CI患者管理CV-1203-CR-0200有效期至2013年3月.ppt

探索PCI患者的临床事件管理 PCI围手术期他汀类药物的应用 天津市第一中心医院国际医疗中心王小飞 CV 1203 CR 0200 有效期至2013年3月 声明 Thissetofslidesareonlyusedforscientificcommunicationratherthanrecommendationforprescription此幻灯片旨在与大家进行学术交流 并不作为临床处方的推荐CrestorinChinaisindicatedforthetreatmentofhypercholesterolaemia detailspleasefindinCrestorPI 可定目前在中国的适应症为治疗高脂血症 详细内容请参见可定说明书 Therecommendedstartingdoseis5mgor10mg可定目前在中国的推荐起始剂量为5 10mg40mgpresentationisnotregisteredinChina可定40mg目前未在中国注册CrestorhasnotregisteredregresstheatherosclerosisinChina可定在中国目前未获得逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症Crestorhasnotregisteredtheindicationofreducepatient sCVriskinChina可定在中国目前未获得预防心血管事件的适应症 瑞舒伐他汀在中国的简短处方资料 适应症 本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗 如 运动治疗 减轻体重 仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症 IIa型 包括杂合子家族性高胆固醇血症 混合型血脂异常症 IIb型本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症 作为饮食控制和其他降脂措施 如LDL去除疗法 的辅助治疗 或在这些方法不适用时使用 用法用量 口服 本品常用起始剂量为5mg 一日一次 对于那些需要更强效降低LDL C的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量 如有必要 可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平 本品每日最大剂量为20mg 不受时间和进食限制 剂量应个体化 其它用法用量请详见说明书 不良反应 本品所见的不良反应通常是轻度的和短暂性的 常见的为 便秘 无力 恶心 腹痛和肌痛等 其它不良反应请详见说明书 禁忌 对本品任何成分过敏者活动性肝病患者 包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限 ULN 的患者严重的肾功能损害的患者 肌酐清除率5 ULN 应在5 7天内再进行检测确认 若重复检测确认患者CK基础值 5 ULN 则不可以开始治疗 其它注意事项请详见说明书 仅供医药专业人士参考详细资料备索审批号码 Crestor V 4 2012 12 14 中国冠脉介入治疗20年成就斐然 更多患者获益2008年我国完成介入手术18 8万例 位居亚洲第一2010年已经达到25万例 1 治疗更加规范经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 发表加强开展PCI的医疗机构资质及术者要求技术日益提高PTCA斑块消蚀技术冠脉支架置入药物洗脱支架 DES 的广泛使用CTO的介入操作技术显著进步 1 GaoR Heart 2010 96 6 415 8 我国超过10 的PCI患者术后1 5年内发生MACE 主要不良心脑血管事件 MACE 包括全因死亡 非致死性心肌梗死 非致死性卒中和再次血管重建 罗太阳等 中国介入心脏病学杂志 2010 18 2 80 3 单纯接受PCI手术的患者的心血管风险仍高于正常人群 PCI 术中 术后 对病变斑块的挤压促凝组织的暴露支架等器械置入 血小板激活血栓形成 基础疾病进展PCI局部病变处再狭窄血栓形成 不良心血管事件 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员 中华心血管病杂志 2009 37 1 4 16 