单上 如记录时间距离测量时间在30分钟以内 可写在记录时间行 如大于30分钟则记录生命体征的时间为具体测量的时间 34 四 护理记录单 一 总体要求3 入院介绍的时间 根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍 最好在本班内完成 如急诊入院的病人 需要医生 护士立即进行抢救 处理 应待病情稳定后 再对病人或家属进行入院介绍 35 四 护理记录单 一 总体要求4 病人出现病情变化时 护士除了及时记录外 须及时报告医生 并做好通知医生的记录 以备查 5 病人出现病情变化 治疗用药及用药后效果 特殊检查 特殊治疗 特殊用药 输血等情况时 都必须有记录 36 四 护理记录单 一 总体要求6 病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的 应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果 若仍拒绝翻身 则请家属或病人在护理记录单上签名 如果家属或病人拒绝签名 护士应在护理记录单上记录 并做好交班和上报科室负责人的相关工作 37 危重病人护理记录单危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录 危重病人护理记录单适用于抢救 危重 大手术及须严密观察病情的病人 38 危重病人护理记录单1 危重病人护理记录单应根据医嘱 护理常规和病情做好记录 记录时间应具体到分钟 病情观察应根据各专科的护理特点 如实记录病人客观的病情变化 施行的护理措施和护理效果 39 危重病人护理记录单2 记录内容包括病人的姓名 年龄 科室 住院号 床号 页码 记录日期及时间 出入量 生命体征等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 3 抢救病人随时记录 未能及时书写抢救记录的 当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 40 危重病人护理记录单4 危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次 夜间至少4小时记录1次 病情有变化随时记录 病情稳定后至少每班记录1次 41 危重病人护理记录单5 大手术后病人根据术后情况随时记录 至少连续记录2 3天 手术前记录同一般病人护理记录单内容 手术当天重点记录手术时间 手术名称 麻醉方式 返回病房的时间及情况 麻醉清醒时间 伤口情况 引流情况 镇痛药使用情况 详细记录生命体征变化情况及出入液量 42 危重病人护理记录单6 危重病人护理记录白班交班前小结12小时 日间 出入量 夜班交班前总结24小时出入量 不足12小时或24小时按实际时间记录 总结的出入量用红笔在文字下划双线标识 7 特殊专科记录单 根据病人病情 专科特点制定专科护理记录单 如 ICU 神经外科等 43 五 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械 敷料数量的据实记录 应当在手术结束后即时完成 44 五 手术护理记录1 记录内容包括病人姓名 科室 床号 住院号 手术日期 时间 手术名称 所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核对情况 手术器械护士和巡回护士签名等 2 手术开始前 器械护士和巡回护士须清点 核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量 并逐项准确填写 45 五 手术护理记录3 手术中追加的器械 敷料应及时记录 4 手术过程中需交接班时 器械护士 巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械 敷料清点情况 并由巡回护士如实记录 46 五 手术护理记录5 体腔关闭前 器械护士和巡回护士共同清点台上 台下的器械 敷料 确认数量核对无误 告知医师 清点时 如发现器械 敷料的数量与术前不符或器械有缺损 护士应及时要求手术医师共同查找 如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找 护士应在手术护理记录单上的 其他 栏内注明 并由手术医师签名 47 五 手术护理记录单6 器械护士 巡回护士在手术护理记录单上签名 7 手术完毕 巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内 48 五 手术护理记录单8 手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物 如人工关节 人工瓣膜