（精选幻灯片）第四章 舒适与安全.ppt

第四章舒适与安全 1 第一节舒适 第二节卧位 第三节疼痛病人的护理 第四节满足病人安全的需要 课程内容 第一节舒适 一 舒适的概念二 不舒适的原因三 护理不舒适病人的原则 舒适 comfort 指个体身心处于轻松自在 满意 无焦虑 无疼痛的健康 安宁状态中的一种自我感觉 一 舒适的概念 一 舒适 舒适 一种轻松 满意 自在的主观感觉 生理 心理 环境 社会 最高水平舒适 健康状态心情舒畅 心理稳定 精力充沛 感到安全和完全放松 一 舒适的概念 二 不舒适 不舒适 discomfort 指个体身心不健全或有缺陷 生理 心理需求不能全部满足 或周围环境有不良刺激 身体出现病理改变 身心负荷过重的一种自我感觉 疼痛是最为严重的表现形式舒适与不舒适之间没有截然的分界线 二 不舒适的原因 身体 心理 社会 环境 焦虑 恐惧不受关心与尊重压力 疾病个人卫生姿势或体位不当活动受限 不适宜的社会环境不适宜的物理环境 缺乏支持角色不适应生活习惯改变陌生环境 三 不舒适患者的护理原则 预防为主 促进舒适加强观察 去除诱因采取措施 消除或减轻不适互相信任 给予心理支持 第二节卧位 卧位的意义 增进舒适 达到充分休息预防并发症减轻症状 协助治疗配合某些检查和治疗 卧位 1 主动卧位2 被动卧位3 被迫卧位 1 稳定卧位2 不稳定卧位 一 卧位的性质 根据病人的活动能力分为主动卧位 activelyingposition 指患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适 最随意的卧位 并能随意改变卧床姿势 见于轻症患者 术前及恢复期患者 被动卧位 passivelyingposition 指患者自身无变换卧位的能力 躺卧于他人安置的卧位 常见于昏迷 极度衰弱 瘫痪的患者 被迫卧位 compelledlyingposition 指患者意识清晰 也有变换卧位的能力 但因疾病或治疗需要而被迫采取的卧位 如肺心病病人采取端坐卧位 13 根据卧位的平衡稳定性分为 稳定性卧位 支撑面大 重心低 平衡稳定 患者感到舒适 不稳定性卧位 支撑面小 重心较高 难以平衡 易造成肌肉紧张 疲劳和不适 14 二 舒适卧位的基本要求 舒适卧位 卧床姿势 应尽量符合人体力学的要求 体位变换 应经常进行 至少每2h变换一次 身体活动 无禁忌证时 患者身体各部位每天均应活动 改变卧位时应进行全范围关节运动练习 受压部位 加强皮肤护理 预防压疮的发生 注意保护隐私 根据需要适当地遮盖患者的身体 促进患者身心舒适 第二节卧位 CompanyLogo 二 常用的卧位 一 仰卧位 supineposition 去枕仰卧位中凹卧位屈膝仰卧位 1 去枕仰卧位适用范围 昏迷或全身麻醉未清醒的患者 采用去枕仰卧位 头偏向一侧 可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 采用此种卧位 可预防颅内压减低而引起的头痛 2中凹卧位 抬高头胸部约10 20 抬高下肢约20 30 2 中凹卧位适用范围 休克患者 抬高头胸部 有利于保持气道通畅 改善通气功能 从而改善缺氧症状 抬高下肢 有利于静脉血回流 增加心输出量而使休克症状得到缓解 3屈膝仰卧位 自然仰卧双腿屈膝 3 屈膝仰卧位适用范围 1 腹部检查病人 可使腹肌放松 便于检查2 接受导尿 会阴冲洗等 二 侧卧位 侧卧 双臂屈肘 一手放于胸前 一手放于枕边 下腿稍伸直 上腿稍弯曲 必要时双膝间 背后 腹前放置软枕 25 适用范围 1 灌肠 肛门检查及配合胃镜 肠镜检查等2 预防压疮3 臀部肌内注射 二 侧卧位 side lyingposition 三 半坐卧位 30 50 摇起膝下支架或中单包裹膝枕 床尾放软枕 适用范围 1 某些面部及颈部手术后患者 采取半坐卧位可减少局部出血 2 心肺疾病引起呼吸困难的患者3 胸 腹 盆腔手术后或有炎症的患者4 腹部手术后病人 可减轻腹部切口缝合处张力 缓解疼痛 促进舒适 有利于伤口愈合5 疾病恢复期体质虚弱的患者 使患者逐渐适应体位改变 有利于向站 立位过渡 三 半坐卧位 fowlerposition CompanyLogo 心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 由于重力作用 可使膈肌位置下降 胸腔容量扩大 减轻腹腔内脏器对心肺的压力 肺活量增加 有利于气体交换 使呼吸困难的症状得到改善同时部分血液滞留于下肢和盆腔 