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员 中华心血管病杂志 2009 37 1 4 16 合理应用抗血小板 抗凝 他汀类 受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 等药物能够明显降低PCI围手术期及术后长期不良心血管事件风险 对达到PCI预期效果和改善患者预后具有重要意义 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 PCI患者围手术期药物治疗至关重要 18 75岁患者 n 825 因ACS STEMI NSTEMI UA 入院的患者且48小时内有局部缺血症状LDL C 70mg dL 1 8mmol L TG 500mg dL 5 6mmol L Rosuvastatin40mg n 270 Atorvastatin80mg n 278 Rosuvastatin20mg n 277 他汀改善ACS患者血脂谱 LUNAR研究 ACS acutecoronarysyndrome STEMI STelevationmyocardialinfarction NSTEMI non STelevationmyocardialinfarction UA unstableangina LDL C low densitylipoproteincholesterol TGs triglycerides CRP C reactiveprotein 前瞻性 多中心 随机 平行对照的III期临床研究 症状出现 第一次血液分析的平均时间为1 3天症状出现 随机用药平均时间为3 9天 PittBetal AmJCardiol2012 doi 10 1016 j amjcard 2011 12 015 主要终点直接比较RSV20mg RSV40mg ATV80mg第6周 第12周与基线的LDL C平均水平变化 p 0 05versusatorvastatin80mgSimilarresultswereachievedinallsubcategoriesofACS unstableangina non STEMI andSTEMI PittBetal AmJCardiol2012 doi 10 1016 j amjcard 2011 12 015 p 0 01 p 0 001versusatorvastatin80mg 主要终点次要终点 他汀改善ACS患者血脂谱 AverageofWeek6andWeek12data 围手术期心梗不稳定斑块造影剂肾病 近远期临床心血管事件 除了血脂谱的改善 他汀在PCI围手术期的应用 是否能带来更多的获益 PCI 他汀 PCI术前长期使用他汀减少围手术期心梗 NAPLES 研究 冠脉原位病变 择期PCI的患者 n 451 notonstatin随机分为2组 他汀治疗组 n 226 术前17 8天 3 31天 在常规治疗基础上加用他汀 常规治疗组 n 225 主要终点 围手术期心梗 CK MB 5 ULN beforeand612hafterintervention BriguoriC ColomboA AiroldiFetal Statinadministrationbeforepercutaneouscoronaryintervention impactonperiproceduralmyocardialinfarction Eur HeartJ 25 1822 1828 2004 NAPLESII研究 意大利两中心 前瞻性 随机对照研究主要终点 围手术期的心肌梗死 CK MB 3倍正常上限 伴或不伴胸痛或ST段或T波异常改变 CarloBriguori etal J Am Coll Cardiol 2009 54 2157 2163 研究纳入了668例患者 之前未接受过他汀治疗症状性冠心病或原位病变患者计划择期PCI治疗 随机分组 阿托伐他汀80mg dN 338 对照组无他汀治疗N 330 PCI 随访 所有患者在PCI后接受阿托伐他汀20mg d CK MB和肌钙蛋白I 术前24h内 6h 12h CK MB和肌钙蛋白I CK MB和肌钙蛋白I 术前 他汀PCI术前高负荷剂量治疗可减少术后心肌损伤 CarloBriguori etal J Am Coll Cardiol 2009 54 2157 2163 瑞舒伐他汀术前单次高负荷剂量研究 多中心 土耳其3家中心 前瞻性 随机对照研究主要目的 观察瑞舒伐他汀40mg单次高负荷剂量对围手术期心肌损伤的影响 研究纳入了299例患者 