急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题PPT课件.ppt

急性胰腺炎继发胰腺感染及抗生素应用四川大学华西医院中西医结合科夏庆 2020 3 19 1 一 背景 SAP预后因素 2020 3 19 2 我院1980年至2002 10收治急性胰腺炎及死亡情况统计 2020 3 19 3 二 胰腺感染危险因素1 胰周液体积聚范围 范围越宽 感染机率越大 胰周 腹腔积液 胰周多发积液 胰周单发积液 2020 3 19 4 2 病情轻重 病情越重 感染机率越大 APACHE RANSONCRPBALTHAZAR等 预警线 APACHE 11分3 胰腺坏死程度 坏死程度越重 感染机率越大 2020 3 19 5 胰腺坏死程度与感染发生率关系 n 114 2020 3 19 6 胰腺坏死程度与感染发生率关系 n 226 Uhl DigSurg1995 2020 3 19 7 三 感染时期 Beger 45例ANP前三个星期感染发生逐步递增 2020 3 19 8 Gerzof 前二个星期55 总感染率60 感染时期 2周 2月内高峰期 2 3周 2020 3 19 9 四 诊断问题 1 病源学诊断 手段 CT引导下细针穿刺抽吸术 FNA 3 4天一次 安全 可靠 难点 结肠污染 解决方法 口服造影剂 有经验可在超声引导下作 2020 3 19 10 FNA操作步骤 1 CT常规上腹部扫描 了解胰腺及胰周病变以及比邻结构解剖关系等情况 确定进针点 确保穿刺通道避开胃肠道 并在皮肤上作金属标记 测量进针深度 2 常规消毒皮肤 对腹壁进针点用利多卡因浸润性麻醉 3 用22G抽吸活检针刺入病灶 4 再次CT扫描确认针尖位于靶部位后用30ml注射器负压抽吸渗液组织2 3ml 5 在无菌操作下将针吸物注入培养瓶送检 2020 3 19 11 常见病原菌 类似肠道正常菌群 G 多于G 且前者病死率 后者 单一致病菌较混合致病菌多见 混合致病菌多见于胰腺脓肿 真菌感染有逐步增加趋势 2020 3 19 12 胰腺炎继发胰腺感染常见菌株 2020 3 19 13 继发真菌感染 Hoerauf1998 发生率35 1 13 37 病死率53 8 7 13 Beger2002 发生率23 8 22 92 病死率64 14 22 非真菌感染组病死率19 13 70 杨春明2002 发生率15 2 14 92 病死率28 9 4 14 病源菌 念珠菌 危险因素 长疗程广谱抗生素 介入因素 SAP 糖尿病 肠和或胆瘘 处理 预防性抗真菌治疗 2020 3 19 14 2 临床诊断 缺乏统一诊断标准 警惕 发热等中毒症状腹膜炎症状体征加重难以纠正的器官功能障碍和营养衰竭血象和CRP再度升度 CT价值 敏感性 特异性均较差 2020 3 19 16 五 感染来源与途径 肠道细菌移位 从十二指肠通过乳头与主胰管的上行感染途径 血行播散途径 门静脉与胆管系统 透结肠经淋巴途径 2020 3 19 17 肠道细菌移位途径 2020 3 19 18 六 预防性使用抗生素价值1 动物实验证据降低动物胰腺感染发生和死亡率 2020 3 19 19 预防使用抗生素对胰腺炎动物的影响 2020 3 19 20 2 临床研究 早期研究结果 无效 目前研究结果 减少感染及相关并发症 对病死率影响需要大规模临床研究 2020 3 19 21 SAP预防性使用抗生素的RCT研究 2020 3 19 22 SAP预防性使用抗生素的RCT研究 续 2020 3 19 23 临床研究评价胰腺感染发生率减少 2 4多器官衰竭发生率减少 1 3病死率下降 1 4各国对抗生素评价不一美国 英国 西班牙 德国 2020 3 19 24 五 抗生素选择1 原则 药理 穿透血 胰屏障药效 抗菌谱覆盖常见胰腺感染细菌2 抗生素分类A类 氨基糖甙类 奈替米星 妥布霉素 低于细菌MIC水平B类 广谱青霉素 美洛西林 派拉西林 三代头孢 头孢氨噻 头孢唑肟 C类 伊米配能 氧氟沙星最高的组织浓度 覆盖绝大多数细菌 较高的组织浓度 覆盖多数致病菌 2020 3 19 25 抗生素评分 满分为1 Buchler Gastroenterology1992 2020 3 19 26 3 抗生素穿透血 胰屏障 炎症与非炎症情况区别4 抗生素具体特点假单胞菌 头孢他定优于头孢氨噻 头孢三嗪链球菌 头孢呋辛优于三代头孢 穿透性 头孢三嗪 可诱发AP氟喹诺酮 针对G 菌作用弱酰脲青霉素 抗菌谱广 价格高伊米配能 除价格因素外无可挑剔甲哨唑 针对厌氧菌 穿透性好他唑巴坦 穿透性好 联合三代三孢5 抗生素推荐用法 2020 3 19 27 抗生素推荐用法 Ratschko Gastroenterol Clin North Am1999 2020 3 19 28 案例 王XX男54岁796995入院时间 18 2转科时间 26 3出院时间 17 5入院诊断 SAP伴MODS经中西医结合治疗腹部症状 体征逐步好转 MODS纠正18 2 26 2体温 38 C左右血象 WBC14 3N0 6抗生素 左氧氟沙星 甲硝唑27 2 12 3体温 38 5 39 5 C血象 WBC21 8N0 94抗生素 左氧氟沙星 甲硝唑 美洛西林 11 3 15 3 26 3体温 38 5 C左右血象 WBC27 1N0 93抗生素 泰能 18 3 大扶康 21 3 2020 3 19 29 案例 续 26 3转外科手术治疗术中见胰体尾大部分坏死 胰周脓液700ml