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儿童慢性咳嗽诊断与治疗中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 2013版 儿科医师继续教育 主要内容 儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因 诊断 治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策 慢性咳嗽 最常见临床症状 临床常见 治疗困难 见咳心烦 名誉扫地 慢性咳嗽 儿科最常见的主诉 单纯咳嗽 是否可以是正常 10 11次 天 34次 天 美国学龄前儿童 每月35 因咳嗽就诊7 11岁 9 有慢性咳嗽 我国儿童 构成 就诊比例 美国 美国胸科医师协会 儿童慢性咳嗽诊断与治疗临床实践指南 2006 我国 中华医学会儿科分会 呼吸分会 成人咳嗽的诊断与治疗指南 2005 11 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 试行 2008 2 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 2013年修订 2014 3 ShahnF Lancent 1996 348 699 700MarchantJM etal Chest 2006 129 1132 1441ChangAB GlombWB Chest 2006 129 suppl1 S260 S283中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 2 104 107中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 咳嗽中枢 延髓 传入N 迷走 三叉舌咽 喉上 传出N 迷走 喉上 膈 相应肌群 呼吸肌 膈肌气管平滑肌 神经递质如乙酰胆碱 各类刺激物 导致P物质 组胺释放 气道感受器 咳嗽反射与作用 气道炎症 高反应与咳嗽 气道粘膜上皮细胞破坏 削弱气道对变应原的防御能力 神经递质水平增加 速激肽 P物质的增加 激活气道上皮细胞释放炎症介质 组胺 白三烯 IL 1等细胞因子 气道平滑肌收缩 气道粘液分泌增加 纤毛细胞分化及纤毛摆动受损 气道炎症 反应性增高 咳嗽 FootittJ etal PulmonaryPharmacology Therapeutics 2009 22 108 113 保护作用 反射性保护清除痰液异物保持气道清洁保持气道通畅防治感染扩散 咳嗽作用与并发症 咳嗽并发症 心血管 心律失常 静脉破裂 中枢神经 空气栓塞 晕厥 头痛 消化 食道反流 食道穿孔呕吐 大便失禁 肌肉骨骼 颈椎间盘膨出肋骨骨折 呼吸 自发性气胸肺部感染扩散 出血 泌尿 小便失禁 其他 创口破裂 瘀斑 紫癜生活方式改变 儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因 诊断 治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策 主要内容 咳嗽临床分类 正常咳嗽 期望性咳嗽 预期咳嗽 expectedcough 咳嗽 疾病发生发展过程中必然出现的症状 特异性咳嗽 specificcough 咳嗽 伴随其他症状或体征 能够提示特异性病因去除基础疾病 咳嗽随之缓解 非特异性咳嗽 non specificcough 咳嗽 主要或唯一表现 胸部X线未见异常缺乏其他相应的临床表现 特异性咳嗽非特异性咳嗽 咳嗽类型 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 儿童慢性咳嗽时间概念 儿童咳嗽 急性咳嗽 2周 迁延性咳嗽 2周 4周 慢性咳嗽 4周 非特异性咳嗽 non specificcough GibsonPG etal MedJAust 2010 192 265 271中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2013 52 3 1 5儿童慢性咳嗽其他时间定义 慢性咳嗽 3周CurleyFJ etal AmRevRespirDis 1988 138 305 311 慢性咳嗽 8周 3周 急性咳嗽 3 8周 亚急性咳嗽 MoriceAHetal EurRespirJ 2004 24 3 481 492PratterMR etal Chest 2006 129 5 1121 1122 儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因 诊断 治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策 主要内容 Postnasaldrip Asthma Gastroesophagealreflux Eosinophilicbronchitis Transientairwayhyperresponsiveness