进行PCI手术之前无他汀治疗稳定性心绞痛患者 随机分组 PCI术前24h单次瑞舒伐他汀40mgN 153 对照组无他汀治疗N 146 PCI 术前24h内 12h CK MB和肌钙蛋白I 术前 SerkanCay et alCardiovascdrugsther 2010 24 41 47 主要终点 瑞舒伐他汀术前单次高负荷剂量使用显著减少心肌损伤 SerkanCay et alCardiovascdrugsther 2010 24 41 47 瑞舒伐他汀术前单次高负荷剂量研究 罗马研究 罗马单中心 前瞻性 随机对照研究主要终点 围手术期心肌梗死发生率 CK MB 3倍正常上限 次要终点 30天 6个月 12个月的MACCE G Sardella May19th 2011inEuroPCR 研究纳入了160例患者 冠脉原位病变的择期PCI手术生物标记物阴性 随机分组 术前24h单次瑞舒伐他汀40mg 标准治疗N 80 对照组标准治疗N 80 PCI CK MB和其他心肌标记物 术前24h内 6 12h24h 术前 CK MB和其他心肌标记物 CK MB和其他心肌标记物 随访MACCE 1个月 6个月 12个月 BaselineCK CK MB TnTnormalNopreviousstatintherapyAllpatientsweredischargedonrosuvastatin20mg day G Sardella May19th 2011inEuroPCR 30天 6个月 12个月MACCE 6个月K M曲线 12个月K M曲线 G Sardella May19th 2011inEuroPCR 仅术前一次40mg瑞舒伐他汀 G Sardella May19th 2011inEuroPCR PattiG etal JAmCollCardiol2007 49 1272 8 ARMYDA ACS研究 随机分组 阿托伐他汀术前12h80mg d 术前2h40mg d n 96 安慰剂术前12h 术前2h n 95 冠脉造影 主要终点 30天内出现MACEs 第1次血液样本 PCI前 PCI阿托伐他汀 n 86 PCI安慰剂 n 85 30天 开放 阿托伐他汀40mg d 第2和3次血液样本 PCI后8和24小时 20例患者因适应症被剔除 CK MB 肌酐蛋白1 肌红蛋白 CRP 研究纳入了191例患者 非ST段抬高的ACS患者之前未接受过他汀治疗 MACEs 死亡 心梗 或计划外的血管重建 阿托伐他汀降低30天MACE发生率 PattiG etal JAmCollCardiol2007 49 1272 8 韩国研究设计 大剂量瑞舒伐他汀在ACS患者PCI术前序贯治疗 YunKH etal IntJCardiol2009 137 246 51 IntJCardiol2010 04 052 终点 12个月 随访 天数 R PCI术前瑞舒伐他汀40mg PCI术后瑞舒伐他汀10mg dN 225 PCI术前安慰剂 PCI术后瑞舒伐他汀10mg dN 220 PCI 30天 主要心血管事件血脂CRP耐受性 血脂CRP 主要心血管事件血脂CRP耐受性 30天研究的主要终点 30天内出现的围手术期心梗12个月研究的主要终点 在12个月期间出现的MACEs 心源性死亡 非致死性心梗 非致死性卒中和任何缺血导致的血管重建 研究纳入了445例患者 非ST段抬高的ACS患者之前未接受过他汀治疗 韩国研究30天研究结果 瑞舒伐他汀显著减少心肌受损 YunKH etal IntJCardiol2009 137 246 51 韩国研究30天研究结果 瑞舒伐他汀显著降低围手术期心梗和MACEs风险 不良心脏事件 MACEs 死亡 Q波心梗 目标血管重建 缺血性卒中 YunKH etal IntJCardiol2009 137 246 51 IntJCardiol2010 04 052 韩国研究12个月研究结果 瑞舒伐他汀显著降低12个月的MACEs风险 YunKH etal IntJCardiol146 2011 68 72 不良心脏事件 MACEs 心源性死亡 非致死性心梗 非致死性卒中和任何的血管重建 瑞舒伐他汀在PCI术前大剂量序贯是降低患者术后12个月发生MACEs危险性的独立预测因子 IntJCardiol2010 04 052 a 对于连续变量 中位值作为切点 减少围手术期心梗 减少30天 12个月的MACEs ACS患者PCI术后他汀治疗稳定斑块 日本前瞻性 对照研究主要终点 OCT评估ACS患者使用他汀治疗前后 斑块纤维帽厚度的变化 