护理基本技术-雅安职业技术学院PPT课件.ppt

第十一章静脉输液和输血技术 雅安职业技术学院护理系Tel 0835 2361675 1 任务四颈外静脉输液法 任务二静脉留置针输液法 任务三小儿头皮静脉输液法 任务一密闭式周围静脉输液法 任务五静脉输液管理 任务六静脉输血法 2 概念 静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体 电解质 药物输入人体的方法 3 静脉输液的目的 补充水分及电解质 预防和纠正水 电解质及酸碱平衡混乱补充血容量 维持血压 改善微循环输入药液达到解毒 控制感染 利尿和治疗疾病的目的补充营养 供给热能 促进组织修复 维持正氮平衡 4 常用溶液的种类及作用 晶体溶液作用 对维持细胞内外水分的相对平衡有重要作用 可有效纠正体内水 电解质失衡 种类 葡萄糖溶液等渗电解质溶液碱性溶液高渗溶液 5 常用溶液的种类及作用 胶体溶液作用 有效维持血浆胶体渗透压 对血管内外水分的调节起重要作用 增加血容量 改善微循环 提高血压 种类 右旋糖酐代血浆血液制品 6 静脉高营养液作用 均衡补充机体所需的六大营养素 供给热能 维持正氮平衡 常用溶液 复方氨基酸脂肪乳维生素矿物质50 葡萄糖或右旋糖酐水分 常用溶液的种类及作用 7 任务一 王芳 女 45岁 病人主诉腹泻伴恶心呕吐2天 乏力 口干 纳差 查体 神志清楚 中腹部压痛 查血常规白细胞升高 血钾降低 诊断为 急性肠炎 医嘱 1 5 GS250ml VitB60 1g ivgttst2 5 GS250ml 10 KCI5ml ivgttst3 生理盐水250ml 左氧氟沙星0 3g ivgttst护士应如何执行该医嘱 8 任务一 评估1 患者的年龄 病情 意识状态及营养状态 2 患者对输液的认识 心理状态及配合程度 3 患者穿刺部位的皮肤 血管状态及肢体活动度 9 任务一 计划1 护士准备 2 用物准备 注射盘1套 注射器 针头 无菌纱布 止血带 胶布 小垫枕 开瓶器 网套 必要时备小夹板及绷带 无菌物品 输液器1套 液体及药物 按医嘱准备 输液卡 输液架 3 病人准备 了解输液目的及注意事项 主动配合 排空大小便 卧位舒适 4 环境准备 整洁 安静 安全 舒适 10 任务一 计划 输液装置的结构与功能 11 任务一 备齐用物 查对 备药 套网套 消毒加药 注明瓶签 检查输液器质量 插入液体瓶 固定通 气管 关闭调节器 核对解释 挂输液瓶于输液架 排空气 1 2 3 实施 找血管 12 任务一 实施 理床 协助卧位 记录签名 更换液体 5 4 关闭调节开关 静脉穿刺 见回血再进少许 松开止血带 松拳 观察点滴是否通畅 胶布固定 调节点滴速度 拔针按压 消毒皮肤 再次排气 扎止血带 13 任务一 评价1 正确执行无菌操作和查对制度 无差错发生 2 操作程序清晰 规范 静脉穿刺一次成功 无局部 全身不适和不良反应 3 病人能理解输液的目的 了解有关用药知识 愿意接受病积极配合 14 任务二 静脉留置针又称套管针 其套管柔软 在静脉内留置时间长 可减轻病人由于反复穿刺的痛苦 保护血管 有利于临床用药和紧急抢救 减轻了护士的工作量等优点 在临床上应用越来越广泛 15 任务二 与密闭式周围静脉输液法的不同进针 旋转松动外套管 穿刺 见回血后再进针0 5 1cm 松拳 松止血带 抽出针芯 胶布 固定 消毒静脉帽胶塞 将已排过气的输液针头插入静脉帽内拔针封管 输液完毕 