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解读 国家基本药物 临床应用指南和处方集 杨勇四川省人民医院药剂科临床药学室028 87393405 Email yyxpower 主要内容 基本药物及相关概念国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集合理应用基本药物 第一部分 基本药物及相关概念 基本药物 处方集 基本药物提出的背景 基本药物是20世纪70年代WHO提出的理念 并据此制定了基本药物示范目录 同时制定了标准治疗指南和处方集 促进基本药物的公平可及 安全有效 合理使用 基本药物概念 基本药物是指适应基本医疗卫生需要 剂型适宜 价格合理 能够保障供应 公众可公平获得的药品 是用以满足民众健康医疗需求的基本药物 它是安全性高 疗效好 价格合理 质量符合国家规定 使用方便的药品 基本药物可获得性的实现要靠 合理的遴选可承受的价格政府持续性的财政支持药品质量符合国家标准的生产供应保障体系优良 可靠的医疗服务保障体系 关于基本药物的相关要求 政府办的基层卫生机构全部配备和使用基本药物其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物 基本药物制度的意义 是保证群众基本用药 是深化医药卫生体制改革的重要举措 通过制定相关政策措施 推动基本药物配备使用 要达到的目的 医疗机构愿意进医务人员愿意开就诊人员愿意用 切实减轻人民群众用药负担 应用指南 和 处方集 的意义 指导基层卫生机构医务人员合理用药 提高用药水平防治药物滥用 维护人民群众健康权益既是合理用药指导性文件 也是建立实施国家基本药物的重要技术指南帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药习惯 有效服务患者 引导患者建立良好用药习惯 第二部分 国家基本药物临床应用指南 国家基本药物临床应用指南 编写根据 国家基本药物目录 2009版基层部分特点 1 以基层常见病 多发病为重点 突出 国家基本药物目录 中收载的药品对基层常见多发病的药物治疗2 力求深入浅出 简明扼要 国家基本药物临床应用指南 用途 1 用于指导和规范基层医疗卫生机构医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病 多发病2 也可供其他医疗机构医务人员使用时参考 国家基本药物临床应用指南 内容简介 1 介绍了在疾病诊断明确的前提下 具有处方权的医生如何使用基本药物 规范医生的用药行为2 列举的疾病是由21个省级卫生行政部门提供的 并由卫生部合理用药专家分类整理 基本覆盖了目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病 多发病 国家基本药物临床应用指南 内容简介 3 在临床工作中 医生应结合病人具体情况 按照相关诊疗规定和 指南 制定个体化给药方案 如经治疗病情无明显好转 或者超出基层医疗机构诊疗能力的病人 应当及时转诊治疗 4 涉及结核 艾滋病 疟疾等重大传染性疾病的药物治疗 本书将国家已公布的标准治疗之南收录附后 国家基本药物临床应用指南 内容简介 5 指南 中各类疾病的编写力求简明扼要 科学使用 内容包括 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项四个部分 概述 主要对疾病流行病学 病因 重要发病机制等进行简单介绍 使基层医生能对疾病整体情况有所认识 诊断要点 主要基于临床表现以及基层医疗机构能够开展的实验室检查和辅助检查 对基层医疗卫生机构无法开展但诊断必需的有关检查也做了介绍 药物治疗 是 指南 的主要部分 对基本药物的使用方法 疗程等作了详细介绍 使基层医生能够直接根据 指南 用药 注意事项 对一些重要的实验室检查 非基本药物 非药物治疗手段 药物不良反应 患者转上级医疗机构指征作了介绍 以指导基层医生全面了解疾病整体情况 国家基本药物临床应用指南 内容简介 6 同一药物相同给药途径的多种品规 复方制剂有多种配比时 一般只列出常用品规或配比 如需详细的药物信息可参考 国家基本药物处方集 7 由于某些疾病的治疗在使用基本药物的同时 还须联合使用非基本药物 根据专家建议 指南 也介绍了这些非基本药物的使用方法 供基层医生参考 第三部分 国家基本药物处方集 国家基本药物处方集 编写根据 国家基本药物目录 2009版基层部分用途 1 用于指导和规范基层医疗卫生机构医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病 多发病2 也可供其他医疗机构医务人员使用时参考 国家基本药物处方集 内容简介 1 处方集 由前言 使用说明 总论 各论 附录 索引六部分组成 基本药物剂型严格控制在国家基本药物目录所规定的机型范围内 规格为临床常用规格 国家基本药物处方集 内容简介 2 总论 a 合理使用药物的概述 包括药物作用 不良反应 药物应用原则 