Medication related Chronicbronchitis SmokingandotherenvironmentalirritantsIrwinRS etal AmRevRespirDis 1990 141 640 647PalombiniBC etal Chest 1999 116 279 284AmJRespirCritCareMed 1999 160 406 410 成人慢性咳嗽病因 一 成人慢性咳嗽病因 二 咳嗽病因病例 228例 分布 嗜酸细胞性支气管炎5122 4鼻炎 鼻窦炎3917 1咳嗽变异性哮喘3113 6变应性咳嗽2812 3胃食管反流2711 8慢性咽炎187 9感冒后咳嗽114 8慢性支气管炎104 4支气管扩张20 9左心衰竭10 4肺间质纤维化10 4病因不明93 9 赖克方 等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 2 96 99 儿童慢性咳嗽病因 一 DiagnosticDistributionofthePatients DiagnosisValuesAsthmaplusasthma likesymptoms27 25 Protractedbronchitis25 23 4 UACS22 20 3 Protractedbronchitisplusasthma likesymptoms13 12 UACSplusasthma likesymptoms8 7 4 GERD5 4 6 Bronchiectasis3 2 7 Naturalrecovery2 1 8 Tuberculosis1 0 9 Congenitalmalformation1 0 9 Mycoplasmainfection1 0 9 ValuesaregivenasNo AsilsoryS etal Chest 2008 134 6 1122 8 ChangAB etal Chest 2012 DOI 10 1378 chest 11 2725 儿童慢性咳嗽病因 二 中国儿童慢性咳嗽病因构成比 N 4529 陆权 等 中华儿科杂志 2012 50 2 83 92中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 儿童慢性咳嗽病因 三 呼吸系统上呼吸道扁桃体 增殖体肥大 感染气管 支气管 肺间质 肺泡感染后 病毒 细菌 支原体 衣原体 真菌 异物 肿瘤 囊肿先天性异常 喉气管支气管软化 狭窄 纤毛运动障碍 过敏性 变态反应性炎症特发性耳鼻喉慢性咽 喉炎 鼻炎 鼻窦炎 其他系统消化系统GER 贲门弛缓 膈疝 食道吞咽功能障碍 气管食管瘘心血管系统心脏病 血管异常 主动脉弓 纵隔肿物 胸腺肥大 自身免疫性疾病结缔组织疾病心理源性 习惯儿童抽动症其他 药物 耳源性咳嗽 中华儿科杂志 2008 46 2 104 107 儿童慢性咳嗽多样性病因 一 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 1 概念 一种特殊类型的哮喘 咳嗽是唯一或主要表现 无明显喘息 咳嗽症状持续 4周2 临床特点与诊断 持续咳嗽 4周 干咳为主 痰少 常在夜间和 或 清晨发作 遇诱因可加重 无感染征象 抗生素治疗无效 支气管扩张剂治疗有效 基本诊断条件 个人或家族过敏史 哮喘史 过敏原检测阳性 肺功能可受限 支气管激发试验阳性 PEF变异率 20 排除其它原因引起的慢性咳嗽 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 CVA 气道炎症 DiegoAD etal Allergy 2005 60 1407 1411 CVA 嗜酸性细胞浸润 NiimiA etal PulmonaryPharmacologyTherapeutics 2004 17 441 446 CVA 气道重构 NiimiA etal PulmonaryPharmacologyTherapeutics 2004 17 441 446 CVA P物质表达 LeeSY etal Respiration 2003 70 1 49 53 CVA 咳嗽反射敏感性 OhkuraN etalRespirology 2012 doi 10 1111 j 1440 1843 2012 02208 x 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 745 753 CVA与典型哮喘只是表现上的差异 CVA 会发展为典型哮喘会出现哮喘急性发作 典型哮喘 未完全控制可表现为CVA 慢性咳嗽为主要症状 Cough 有异于典型哮喘 Variant 仍属于哮喘 Asthma 3 治疗 支扩剂治疗1周 应有效 有效程度 2周无效 重新评估 白三烯受体拮抗剂 抗过敏治疗 糖皮质激素 雾化吸入BUD混悬液 有效 有效程度 起始治疗 0 5 1mg 次 2次 d 控制症状 继续治疗 0 5mg 次 1次 d 6 8周 减量治疗 0 5mg 次 1次 2d ICS