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术前准备和术后处理 青岛大学医学院附属医院急诊普外科 2020 3 19 可编辑 第一节手术前准备 手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前 运用各项措施 使接受手术的病人生理功能接近正常 提高对手术的耐受力 为手术的顺利进行和减少术后并发症 尽早康复打下基础 2 2020 3 19 可编辑 手术分类 择期手术 可在作充分术前准备的同时 选择合适的时间进行手术 限期手术 抓紧时间做好必要术前准备 在一定时期内进行手术 急症手术 需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术 3 2020 3 19 可编辑 择期手术 4 2020 3 19 可编辑 限期手术 5 2020 3 19 可编辑 急诊手术 6 2020 3 19 可编辑 7 2020 3 19 可编辑 一 一般准备 一 心理准备1 对疾病的诊断 手术方法 可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨 2 对病人及家属说明手术的重要性 可能取得的效果 手术的风险 可能发生的并发症 以及术后恢复过程和预后 取得病人信任和配合 并在手术同意书上签字 3 交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功 8 2020 3 19 可编辑 外科手术不仅是一门技术 也是一门艺术 一门哲学外科医生不等于匠人 应该有深厚的理论知识 应该 准确地掌握手术适应症选择适当的术式何时扩大手术范围何时保守手术或适可而止 9 2020 3 19 可编辑 尽一切可能避免病人死于手术台 DieonTable 原因 病情危重 病人心肺功能不佳 手术时间长或者术中出现并发症 麻醉意外等 无论如何 外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现 10 2020 3 19 可编辑 如何避免DieonTable 充分的术前准备 支持治疗 纠正心肺功能衰竭 使病人能够耐受手术 术中加强监护和麻醉管理 避免严重并发症 术中出现严重情况 应立即停止手术 积极抢救 要有ICU CCU医生共同协作 做好急救和转运 11 2020 3 19 可编辑 术前签字 12 2020 3 19 可编辑 术前谈话 不仅是谈话的艺术 也是人文观念使然 是对人的尊重 同情与关爱的体现 13 2020 3 19 可编辑 14 2020 3 19 可编辑 二 生理准备1 适应手术后变化的锻炼 练习床上大小便 教会病人正确的咳嗽 排痰的方法 术前2周戒烟2 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱3 备血4 胃肠道准备 术前12小时禁食 4小时禁饮 术前排空大便或灌肠 胃肠道手术 术前1 2天始进流质 结肠或直肠手术 术前服用肠道制菌药 15 2020 3 19 可编辑 5 预防感染原则 用在细菌种植之前 应用的时间要短 不能替代仔细的手术操作与外科医生有关感染的知识6 其他 手术前夜 病人需保证良好的睡眠 如发现病人体温升高 妇女月经来潮 手术应延期 估计手术时间长或实行盆腔手术 应留置导尿管 病人的活动性义齿 手表 戒指 项链等应取下交给家属 16 2020 3 19 可编辑 二 特殊准备 贫血与营养不良1 术前准备时间短促的可行输血 每天300 400ml 2 低蛋白血症病人可输注白蛋白 血浆等 3 允许作较长时间准备的 可给予肠外或肠内营养支持 高血压适当用药物控制血压 但并不要求降至正常 17 2020 3 19 可编辑 心脏病1 水和电解质失调者须纠正 2 贫血者少量多次输血矫正 3 房颤伴心室率增快者 使用药物尽可能使心率控制在正常范围 心动过缓者 术前可皮下注射阿托品0 5 1mg以增加心率 4 急性心梗病人6个月内不施行择期手术 6个月以上者 在监测条件下可实行手术 心力衰竭病人 在心衰控制3 4周后再施行手术 18 2020 3 19 可编辑 呼吸功能障碍1 有吸烟史者 在择期手术前应戒烟2 有慢性炎症存在者 选用适宜抗生素控制感染 行超声雾化吸入 体位引流排痰 低流量氧吸入 肝脏疾病1 术前给予充分准备 以期肝功能得到改善 2 增加蛋白质的供应 3 补充多种维生素 特别是维生素K 4 血清白蛋白应达到35g L 凝血酶原时间延长的情况得到纠正 19 2020 3 19 可编辑 肾脏疾病1 术前进一步检查及处理合并症 减少术后并发症的发生 2 术前最大限度改善肾功能 3 低蛋白高糖饮食 控制感染 必要时透析 4 血细胞比容 30 血浆蛋白 60g L BUN 37 5mmol L 肌酐 530umol L 血钾6 5mmol L即进行手术 20 2020 3 19 可编辑 肾上腺皮质功能不足1 在手术前2日开始用氢化可的松 每日100mg 2 手术当天 给300mg 