研究纳入了45例患者 ST段抬高AMI患者高脂血症TC 220mg dl 和 LDL C 140mg dl 他汀N 338 对照组无他汀治疗N 330 随访9个月 OCT 血脂谱 急诊PCI术后 OCT显示存在有脂质核心和可测量纤维帽的非罪犯斑块 OCT 血脂谱 ShigehoTakarada Atherosclerosis202 2009 491 497 OCT 他汀组显著增加纤维帽厚度 ShigehoTakarada Atherosclerosis202 2009 491 497 典型病例 纤维帽厚度110 m增加至320 m ShigehoTakarada Atherosclerosis202 2009 491 497 PCI术后瑞舒伐他汀强化治疗稳定富脂斑块 日本 连续11位ACS患者PCI术后使用瑞舒伐他汀治疗 DSCT评估富脂斑块体积的变化 目标LDL C 80mg dl TsunenariSoedaetal CircJ2011 75 2621 2627 脂质核心占斑块的比例 减少围手术期心梗 减少30天 12个月的MACEs 评估他汀对造影剂肾病发生率的影响 回顾性分析29409名PCI术患者 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组 术前38 statin 对比基线和术后的血清肌酐水平 术后至出院测Cr 造影剂肾病定义为血清肌酐增加 0 5mg dL TheAmericanJournalofMedicine 2005 118 843 849 PCI术前他汀治疗 显著减少术后造影剂肾病的发生率和需透析治疗的患者比例 造影剂肾病发生率需透析治疗的患者比例 TheAmericanJournalofMedicine 2005 118 843 849 肾功能不同基线情况下 他汀减少造影剂肾病的发生率 造影剂肾病发生率 TheAmericanJournalofMedicine 2005 118 843 849 前瞻性研究 评估PCI术前他汀治疗对造影剂肾病和远期预后 随访4年 的影响 AmJCardiol2008 101 279 285 造影剂肾病定义 术后血清肌酐清除率 0 5mg dl或自基线升幅 25 Statins meandurationofstatinpretreatmentwas10 6 9 1m Allpatientsweredischargedonlong termstatintherapy PCI术前他汀治疗 CIN发生率显著降低 AmJCardiol2008 101 279 285 随访4年 他汀治疗且无造影剂肾病的患者无MACE存活率显著提高 AmJCardiol2008 101 279 285 减少围手术期心梗 减少30天 12个月的MACEs PCI术前使用他汀减少术后造影剂肾病的发生 为什么他汀治疗可为介入患者带来心血管获益 病理性血管三联体与血栓形成在ACS形成中的作用 Ray kk etal JAmCollCardiol2005 46 1425 33 CV 1107 CR 0160 他汀的分子作用途径 RayK CannonC JAmCollCardiol 2005 46 1425 33 他汀的分子作用途径 RayK CannonC JAmCollCardiol 2005 46 1425 33 快速获益 他汀降脂强度 STELLAR研究 FDA注册 研究设计 阿托伐他汀40mg d n 160 普伐他汀10mg d n 162 辛伐他汀10mg d n 167 辛伐他汀20mg d n 164 辛伐他汀40mg d n 159 辛伐他汀80mg d n 165 阿托伐他汀80mg d n 167 普伐他汀40mg d n 164 普伐他汀20mg d n 166 瑞舒伐他汀10mg d n 158 瑞舒伐他汀40mg d n 158 阿托伐他汀10mg d n 158 阿托伐他汀20mg d n 156 瑞舒伐他汀20mg d n 164 6周的饮食导入期 周数 6 2 1046随访 123456 6周随机治疗期 随机治疗的例数 为期6周 多中心 随机开放 平行研究来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症 LDL C 160且 250mg dl TG 400mg dl 患者参加研究 比较了各剂量瑞舒伐他汀与阿伐他汀 辛伐他汀和普伐他汀降低LDL C水平的疗效与安全性 JonesPHetal AmJCardiol2003 92 152 60 JonesPH etal