拔出输液器针头 消毒静脉帽胶塞 用注射器向静脉帽内注入封闭液 边推注边退针 直至针头完全退出为止 16 任务二 与密闭式周围静脉输液法的不同常用封闭液 1 生理盐水 2 肝素液 再次输液 消毒静脉帽胶塞 用注射器向静脉帽内注入5 10ml无菌生理盐水冲管 再将已排过气的输液针头插入静脉帽内完成输液 17 任务二 注意事项周围静脉留置针一般可保留3 5天 不超过7天 不输液时也应避免肢体呈下垂姿势以免由于重力作用回血阻塞导管 输液完毕 拔出输液器针头进行封管 如发现留置管有血 须立即用稀释液冲洗以免管腔堵塞 但推入有阻力时 不能用力推入防止静脉栓塞 勤巡视 勤观察 及时发现并发症 如发现穿刺部位有炎性反应 则立即停止使用 并拔出针套 局部做相应处理 18 任务三 患儿 8个月 咳嗽 声嘶 咽部红肿 患儿哭闹 精神不佳 不愿吃东西 诊断为急性咽炎 医嘱 5 葡萄糖100ml内加凯福隆1g静脉滴注 护士应如何执行该医嘱 19 任务三 静脉选择 颞浅静脉额静脉 耳后静脉 枕静脉 小儿头皮动静脉 小儿头皮静脉与动脉的鉴别 20 任务三 评估1 患儿病情 输液目的 出入液量 营养状况 2 头皮皮肤完整性 静脉状况 计划1 用物准备 头皮静脉针1 2个 5ml注射器1副 备皮用具 2 环境准备 21 任务三 实施 备胶布3 4条 输液瓶排气 注射器接头皮针排除空气 安置体位 选择静脉 静脉向心平行穿刺 穿刺固定 整理 收集资料 核对解释 备物 调节滴速 评价 22 任务四 患者 男性 47岁 因肝硬化 食管静脉曲张破裂大呕血入院 血压70 50mmHg 脉搏细速 面色苍白 遵医嘱输液 护士评估外周血管 因该病人长期输液 周围静脉穿刺困难 针对这种情况护士应采取哪种输液方法 23 任务四 适应症1 长期输液而周围静脉不易穿刺者 2 测中心静脉压的危重病人3 静脉高价营养输液者 24 任务四 操作步骤及要点体位 去枕平卧 头偏向对侧后仰穿刺点 下颌角与锁骨上缘中点联线上1 3处 颈外静脉外侧缘 消毒皮肤范围 8 8 穿刺要领 先以45度角 向心方向穿刺 见血改10度角进针0 2 双手配合 一手按针栓孔 一手持硅胶管快速从针孔插入10 11 见硅胶管有回血再进行封管 肝素钠10 100单位 ml2 5ml封管再次输液 常规消毒肝素帽停止置管 接注射器边吸边抽 25 任务五 于先生 54岁 因肺炎入院 根据医嘱进行输液治疗 在输液过程中患者突然主诉胸部异常不适 伴有呼吸困难 心前区可闻及响亮持续的 水泡声 该患者发生了什么 作为护士应如何做 26 输刺激性较强的药物宜慢 成人 40 60gtt min儿童 20 40gtt min老人 婴幼儿宜慢 体弱 心 肺 肾功能不全宜慢严重脱水 血容量不足适当加快 年龄 病情 药物性质 输液滴注速度与时间的计算 任务五 27 输液滴注速度与时间的计算 1 已知液体总量与计划需用时间 计算每分钟滴数 2 已知每分钟滴数与液体总量 计算输液所需时间 输液滴注速度与时间的计算 任务五 28 液体总量 毫升 点滴系数每分钟滴数 输液时间 分钟 例1 现需输入20 甘露醇250ml 输液器点滴系数为15滴 ml 要求30分钟输完 应如何调节滴速 输液滴注速度与时间的计算 任务五 29 液体总量 毫升 点滴系数输液时间 小时 每分钟滴数 60 分钟 例2 现需输入液体1500ml 滴速50滴 min 输液器点滴系数为10滴 ml需要多少时间输完 输液滴注速度与时间的计算 