ICS LABA 口服 申昆玲 等 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 ICS对CVA预后的影响 布地奈德改善CVA总体症状评分 洪建国 等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 270 274 布地奈德降低CVA咳嗽症状评分 洪建国 等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 270 274 布地奈德减少CVA舒张剂使用 洪建国 等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 270 274 布地奈德减少CVA合并用药 洪建国 等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 270 274 布地奈德提高CVA自我评估 洪建国 等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 270 274 CVA出现哮喘急性发作治疗 急性发作期治疗 急性发作期治疗原则 快速缓解 支气管舒张剂 高剂量吸入激素 更能有效控制急性症状雾化吸入BUD混悬液治疗哮喘急性发作 轻中度 1mg 2RA 4 6小时可重复 直到症状缓解 重度 1 2mg 2RA 2 4小时可重复 按需 或 在1h内每20min重复1次 以迅速缓解症状 优势 迅速缓解症状 高剂量BUD 1mg 次 可减少全身激素用量可部分替代全身激素 申昆玲 等 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 雾化吸入BUD混悬液 治疗儿童哮喘慢性持续和临床缓解期用法 急性发作初步控制后 维持原治疗3 5天 门急诊 2次 d 维持原治疗5 7天 住院 2次 d 维持治疗 0 5 1mg 次 2次 d 减量治疗 0 5mg 次 1次 d每月评估1次 继续减量治疗 0 25mg 次 1次 d每3 6月减量1次0 5mg 次 1次 2d 再次减量治疗 0 25mg 2d 申昆玲 等 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 糖皮质激素雾化吸入作用机制 酯化作用 雾化吸入ICS抗炎作用 经典 基因途径 雾化吸入BUD抗炎作用 非经典 非基因途径 糖皮质激素雾化吸入作用机制 酯化作用 BrattsandR etal ClinTher 2003 25 SupplC C28 C41 经典途径 胞内受体启动 调节基因转录 抗炎作用起效慢 但效应持续 非经典途径 膜受体启动 起效快 数秒 5 即能起效 30 60 高峰 90 120 疗效消失但需高剂量激素才能启动与保证 高剂量布地奈德雾化吸入启动非经典途径 解离常数 KD 最大效应一半时的剂量 1 KD 亲和力 结合力 刘晓鸣 等 国外医学儿科学分册 2004 31 4 221 223ButtgereitFetal AnnRheumDis 2002 61 718 722ButtgereitFetal Steroids2002 67 529 534 二 呼吸道感染后咳嗽 post infectiouscough PIC 1 概念 急性呼吸道感染后 咳嗽持续 4周 8周 病毒 支原体 衣原体 百日咳杆菌 结核杆菌感染 气道上皮坏死 脱落或化生 完整性破坏 一过 持续性气道炎症 AHR BHR 咳嗽反射敏感性增高2 临床特点与诊断 近期有明确的呼吸道感染病史 咳嗽以干咳为主 或少量白色黏痰 具有一定的自限性 胸片正常 或仅有纹理增多 肺功能正常 肺部音粗 正常 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 3 治疗 抗感染 抗病毒 基本无效 抗生素 首选大环内酯 希舒美 支气管扩张剂 白三烯受体拮抗剂 M 受体阻滞剂 糖皮质激素 雾化吸入BUD混悬液 起始治疗 0 5 1mg 次 2次 d 控制症状 继续治疗 0 5mg 次 1次 d 4 8周 减量治疗 0 5mg 次 1次 2d ICS 口服 申昆玲 等 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 PratterMR etal Chest 2006 129 1Supple 72S 74SKoprivaF etal JAsthma 2004 41 7 715 720 治疗前 单次感冒后气道高反应性增加持续5 11周 某些过敏性体质个体 多次感冒后气道高反应性可持续6月 过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加 与气道高反应性密切相关 XepapadakiP etal JAllergyClinImmunol 2005 116 299 304 XepapadakiP etal JAllergyClinImmunol 2005 116 299 304 支原体感染 肺炎 后PIC 支原体肺炎治疗原则 