b 关于开具处方的一些管理规定3 各论 针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的个性和共性 并结合与该类要有关疾病关系密切的选药 用药 不良反应等问题进行叙述 然后对该类药物品种分项进行系统论述 通用名称 中 英文 药理学 适应症 禁忌症 不良反应 注意事项 药物相互作用 用法和用量 制剂和规格 等 内容简介 4 附录 处方管理办法 处方常用拉丁文缩写 药物的妊娠安全性分类表 儿童药剂量计算 抗菌药物在特殊人群中的应用 药代动力学符号注释 部分医学 分子生物学及相关名词英文缩写等7项内容 5 索引 药品中 英文通用名称索引 解读 总论 合理使用药物的概述基层医疗机构医务人员需要的与 合理使用药物 有关的基本概念及其运用药物的作用药物的剂量效价强度以及治疗指数和安全指数药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测药物的体内过程和药动学参数影响药物作用的因素药物治疗的依从性特殊人群的用药 解读 总论 续 关于开写处方的一些管理规定基层医疗机构医务人员需要的了解的国家规定处方权处方管理的一般规定处方开具处方限量开写处方时易出现的问题 处方管理办法 解读 总论 本书的主要 重要部分根据 国家基本药物目录 化学药品和生物制品 2009年版基层部分 收载的药物类别排列顺序进行编写分为24章 见下页 收载药品品种共243种 目录为205种 实际上 33 抗艾滋病药有7种 36 抗疟药的青蒿素类药物有6种 146 胰岛素有4种 185 抗蛇毒血清有4种 186 国家免疫规划用疫苗有16种 205 避孕药有7种 共243种 解读 总论 续 每章 节 的内容某些章的药品种类较多 可能再分为 节 在各章 节 的起始 用简短 重点突出的前言 概括地叙述该类药物或个别药物品种在作用或应用方面的共性和特性 并结合与该类药有关疾病关系密切的选药 用药 不良反应等问题举例 解热镇痛 抗炎 抗风湿药 解读 总论 续 每章的内容 续 随后 对该类的药物品种进行系统 分项的论述其项目包括 通用名称 中 英文 处方要求 药理学 重要而简短的药效学和药动学 适应证 与批准的说明书一致 禁忌证 与批准的说明书一致 不良反应 重要的 注意事项 重要的 药物相互作用 重要的 解读 总论 续 每章 节 的内容 续 药物相互作用 重要的 用法和用量 与批准的说明书一致 制剂和规格 严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内 为临床常用规格 解读 附录 基层医医疗机构医务人员所常需的信息 处方管理办法 卫生部53号令 处方常用拉丁文缩写药物的妊娠安全性分类表 摘自FDA 儿童药物剂量计算 按年龄 按体重 按体表面积 解读 附录 续 抗菌药物在特殊人群中的应用 摘自 抗菌药物临床应用指导原则 肾功能低下的患者肝功能低下的患者新生儿妊娠妇女部分医学 分子生物学及相关名词英文缩写 解读 索引 便于读者检索到所需要的药物品种所在之处 页码 药品中文通用名称索引 按汉语拼音排序 药品英文通用名称索引 按英文字母排序 第四部分 基本药物的合理使用 第一节药物的合理应用合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物 并采用适当的剂量 适当的剂型 适当的给药途径和疗程 以达到消除临床症状和治愈疾病的目的 同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生 一 合理用药的标准1 根据患者的病情并结合患者的全身情况 选用适当的药物 应用适当的剂量和适当的疗程 2 长期用药时 选用的药物必须是既能减轻症状 又能改善预后 至少对预后无不利的影响 3 多种药物合用时 要注意药物之间的相互作用 应尽量避免增加不利的副作用和减弱疗效 4 考虑到药物的价格效益比 尽量选用疗效相似而价格低廉的药物 应用药物经济学原理选择合适的药物 二 临床用药不合理的现象一 药物不合理的配伍 如理化配伍禁忌的药物合用 药理作用机制相同的药物配伍 药物代谢相互影响的药物的配伍等 二 对病人基本病理生理情况了解不够 循环系统病变 消化系统疾病 泌尿系统疾病 特殊人群 老年人 新生儿儿童孕妇授乳妇 三 未强调给药方案的科学合理剂量途径次数疗程 三 未强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷 老年人用药的特点疾病的复杂性合用的品种多不良反应较多病情的变化快 小儿药动学特点药物酶系不成熟 血浓度偏高肾发育不全 药物排泄减少胞外溶液量大 药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松 游离药物多 孕妇药动学特点血容积大 肾血流量大 分布容积大 剂量宜增 对药物毒性敏感 药物通过胎盘 影响胎儿 三 药物的生物利用度与合理用药 是反映所给药物进入病人体循环的药量比例 它描述口服药物由胃肠道吸收 