任务五 30 常见输液故障及排除方法 液体不滴 滴管内液面过高 滴管内液面过低 滴管内液面自行下降 任务五 31 1 针头滑出血管外 2 针头斜面紧贴血管壁 3 针头阻塞 4 压力过低 5 静脉痉挛 6 其它 体位 输液管折叠 液体不滴 任务五 32 滴管内液面过高 33 滴管内液面过低 34 滴管内液面自行下降 1 滴管上端输液管与滴管的衔接松动2 滴管漏气或裂隙3 头皮针与输液器脱开 35 输液反应及其护理 发热反应 急性肺水肿 静脉炎 空气栓塞 36 输入致热物质引起 由于输液器质量 溶液或药物不纯 消毒保存不良 操作中未能严格执行无菌操作等致 2 症状 1 原因 发冷 寒战 发热恶心 呕吐 头痛 任务五 发热反应 37 预防措施认真检查药液质量 输液器包装及灭菌日期 有效期 严格无菌技术操作 反应轻者 立即减慢点滴速度 通知医生 同时注意观察体温变化 对高热病人给予物理降温 观察生命体征 必要时给予抗过敏药物或激素 反应严重者 应立即停止输液 保留剩余溶液和输液器 送检验室作微生物培养 查找反应原因 发热反应 38 护理措施轻者减慢输液速度 注意保暖 严重反应者 应立即停止输液 高热者物理降温 观察生命体征 必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗 保留输液器具与溶液进行检测 查找原因 发热反应 39 1 输液速度过快 循环血容量急剧增加 心脏负担过重 2 病人年老体弱 心肺功能不全 2 症状 1 原因 突发呼吸困难 胸闷 气促 咳嗽 咳泡沫痰或泡沫样血性痰 任务五 急性肺水肿 40 预防措施 急性肺水肿 输液速度不宜过快 液体总量不宜过多 老人 儿童 心肺功能不良者严密观察 41 护理措施 急性肺水肿 立即停止输液 通知医生 共同进行紧急处理 在病情允许的情况下使病人端坐 双腿下垂 必要时进行四肢轮流结扎 高浓度给氧 一般氧流量为6 8L min 给予镇静剂 平喘 强心 利尿和扩血管药物 安慰病人 解除病人紧张情绪 42 由于长期输入高浓度 刺激性较强的药液 或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长 引起局部静脉壁发生化学炎性反应 或在输液过程中无菌操作不严 导致局部静脉感染 1 原因 2 症状 沿静脉走向出现条索状红线 局部组织发红 肿胀 灼热 疼痛 有时伴有畏寒 发热等全身症状 静脉炎 43 预防措施 静脉炎 严格执行无菌操作 对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用 并减慢滴速 防止药物漏出血管外 有计划地更换输液部位 以保护静脉 44 护理措施 静脉炎 停止此部位输液 抬高患肢并制动 局部用95 乙醇或50 硫酸镁溶液湿敷 早期冷敷 晚期热敷 每日2次 每次20min 也可用中药金黄散局部外敷 超短波理疗 每日1次 每次10 20min 如合并感染 根据医嘱用抗生素治疗 45 空气栓子 右心房 右心室 肺动脉 肺小动脉 毛细血管 肺动脉的入口 缺氧 死亡 空气栓塞 原理 46 由于输液管内空气未排尽 导管连接不紧 有漏缝 在加压输液 输血时无人在旁护理 液体输完未及时拔针或更换药液 1 原因 2 症状 突发胸闷 胸骨后疼痛 眩晕 血压低 呼吸困难 严重紫绀 病人有濒死感 听诊心前区可闻及响亮 持续 水泡声 空气栓塞 47 预防措施 静脉炎 