抗感染 希舒美 方法 疗程 雾化吸入糖皮质激素 减轻气道炎症反应降低气道高反应性促进纤毛上皮细胞功能恢复有助于清除肺炎支原体 雾化吸入BUD混悬液治疗支原体肺炎 急性期 1mg 次 2RA或 和M受体阻滞剂 2次 d 1 3周 咳嗽 喘息 X 线 渗出 肺不张 恢复期 0 5mg 次 2次 d 或1mg 次 1次 d 1 3月 气道高反应 X 线 吸收缓慢 申昆玲 等 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 三 上气道咳嗽综合征 upperairwaycoughsyndrome UACs 1 概念 上气道咳嗽综合征 upperairwaycoughsyndrome UACs 鼻咽部等上气道疾病 引起慢性咳嗽 鼻后滴漏 流 综合征 postnasaldrip drainagesyndrome PNDs 鼻腔分泌物经鼻后孔倒流至咽部 引起慢性咳嗽2 临床特点与诊断 咳嗽伴或不伴咳痰 以清晨或体位改变时为甚 鼻塞 流涕 清嗓 咽部异物 瘙痒 咽后刮擦感 咽部滴流感 或咽后壁有黏液附着感 咽后壁滤泡增生 部鹅软石样改变 有黏液附着 各病因疾病相关症状 体征 ChangAB GlombWB Chest 2006 129 suppl1 S260 S283 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 3 病因诊断 鼻炎 过敏 非过敏 药物性 鼻息肉 慢性鼻窦炎 过敏 非过敏 慢性咽 喉 炎 扁桃体炎 腺样体肥大 环境刺激物4 治疗 病因治疗 抗生素治疗 全身 大环内酯 头孢 局部 抗组胺药 局部收缩血管药 局部鼻用激素 ICS 白三烯受体拮抗剂 手术治疗 过敏性鼻炎 allergicrhinitis AR 1 概念 过敏 非过敏 药物性 常伴有其他过敏性疾病如湿疹 哮喘等 儿童AR咳嗽受体的敏感性非常高 任何诱因可使儿童AR咳嗽阈值降低2 临床特点与诊断 喷嚏 鼻痒 流涕 鼻塞四大症状 鼻甲水肿 黏膜苍白或紫色 黏膜表面有水样黏液 常见合并症 结膜炎 鼻窦炎 反复上呼吸道感染 BarbiE etal PediatricAllergyandImmunology 2007 18 supple 22 24 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 TogiasA Allergy 1999 54 suppl57 94 105 2001 W 6472 SS 炎性分泌物吸入从上呼吸道到下呼吸道 呼吸方式张口呼吸鼻到嘴交替呼吸 鼻 支气管反射鼻粘膜刺激引起支气管收缩 炎症介质鼻 下呼吸道炎症介质进入血液循环后交互影响 过敏性鼻炎和哮喘互相作用机制 相互促发 ARIA2008 选择不同方法治疗过敏性鼻炎对哮喘的影响 口服抗组胺药 对哮喘控制有一定疗效A鼻内糖皮质激素 对哮喘控制有效B鼻内糖皮质激素 可减少哮喘发作B白三烯受体拮抗剂 对哮喘合并的过敏性鼻炎有效A变应原特异性免疫 对过敏性鼻炎和哮喘有效B 循症医学推荐力度 慢性鼻窦炎 chronicsinusitis 1 临床特点与诊断 急性鼻窦炎反复发作所致 婴幼儿也可发病 咳嗽 咳痰 清嗓音 入睡后加重 或晨起加重 鼻塞 鼻道 咽后壁浓性分泌物 嗅觉减退 咽痛 咽部异物 咽干 咽痒 头痛 头昏 发热 局部压痛 黏膜充血 鼻窦开口 咽后壁浓性分泌物 X 片 鼻窦CT 具有重要诊断价值2 治疗 抗组胺药和血管减充剂 局部抗生素 全身抗生素 上颌窦穿刺冲洗 手术治疗 RiceDH JRespirDis 2005 26 10 415 422KinneyWL JRespirDis 2003 24 7 292 296 慢性咽 喉 炎 chronicpharyngitis 1 概念 常继发于鼻 鼻窦 增殖体 扁桃体的慢性炎症 很多慢性咳嗽常伴随慢性咽炎改变2 临床特点与诊断 吭 咯清嗓音 刺激性 咳嗽 咽痒 咽部异物 咽干 咽痛 异物感咽 常有咽炎 上呼吸道感染急性发作 咽后壁充血 滤泡增生 黏附白色点状 脓性分泌物3 治疗 抗生素 糖皮质激素雾化吸入 白三烯受体拮抗剂 中医中药 慢性扁桃体炎 chronictonsillitis 1 概念 常继发反复上呼吸道感染 急性扁桃体炎 常无自觉症状2 临床特点与诊断 扁桃体肿大 常导致上气道梗阻 张口呼吸 睡眠障碍 严重者 长期咳嗽 可伴有颈淋巴结炎 中耳炎3 治疗 抗感染 急性发作 手术治疗 中医中药 白三烯受体拮抗剂 四 过敏 变应性咳嗽 allergic atopiccough AC 1 临床特点与诊断 刺激性干咳 多为阵发性 白天或夜间均可咳嗽 有诱发因素 如异味 油烟 冷空气等 具有一些特应症 过敏原检测阳性 或TIgE SIgE增高 支气管扩张剂无效 抗组胺 糖皮质激素有效 肺功能正常 胸片正常 AHR BHR 阴性 痰中嗜酸性粒细胞正常 极少发展为哮喘2 治疗 抗组胺 口服或吸入糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 FujimuraM etal Thorax 2003 