及经过肝脏而达到体循环血液中药量占口服剂量的百分率 不同的药物生物利用度可以不同 第二节国家基本药物抗感染药 镇痛 解热 抗炎药 肾上腺皮质激素类药的临床合理应用 附基本药物目录抗微生物药 一 青霉素类青霉素Benzylpenicillin注射剂苯唑西林Oxacillin注射剂氨苄西林Ampicillin注射剂哌拉西林Piperacillin注射剂阿莫西林Amoxicillin口服常释剂型阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型 2020 3 19 51 可编辑 二 头孢菌素类头孢唑林Cefazolin注射剂头孢氨苄Cefalexin口服常释剂型 颗粒剂头孢呋辛Cefuroxime口服常释剂型 注射剂头孢曲松Ceftriaxone注射剂 一 临床合理应用抗生素 抗菌药物临床抗菌药物滥用现象严重 抗菌药 消炎退热药 抗菌药预防所有感染 以广谱抗菌药对付常见感染 新 贵品种的疗效优于老 廉品种 个人老经验就是真理 抗菌药物的临床药理抗菌药物的体内过程吸收许多抗菌药物口服吸收不完全 如青霉素 多数头孢菌素类 某些抗菌药物口服吸收迅速而完全 房水和眼内组织多数药物不易达到有效浓度 代谢体内代谢或原型排出 排泄大部分抗菌药物主要由肾排泄 部分药物由肝胆系统排泄 肾排泄青霉素类和头孢菌素类的多数品种和氨基糖苷类等药物主要自肾脏排泄 粪排泄红霉素 四环素 利福平等粪中浓度可较高 分布主要全身分布 但下列部位特殊 骨 克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺 氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁 大环丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔 大多药可入 除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSP浓度 MICCSP浓度 MICCSP浓度0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁 四乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙 培氟阿米卡星万古 二 各类抗菌药物的特点 内酰胺类 青霉素类头孢菌素类其他b 内酰胺类 青霉素类特点 繁殖期杀菌剂水溶性好 组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉 青霉素在治疗脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎时可作为首选药物与磺胺嘧啶联用 氨苄西林次选药 氯霉素 红霉素 四环素 磺胺等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌活性 不宜联合使用 苯唑西林主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染 对肺炎球菌 其它链球菌及对青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品 对中枢感染不宜使用 氨苄西林 安必仙 广普 对G G 均有作用 但不耐酶 对G 菌抗菌作用不及青霉素G 对G 菌的抗菌作用较磷霉素 四环素略强 但不及庆大霉素 卡那霉素 多粘菌素B 哌拉西林主要用于绿脓杆菌和各种敏感G 菌所致感染 也用于肠球菌和类杆菌所致的败血症 腹腔感染等 与氨基糖苷类联合用于粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染 他唑西林 哌拉西林 他唑巴坦 可能发生严重持久的腹泻 须考虑抗生素诱导的假膜性肠炎 阿莫西林阿莫西林 克拉维酸钾 肠杆菌科 绿脓 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 氨苄西林阿莫西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸舒巴坦他唑巴坦 b 内酰胺酶抑制剂 具有青霉素类优良属性广谱 覆盖常见致病菌耐酶 耐酸过敏少 轻缺点 对肠球菌 脆弱类杆菌差 价格昂贵 头孢特点 头孢菌素抗菌谱 G G 一代 二代 三代 四代 第一代头孢 G G 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 噻吩 中中中单低体内代谢头孢 噻啶 不耐高低明显入CSF头孢 氨苄 耐低低低头孢 唑啉 耐高高单低头孢 拉定 耐高低低无钠 口服 注射 第二代头孢 G 一代 二代 三代G 一代 二代 三代对产气 肺杆 枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒 耐酶 入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向 