输液前输液导管内空气要绝对排尽 输液中加强巡视 发现故障及时处理拔针 及时更换输液瓶或添加药物 输液完毕及时拔针 加压输液时专人守护 拔除较粗 近胸腔的深静脉导管时 必须严密封闭穿刺点 48 护理措施 静脉炎 发现上述症状 立即置病人于左侧头低足高卧位 此体位在吸气时可增加胸内压力 减少空气进入静脉 同时使肺动脉的位置处于右心室的下部 气泡则向上漂移到右心室 避开了肺动脉入口 由于心脏舒缩 空气被振荡成泡沫 分次小量进入肺动脉内 逐渐被吸收给予高流量氧气吸入 提高病人的血氧浓度 纠正严重缺氧状态 有条件者可通过中心静脉导管抽出空气 严密观察病人病情变化 有异常及时对症处理 49 输液微粒 输入液体中的非代谢性颗粒杂质 来源 与输液发热反应致热源来源一致 预防措施 严格无菌技术操作和查对制度 空气净化 药液现配现用 采用密闭式一次性输液器 50 王某 男性 51岁 患十二指肠溃疡 突然呕血 面色苍白 脉搏120 min 血压60 45mmHg 医嘱输血400ml 护士该如何执行该医嘱 51 定义 是指将全血或成分血如血浆 红细胞 白细胞或血小板等通过静脉输入人体的方法 52 53 54 二 血液及血制品种类 全血 指采集的血液未经任何加工而全部于保存液中待用的血液 1 新鲜血指在4 环境下保存不超过1周的血液 2 库存血库存血每袋200m1 保存液50m1 在4 环境下可保存2 3周 3 回收式自体输血 任务五 55 血浆成分 血细胞成分 血浆蛋白成分 新鲜血浆保存血浆冰冻血浆干燥血浆 红细胞白细胞浓缩悬液血小板浓缩悬液 白蛋白凝血因子免疫球蛋白转移因子 任务五 静脉输血法 血液及血制品种类 成分血 56 操作准备 操作方法 注意事项 1 输血前准备2 环境准备3 病人准备4 用物准备 1 间接输血法2 直接输血法 任务五 静脉输血法 静脉输血法 57 1 备血 2 取血 3 取血后 备血根据医嘱抽取病人血标本2ml 与填写完整的输血申请单和配血单 一起送血库 作血型鉴定和交叉配血试验 严格 三查 八对 血液取出后 勿剧烈震荡 以免红细胞大量破坏造成溶血 如为库存血 可在室温下放置15 20min后再输入 切勿加温 以免血浆蛋白凝固变性而引起的反应 任务五 静脉输血法 输血前准备 58 4 核对 5 知情同意 输血前 病人应该理解并同意接受输血 签署知情同意书 任务五 静脉输血法 输血前准备 输血前 需两人再核对一遍 确定无误并检查血液无凝块后方 可 59 用物准备 60 间接输血法 任务五 静脉输血法 操作方法 61 输血步骤 任务五 静脉输血法 操作方法 62 直接输血法 任务五 静脉输血法 操作方法 63 1 根据输血申请单正确采集血标本 为防止差错 禁止同时为两个病人采集血标本 2 严格执行查对制度和无菌操作制度 输血前需有两位护士核对无误后方可输入 3 血液制品内及输血通路不得随意加入其他药品 以防止血液变质 任务五 静脉输血法 注意事项 64 4 输血过程中 应听取病人的主诉 密切观察有无输血反应 如发生严重反应 应立即停止输血并保留余血待查 5 输血最初15分钟内 密切观察病人情况 注意有无输血反应发生 6 输血完毕的一次性血袋 需保留24小时 以备出现意外情况时核查 任务五 静脉输血法 注意事项 65 2 症状 1 原因 病人常有畏寒或突发寒战 高热 体温可达38 41 伴有皮肤潮红 头痛 恶心 呕吐和肌肉酸痛等 轻者持续1 2h即可缓解 体温逐渐降至正常 