使回心血量减少 从而减轻肺瘀血和心脏负担 CompanyLogo 腹腔 盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 可使腹腔渗出液流入盆腔 促使感染局限 由于盆腔腹膜抗感染性较强 而吸收较弱 故可减少炎症扩散和毒素吸收 减轻中毒反应 同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓 腹部手术后患者 取半坐卧位 还可减轻腹部切口缝合处的张力 缓解疼痛 促进舒适 并有利于切口愈合 四 端坐位 70 80 15 20 适用范围 心力衰竭 心包积液 支气管哮喘发作的患者 患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐 四 端坐位 sittingposition 五 俯卧位 头偏向一侧 双臂屈曲放于头的一侧 双腿伸直 胸下 髋部及踝部各放一软枕 适用范围 1 腰背部检查或配合胰 胆管造影检查时 2 脊椎手术后或腰 背 臀部有伤口 不能平卧或侧卧的患者 3 胃肠胀气导致腹痛时 采取俯卧位 使腹腔容积增大 可缓解胃肠胀气所致的腹痛 五 俯卧位 proneposition 六 头低足高位 15 30cm 头偏向一侧 床头立软枕 适用范围 1 肺部分泌物引流 使痰易于咳出2 十二指肠引流术 有利于胆汁引流3 妊娠时胎膜早破 防止脐带脱垂4 跟骨或胫骨结节牵引时 利用人体重力作为反牵引力 六 头低足高位 七 头高足低位 15 30cm 床尾软枕 适用范围 1 颈椎骨折患者作颅骨牵引时 用作反牵引力 2 减轻颅内压 预防脑水肿 3 颅脑手术后的患者 七 头高足低位 八 膝胸卧位 跪在床上或软垫上 两小腿放平稍分开 大腿与床面垂直 胸膝部紧贴床面 腹部悬空 臀部抬高 头偏向一侧 适用范围 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗 矫正胎位不正或子宫后倾 促进产后子宫复原 八 膝胸卧位 九 截石位 适用范围 1 会阴 肛门部位的检查 治疗或手术 如膀胱镜 妇产科检查 阴道灌洗等 2 产妇分娩 九 截石位 协助患者翻身侧卧协助患者移向床头 目的 方法 目的 方法 一人协助法 二人协助法 一人协助法 二人协助法 协助滑向床尾自己不能移动的患者恢复卧位 防并发症治疗需要 三 卧位的变换 一 协助患者翻身侧卧法 目的 操作方法 一人协助法二人协助法 1 协助卧床病人更换卧位 使病人舒适 2 预防并发症 如压疮 坠积性肺炎 3适应治疗护理的需要 1 病人仰卧 两手放于腹部 两腿屈曲 护士采用分段移位法将病人移向操作者一侧的床边 即先将病人头 肩和臀部移向床边 再将双下肢移向床边2 护士一手置病人肩部 一手置膝部 向前推并翻转病人 使其背向操作者 按照侧卧位要求安置好病人 一人协助法 二人协助法 1 病人仰卧 两手放于腹部 两腿屈曲 2 护士两人立于床同一侧 一人托肩腰部 另一人托臀部和膝部 同时将病人抬起并移向自己一边 然后再轻推翻转病人 使其背向护士 二 协助病人移向床头法 目的 操作方法 一人协助法二人协助法 协助已滑向床尾而自己不能移动的病人恢复原位 以保持舒适 一人协助法 1 放平床支架 枕横立于床头 2 协助患者取仰卧屈膝位 双手握住床头栏杆3 护士一手托住患者肩部 一手托住臀部 在抬起患者的同时 嘱患者双脚用力蹬床面 移向床头 1 放平床支架 枕横立于床头 以免撞伤头部 2 助患者取仰卧屈膝位3 护士两人分别站在床的两侧 对称地托住患者颈肩部和臀部 或一人托住患者肩部和腰部 另一人托住臀部和腘窝 两人同时用力抬起患者移向床头 二人协助法 HotTip 第三节疼痛病人的护理 一 概述二 护理评估三 护理措施四 护理评价 疼痛的护理 CompanyLogo 一 概述 一 疼痛的概念 疼痛 pain 是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 CompanyLogo 疼痛是一种主观感受 是一种身心不适的感觉 疼痛是一种生理与心理的综合现象 常伴有生理 行为 心理和情绪反应 疼痛是个体防御机能遭破坏的一种征象 是一种保护性防御反应 疼痛是什么 闸门理论 神经冲动脊髓后角细纤维 粗纤维丘脑大脑皮层痛感 CompanyLogo 1 疼痛的原因 温度刺激 灼伤或冻伤等 化学刺激 强酸 强碱 物理损伤 刀切割 针刺 碰撞 挛缩等 病理改变 组织缺血缺氧 空腔脏器过度扩张等 心理因素 情绪状态不佳 