头孢呋辛酯注意 味苦 整片吞服 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 头孢曲松新生儿 尤其是早产儿 最好不用 基本药物目录 三 氨基糖苷类阿米卡星Amikacin注射剂庆大霉素Gentamycin注射剂 四 大环内酯类红霉素Erythromycin口服常释剂型 注射剂阿奇霉素Azithromycin口服常释剂型 颗粒剂 五 其他抗生素克林霉素Clindamycin口服常释剂型 注射剂磷霉素Fosfomycin注射剂 氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE 金葡菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌 4 8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳 肾毒性 神经肌肉阻滞价格便宜 主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属 草绿色链球菌感染金葡菌 表葡菌感染结核 非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴 隐孢子虫感染 毒性 前庭毒卡链西梭庆妥4 73 62 91 270 4耳蜗毒卡阿米西梭庆妥1 61 51 40 50 4肾毒妥链 卡 阿米 庆 妥 林可类抗G 抗厌氧菌克林优于林可 抗菌作用强 血 骨 骨髓 关节中浓度高 伪膜性肠炎发生率低 6 大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性对需氧G 厌氧菌 支原体 衣原体 军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低 变态反应少14环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素15环 阿奇霉素16环 麦迪霉素 交沙霉素 螺旋霉素 大环内酯类新品种 T1 2b h 抗菌作用剂量 用法罗红Roxithromycin13次于红0 3 分1 2次克拉Clarithromycin4 7对胞内病原0 5 分2次作用强阿齐Azithromycin12 14同上0 25 顿服罗他Rokitamycin2次于红0 2tid 半衰期长 组织内浓度高 不良反应少 磷酶素特点 化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好 蛋白结合率低 入CSF谱广 对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉禁用于5岁以下儿童 基本药物目录 六 磺胺类复方磺胺甲恶唑CompoundSulfamethoxazole口服常释剂型 七 喹诺酮类诺氟沙星Norfloxacin口服常释剂型环丙沙星Ciprofloxacin口服常释剂型 注射剂左氧氟沙星Levofloxacin口服常释剂型 注射剂 氟喹诺酮类 广谱 G 为主 耐药菌 衣原体 支原体等胞内病原杀菌剂 抗生素后续作用 PAE 口服生物利用度较高 分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶 小儿 孕妇不宜应用细菌耐药快 交叉耐药 氟喹诺类品种比较 G G 血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟 1 6有口氟啶酸依诺 3 7稍多较多口甲氟哌酸培氟 3 8稍多有口氟嗪酸氧氟 5 6较少少口 注环丙氟哌环丙 2 6有口 注 氟喹诺酮类药物与茶碱的相互作用问题 诺氟沙星 依诺沙星 氨茶碱调整剂量左氧氟沙星 氨茶碱注意监测莫西沙星 加替沙星 氨茶碱无需监测CYP1A2诺氟沙星 依诺沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 基本药物目录 八 硝基呋喃类呋喃妥因Nitrofurantoin口服常释剂型 九 抗结核病药 耐药结合 耐多药结核 十 抗麻风病药 十一 抗真菌药氟康唑Fluconazole口服常释剂型制霉素Nysfungin口服常释剂型 十二 抗病毒药阿昔洛韦Aciclovir口服常释剂型利巴韦林Ribavirin口服常释剂型 颗粒剂 注射剂抗艾滋病用药注释2 脆弱类杆菌甲硝唑氯 克林 头霉素厌氧球菌青G氨青 克林 红 甲硝唑念珠菌 隐球菌5FC 两性B酮康唑 咪康唑 氟康唑深部真菌两性B 抗菌药物的不良反应毒性反应肾毒性 肝脏 血液系统 胃肠道 神经精神系统 如 青霉素脑病 氨基糖苷类对第8对脑神经的损害 氨基糖苷类 多粘菌素类 林可霉素及四环素类偶可发生神经肌肉接头阻滞作用 变态反应 过敏性休克 皮疹 药物热 二重感染 细菌的耐药性 基本药物目录四 镇痛 解热 抗炎 抗风湿 抗痛风药 一 镇痛药芬太尼Fentanyl注