致热源 血液 保养液 血袋或输血器被致热原污染 细菌污染 输血时无菌操作不严 造成污染 免疫反应 一 发热反应 任务五 静脉输血法 输血反应及防治 66 3 护理措施 2 护理反应轻者减慢输血速度 症状可自行缓解 反应严重者立即停止输血 密切观察生命体征 通知医生并给予对症处理 如高热时给予物理降温 必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过敏药物 将输血装置 剩余血连同贮血袋送检 1 预防严格管理血库保养液和输血用具 有效预防致热原 严格执行无菌操作 严格选择一次性输血器 一 发热反应 任务五 静脉输血法 输血反应及防治 67 2 症状 1 原因 轻度反应 出现皮肤瘙痒 荨麻疹 轻度血管神经性水肿 多见于颜面部 表现为眼睑水肿 口唇水肿 中度反应 可发生喉头水肿而致呼吸困难 重度反应 过敏性休克 病人为过敏体质 输入血中含致敏物质 病人接受多次输血后 供血者的变态反应性抗体 输入病人体内 二 过敏反应 任务五 静脉输血法 输血反应及防治 68 3 护理措施 2 护理 轻者减慢输血速度 给予抗过敏药物 继续观察 严重者立即停止输血 保持静脉通路 输入无菌生理盐水 根据医嘱给予抗过敏药物和激素 监测生命体征 呼吸困难者给予吸氧 严重喉头水肿者协助医生行气管切开 如出现休克 进行抗休克治疗 必要时进行心肺复苏 1 预防 正确管理血液和血制品 选用无过敏史的供血者 供血者在采血前4h应禁食 对有过敏史者 输血前根据医嘱给予抗过敏药物 二 过敏反应 任务五 静脉输血法 输血反应及防治 69 2 症状 1 原因 第一阶段 受血者血浆中凝集素和输入血中红细胞的凝集原发生凝集反应 使红细胞凝集成团 阻塞部分小血管 病人出现头部胀痛 四肢麻木 腰背部剧烈疼痛和胸闷等 输入异型血 是输血反应中最严重的一种 输入变质血 血中加入高渗或低渗性溶液和影响血液pH的药物 三 溶血反应血管内溶血引起 第二阶段 凝集的红细胞发生溶解 大量血红蛋白释放入血浆 出现血红蛋白尿 黄疽 寒战 发热 呼吸困难 发绀和血压下降等 第三阶段 大量血红蛋白从血浆进入肾小管 遇酸性物质变成结晶体 阻塞肾小管 又由于抗原 抗体的相互作用 引起肾小管内皮缺血 坏死 进一步加重肾小管阻塞 导致少尿或无尿 急性肾功能衰竭或死亡 任务五 静脉输血法 输血反应及防治 70 3 护理措施 2 护理 立即停止输血 报告医生 维持静脉输液通道 遵医嘱给予升压药和其他药物治疗 碱化尿液 静脉注射碳酸氢钠 双侧腰部封闭 严密观察生命体征和尿量 若出现休克 根据医嘱进行抗休克治疗 1 预防为预防溶血反应 护士从血液标本采集开始到血液成分的输入 都应仔细确认病人的身份 并确保血型和血交叉配血结果相容 四 输血反应及防治 三 溶血反应血管内溶血引起 任务五 静脉输血法 输血反应及防治 71 多由RH因子所致溶血 ABO血型同型 但因RH因子系统内的抗体抗D 抗C和抗E不同所致 临床所见RH系统血型反应中 绝大多数是由D抗原与其相应的抗体所致 释放出游离血红蛋白转化为胆红素 在肝脏迅速被分解 通过消化道排出体外 血管外溶血一般在输血后一周或更长时间出现 体征较轻 有轻度发热伴乏力 血胆红素升高 此类病人查明原因 确诊后 尽量避免再次输血 三 溶血反应血管外溶血反应 任务五 静脉输血法 输血反应及防治 72 2 症状 1 原因 病人表现为咳嗽 呼吸困难 头痛 颈静脉怒张 肺充血 听诊肺部