AmJCardiol 2003 92 2 152 60 LDL C降低50 治疗6周后 LDL C自基线的变化 0 10 20 30 40 50 60 10mg 5 15 25 35 45 55 20mg 10mg 20mg 80mg 10mg 20mg 40mg 80mg 10mg 20mg 40mg 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 40mg P 0 002与阿托伐他汀10mg 辛伐他汀10 20 40mg 普伐他汀10 20 40mg相比 P 0 002与阿托伐他汀20 40mg 辛伐他汀20 40 80mg 普伐他汀20 40mg相比 P 0 002与阿托伐他汀40mg 辛伐他汀40 80mg 普伐他汀40mg相比 40mg 不同他汀降低LDL C的疗效及达到50 降幅所需他汀的剂量 46 51 55 他汀抗炎抗氧化能力 JUPITER研究设计 探究针对LDL C水平正常或低于正常 但CRP水平升高而导致心血管风险升高的个体 和安慰剂相比 瑞舒伐他汀20mg长期治疗是否能降低首次重大心血管事件的发生率主要终点 至首次发生主要心血管事件的时间 包括 心血管死亡 卒中 心肌梗死 不稳定性心绞痛 动脉血管成形术次要终点 总体死亡率 非心血管死亡率 发生糖尿病 静脉血栓栓塞事件的发生 骨折 由于不良反应而导致中断研究药 RidkerPMetal Circulation2003 108 2292 2297 瑞舒伐他汀有效降低hs CRP 瑞舒伐他汀降低hsCRP水平达37 RidkerPetal NEnglJMed 2008 359 21 2195 207 P 0 001 JUPITER研究 CV 1107 CR 0160 显著降低了主要复合终点事件 包括心血管死亡 卒中 心肌梗死 不稳定性心绞痛 动脉血管成形术 的风险达44 P 0 00001 瑞舒伐他汀具有抗氧化的作用 瑞舒伐他汀治疗方案 剂量1 10mg d 12W 40mg d 12W n 58 剂量2 40mg d 12W 10mg d 12W n 51 UlrikeResch etal BrJClinPharmacol2006 61 262 274 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 一项开放标签 b期 平行组试验 纳入的109例高胆固醇血症患者分别在12周期间接受瑞舒伐他汀10mg或40mg治疗 在其后12周交叉治疗 评估瑞舒伐他汀治疗对氧化应激和对氧化LDL免疫反应的影响 他汀修复内皮功能 他汀加速血管内皮损伤后的修复 Statin NoStatin 2周 4周 血管再内皮化 WalterDHetal Circulaion2002105 3017 3024 他汀减轻球囊损伤后的内皮增厚 2周 4周 Statin NoStatin WalterDHetal Circulaion2002105 3017 3024 血管内膜 中膜比值 瑞舒伐他汀改善内皮功能独立于降脂效应 PanagiotaGounari etal InternationalJournalofCardiology 2010 142 1 87 91 一项双盲 安慰剂对照 交叉试验 纳入了22例伴有心衰的患者 随机给予瑞舒伐他汀10mg d或安慰剂治疗4周 经4周洗脱期后交叉治疗 评估瑞舒伐他汀治疗对内皮功能 FMD 的影响 Flow MediatedDilatation休息时肱动脉内径 D0 充血后肱动脉内径 D1 FMD D1 D0 D0X100 代表内皮依赖性舒张功能 他汀其他方面 瑞舒伐他汀可降低心脏重建 CTRL 对照组 MCT RS MCT 瑞舒伐他汀 野百合碱 MCT RS 野百合碱 瑞舒伐他汀 XiaoweiSunandDavidD Ku AmJPhysiolHeartCircPhysiol 2008 294 H801 H809 与基线比较 P 0 05 与对照组比较 P 0 05 对照组 MCT组 RS MCT组 MCT组 RS 他汀PCI围手术期治疗获益的主要多效性 降低细胞黏附分子数量和阻止炎性细胞聚集 他汀多效性 修复和改善内皮功能 抗凝和抗血小板聚集作用 罗俊等 心血管病学研究进展 2010 31 6 872 4 伴有急性冠脉综合征 ACS 的患者推荐在ACS住院的头1 4天期间开始高剂量他汀治疗对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者 如老年人 肝损伤 肾损伤或与合用药物具有潜在药物相互