3 术中 术后根据应激反应情况 决定所要用量及停药时间 糖尿病1 术前对隐性糖尿病病人多加检查 2 择期手术病人 术前血糖控制在7 28 8 33mmol L 尿糖 老年糖尿病病人指标可放宽到空腹血糖 9 44mmol L 尿糖 21 2020 3 19 可编辑 第二节手术后处理 一 一般处理 体位全麻未醒 平卧位 头偏一侧 腰麻术后 去枕平卧6 8小时 以减少头痛 硬膜外麻 应平卧4 6小时 不必去枕 不同手术后体位不同 颅脑手术 取15 30度的头高脚低斜坡卧位 颈胸手术 多采用高半坐卧位 有利于呼吸 腹部手术 多采用低半坐卧位 以降低腹壁切口张力 脊柱或臀部手术 常采用仰卧位或府卧位 22 2020 3 19 可编辑 23 2020 3 19 可编辑 二 活动术后应尽早活动 并逐步增加活动量和活动范围 卧床活动 病人麻醉消失 已清醒后开始 可进行深呼吸运动 有效咳痰 翻身 四肢屈伸运动 离床活动 一般在术后2 3天开始 先坐在床沿做深呼吸和咳嗽 再在床旁站立 行走 逐步增加活动范围 次数和时间 早期活动的优点 增加肺通气量 减少肺部并发症 促进血液循环 防止静脉血栓形成 促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复 减轻腹胀和尿潴留的发生 不宜过早下床活动 骨科特殊固定制动 休克 心衰 严重感染 颅脑手术 开胸术后 肝修补术后 腹外疝修补及肾脏手术后 24 2020 3 19 可编辑 二 病情观察 严密观察生命体征 每15 30分钟测量一次 直至病情平稳 中心静脉压 如术中大量失血或体液丢失 应在术后一段时间内监测中心静脉压 其他监测项目 根据不同手术或病人术前的病情而定 体液平衡 详细记录液体24小时出入量 25 2020 3 19 可编辑 26 2020 3 19 可编辑 三 常用导管与引流物的管理 留置导尿管 导尿管与无菌引流瓶 袋相接 按需要定时测量尿量 尿比重 留管时间较长者 每日用消毒液清洗尿道口并用呋喃哂林冲洗膀胱 每周更换一次导尿管 胃肠减压管 保持通畅 观察记录量和性质 胃管一般在术后2 3天后拔出 指征 病人肛门排气 肠鸣音恢复 胃肠引流液逐渐减少 拔管前先夹管实验 如无恶心 呕吐或腹胀 方可考虑拔管 腹腔引流管 仔细观察 防止脱出 保持引流通畅 定时更换外接管及引流瓶 腔静脉导管 严防脱出和阻塞 预防空气栓塞 每晚更换输液附件 导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好 导管的皮肤入口处定期消毒 涂抗菌素 27 2020 3 19 可编辑 28 2020 3 19 可编辑 四 饮食与输液 非腹部手术局麻中小手术后 饮食不需严格限制 腰麻和硬膜外麻醉术后4 6小时可进食 全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食 腹部手术胃肠手术后 一般在24 48小时禁食禁水 第3 4天肠道功能恢复 肛门排气后方可进食 先从容易消化吸收的流质开始 逐步过渡到半流质 最后恢复正常普食 禁食期间经静脉补充水 电解质和营养 29 2020 3 19 可编辑 五 各种不适的处理 30 2020 3 19 可编辑 一 疼痛术后24h最剧烈 2 3天后缓解 切口疼痛持续或加重时 应警惕切口感染 疼痛评估 视觉模拟评分法 口述评分法 疼痛问答法 疼痛程度与手术大小 部位和病人的耐受性有关 通过疼痛性质 时间和程度 面部表情 活动 睡眠及饮食进行评估 解释切口疼痛原因及持续时间 固定引流管防止移位致切口牵拉痛 指导病人翻身 深呼吸 咳嗽时用手按压伤口部位 分散病人注意力 遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁 31 2020 3 19 可编辑 二 发热1 原因 外科热 术后3天内 体温升高幅度在1左右 术后24小时内 代谢性或内分泌异常 低血压 肺不张和输血反应 术后3 6天 警惕感染 2 处理 明确诊断 针对性治疗 32 2020 3 19 可编辑 三 恶心 呕吐1 原因 最常见原因是麻醉反应 其他原因有糖尿病酸中毒 缺氧 颅高压 尿毒症 低钾低钠 急性胃扩张等 2 处理 协助体位 头偏一侧 鼓励深呼吸 主动吞咽抑制呕吐反射 根据不同原因进行治疗 33 2020 3 19 可编辑 四 腹胀1 原因 胃肠功能抑制 肠腔积气 其他为麻痹性肠梗阻 机械性肠梗阻及低钾 2 处理 胃肠减压 肛管排气 多翻身 卧床活动 尽早下床活动 腹腔感染者积极抗感染治疗 由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱 34 2020 3 19 可编辑 五 呃逆1 原因 膈肌受到机械性或炎症性刺激 多为暂时性 但有时较顽固 影响病人休息 切口愈合 2 处理 可采用压迫眶上缘 吸入CO2 抽吸胃内积气积液 也可给安眠镇静 解痉药 35 2020 3 19 可编辑 六 尿潴留1 原因 切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛 全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制 病人不习惯于卧床排尿 2 处理 给予安慰 解除顾虑 协助排尿 如听流水声 用温水冲洗外阴 按摩下腹部 热敷 帮助病人坐于床沿或站立位排尿 如无效 则无菌导尿 给予留置尿管1 2天 36 2020 3 19 可编辑 六 缝线拆除 1 折线的时间 头面颈4 5天 下腹部 会阴6 7天 胸部 上腹部 背部 臀部切口7 9天 四肢需10 12天 减张缝线14天后 青少年拆线时间可适当缩短 年老 营养不良病人拆线时间应延长 37 2020 3 19 可编辑 38 2020 3 19 可编辑 3 记录切口类型切口手术举例表示法无菌切口疝修补术及甲状腺瘤摘除术 类可能污染切口胃次全切除术及食管切除术 类污染切口肠坏死的肠切除术 类 39 2020 3 19 可编辑 40 2020 3 19 可编辑 第三节术后并发症的防治 41 2020 3 19 可编辑 一 手术后出血 病因与病理 术后24小时内 称为原发性出血 术后7 10天左右 称为继发性出血 术中止血不彻底 不完善 如结扎血管的缝线松脱 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖 是原发性出血 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素 使部分血管壁发生坏死 破裂 导致术后的继发性出血 42 2020 3 19 可编辑 一 手术后出血 临床表现 表浅手术后的原发性出血 表现为血肿 不引起严重后果 如疝修补术后的阴囊血肿 术中止血不彻底 不完善 如结扎血管的缝线松脱 体腔内的原发性出血 引流管可流出大量鲜血 或术后短期内出现休克 术后1 2周内 化脓伤口出现血块或有鲜血涌出 或大量呕血 黑便 尿血和咳血 这是继发性出血 43 2020 3 19 可编辑 一 手术后出血 防治措施 手术止血要彻底 术毕用盐水冲洗 再仔细结扎每个出血点 较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血 术后积极预防感染 减少继发性出血 术后出血 应立即输血 并做好再次手术止血准备 再次止血后仍应严密观察 防止再度出血 44 2020 3 19 可编辑 二 伤口感染 病因与病理 由于组织破坏 局部渗液以及血肿吸收后出现的反应 称为外科热 2 3天恢复正常 不需特殊处理 术后3 4日 切口疼痛未减轻 甚至加重 或减轻后又重新加重 并伴有体温升高 外源性感染 手术室空气 手术器械 敷料等用品途径 手术粗暴 组织损伤多 止血不彻底 伤口有血肿 死腔 异物遗留 伤口保护不良或伤口敷料脱落 抵抗力减低等 近年来 肠道内脆弱类杆菌受到临床重视 45 2020 3 19 可编辑 二 伤口感染 临床表现 手术后3 4天 已正常的体温重新上升 切口胀痛和跳痛 切口局部肿胀 发红 发热 疼痛 甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出 少数病人可伴有全身症状 46 2020 3 19 可编辑 二 伤口感染 防治措施 严格无菌操作技术 预防性应用广谱抗菌素 严重污染切口的延期缝合 增强病人抵抗力等 感染早期 勤换敷料 物理治疗 促进炎症吸收 脓肿形成应折开引流 并剪去已经坏死的皮下组织 肌膜和腱膜 脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验 为缩短治疗时间 肉芽新鲜的创面行二期缝合 47 2020 3 19 可编辑 三 切口裂开 病因与病理 腹部手术后1 2周左右年老体弱 营养不良 慢性贫血等 切口愈合不佳切口局部张力过大 切口血肿和化脓感染缝线过细 缝扎不紧 缝合时腹膜撕破突然咳嗽 用力排便和呕吐 术后胃肠胀气 48 2020 3 19 可编辑 三 切口裂开 临床表现 病人用力后切口疼痛并有渗血 听到崩裂响声 内脏脱出 大网膜和小肠袢 可发生休克 检查时可见腹部切口有不同程度的裂开 可分两大类 完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开 伴内脏脱出 部分性裂开 皮肤缝合完好 皮下各层裂开 故无内脏外露 49 2020 3 19 可编辑 三 切口裂开 防治措施 年老体弱 术前加强营养 必要时输血 良好麻醉肌松下缝合切口 手术后加强伤口包扎 应用张力缝线 延长拆线时间 拆线后继续腹带包扎数日 预防处理腹内压增高 安慰病人 稳定情绪 嘱病人平卧屈膝 并立即用无菌盐水纱布覆盖伤口 用腹带包扎 送手术室分层缝合 切不可将脱出肠袢回纳 部分裂开用蝶形胶布 50 2020 3 19 可编辑 四 肺部并发症 病因与病理 常发生在胸 腹部大手术后 特别是老年人 长期吸烟和患有急 慢性呼吸道感染 术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能 切口疼痛 术后胃肠胀气和长期卧床