58 1 14 18 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 五 嗜酸性粒细胞性支气管炎 eosinophilicbronchitis EB 1 临床特点与诊断 慢性刺激性干咳 可有少许痰液 白天或夜间均可有咳嗽 可有刺激诱发因素 如天气 异味 烟雾等 以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症 痰中嗜酸性粒细胞 3 0 支气管扩张剂无效 糖皮质激素有效 肺功能 胸片正常 PEF变异率正常 AHR BHR检测阴性2 治疗 支气管扩张剂治疗 口服或吸入糖皮质激素 吸入糖皮质激素 连续4周以上 白三烯受体拮抗剂 DicpinigaitisPV Chest 2006 129 1Supple 75S 79S 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 有内在关系吗 AC EB CVA BA EOSBHRLF 2LTRACS ICSAC EB CVA BA 六 胃食管返流性咳嗽 gastroesophagealrefluxcough GERC 1 概念 婴幼儿期可为生理现象 但具有病理意义 呼吸道感染 使生理现象转向病理改变 微量吸入 胃酸 胃内容物反流进入食管 迷走 迷走反射 胃酸 胃内容物刺激迷走 咳嗽可为主要的临床表现2 临床特点与诊断 阵发性干咳 可有少许痰液 可为唯一表现 咳嗽大多发生在夜间 婴幼儿 学龄前儿童 学龄儿童 伴有反流症状或进食后咳嗽加重 胸骨后烧心 烧灼感 反酸 嗳气 胸闷口腔有酸味 JuchetA etal ArchPediatr 2001 8 suppl3 629 634 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 婴幼儿可窒息 心动过缓等 甚至生长发育落后 临床排除CVA PNDs EB等疾病 24h食道PH监测阳性 Demeester积分 12 70 或SPA 75 异常 食管PH 4 同时或在5分钟内发生咳嗽3 治疗 调整饮食方式 睡眠姿势 制酸剂 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 促胃动力药物 治疗胃肠基础疾病 治疗时间 3月 七 异物吸入 foreignbodyaspiration 1 概念 气道吸入异物引起的慢性咳嗽 食物 奶块 内生性或外源性异物2 临床特点 误吸异物病史 忽然 突然剧烈咳嗽 继发肺部感染的症状 体征 X 线特有的表现 3 诊断与治疗 影像学 支气管镜检查 抗感染 对症 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 八 特定病原体感染 specificpathogensinfection 1 概念 由结核杆菌 百日咳杆菌 MP CP 病毒等引起的呼吸道感染2 临床特点 可以是较剧烈咳嗽 犬吠样 阵发性 刺激性 可伴有喘鸣 哮鸣音 可伴有痰液或带有血丝 关注 儿童结核病 包括潜伏结核 类 百日咳 特别是小婴儿 未接种白百破疫苗 3 诊断与治疗 早期诊断 病史 接触史 实验室检查 PPD C 免疫学 影像学检查 胸片 胸部CT 纤支镜 对因治疗 九 迁延性细菌性支气管炎 protractedbacterialbronchitis PBB 定义 细菌引起的支气管内膜持续性的感染 曾用名 化脓性支气管炎 迁延性支气管炎 支气管扩张前期病原 HIB SP G 机制 细菌形成生物被膜 气道黏液纤毛清除功能障碍 先天性因素 免疫功能缺陷 气道畸形 气道软化等临床特征与诊断线索 湿性 有痰 咳嗽持续 4周 高分辨CT 支气管壁增厚 疑似支气管扩张 但很少有肺过度充气 有别于哮喘与毛细支气管炎 抗感染治疗2周以上 咳嗽明显好转 BALF检测 中性粒细胞 和 或细菌培养 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 十 先天性因素 呼吸道 血管 肿瘤等 JorissenM AmJRhino 1998 12 53 8 十一 儿童抽动症 TouretteSyndrome 1 概念 不由自主 反复 快速一个或多个部位的肌肉抽动和发声抽动综合征2 临床特点 简单运动性抽动 复杂运动性抽动 简单发声性抽动吸鼻 清嗓 咳嗽 尖叫 犬吠声 复杂发声性抽动 发声与多种运动联合抽动3 治疗 针对抽动症的药物和心理治疗 十二 心因 习惯性咳嗽 psychogeniccough 1 概念 由于心理问题 或有意清喉 引起咳嗽2 临床特点 日间咳嗽 夜间 专注于某一事物咳嗽消失 常伴有焦虑症状 心理应激可触发或加剧咳嗽 伴发刻板的或特征性的动作 年龄较大的学龄儿童 女性发生率更高 体检一般无异常 肺功能正常 一般为排他性诊断3 治疗 止咳 暗示 心理 抗焦虑 中华医学会儿科呼吸学组 中华儿科杂志 2014 52 3 1 5 主要内容 儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定