愤怒 悲痛等 三 疼痛的原因及影响因素 影响因素 PainInfluencingfactors 一 生理因素年龄性别疲劳 影响因素 二 社会文化因素文化背景个人经历个性差异情绪心境注意力支持系统 三 治疗护理因素 CompanyLogo 治疗及护理因素 1 治疗和护理操作 2 护士掌握的疼痛理论知识和实践经验 3 护士缺少必要的药理知识 4 护士评估疼痛的方法不当 CompanyLogo 四 如何评估疼痛 评估内容 PainAssessmentcontent 起源和发病史 部位 持续时间和规律 性质 程度 CompanyLogo WHO的疼痛分级标准 0级 指无痛 1级 轻度疼痛 平卧时无疼痛 翻身咳嗽时有轻度疼痛 但可以忍受 睡眠不受影响 2级 中度疼痛 静卧时痛 翻身咳嗽时加剧 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级 重度疼痛 静卧时疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛药 CompanyLogo 评估内容 有无伴随症状 疼痛的表达方式病人控制疼痛的模式 影响疼痛的因素 疼痛对个人生活的影响 CompanyLogo 评估的方法 询问病史 观察与体格检查 1 面部表情 身体运动情况 2 声音 运用疼痛评估工具 CompanyLogo 疼痛的评估工具 数字评分法 numericalratingscale NRS 文字描述评定法 verbaldescriptorscale VDS 视觉模拟评分法 visualanaloguescale VAS 面部表情图 适用于儿童 按WHO的疼痛分级标准进行评估 Prince Henry评分法 常用量表 数字评分量表 012345678910 无痛 极度疼痛 CompanyLogo Numericpainintensityscale CompanyLogo 语言评价量表 无痛 轻微痛 中度痛 重度痛 极重疼痛 无法忍受的痛 CompanyLogo Visualanaloguescale VAS CompanyLogo Wong Bakerfacespainratingscale CompanyLogo McGillpainquestionnaire CompanyLogo Prince Henry评分法 主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者 需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 CompanyLogo Prince Henry评分法 可分为5个等级 0 4分 其评分方法为 0分 咳嗽时无疼痛 1分 咳嗽时才有疼痛发生 2分 安静时无疼痛 但深呼吸时有疼痛发生 3分 静息状态时即有疼痛 但较轻微 可忍受 4分 静息状态时即有剧烈疼痛 并难以忍受 CompanyLogo 一 减少导致或加重疼痛的可能因素伤口处理 体位 环境 活动与休息安排等 二 止痛物理方法中医手段药物方法 三 护理措施 CompanyLogo 止痛药物的应用原则 诊断未明确前不随便用药疼痛发生前给药及时停药 避免成瘾 CompanyLogo WHO推荐的疼痛三阶梯疗法 1 2 3 非阿片类 弱阿片类 1阶段 强阿片类 12阶段 最痛 无痛 阶梯给药口服给药按时给药个体化用药 CompanyLogo 药物止痛 第一阶段 选用非阿片类药物 解热镇痛药和抗炎类药 主要用于轻度疼痛的患者 第二阶段 选用弱阿片类药 主要适用于中度疼痛的患者 第三阶段 选用强阿片类药 主要适用于重度 剧烈疼痛的患者 CompanyLogo 药物止痛 辅助用药 在癌痛治疗中 常采取联合用药的方法 即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用 常用辅助药有 1 弱安定药 如艾司唑仑和地西泮等 2 强安定药 如氯丙嗪和氟哌啶醇等 3 抗抑郁药 如阿米替林 药物止痛 WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法 目的 逐渐升级 合理应用镇痛剂来缓解疼痛 原则 按药效的强弱依阶梯顺序使用 使用口服药 按时 联合服药 用药剂量个体化 PCA技术 Patient ControlledAnalgesia 病人控制止痛法 病人根据自己的镇痛需要自己控制给药 在方便快捷 反应迅速的同时 对镇痛药用量的个体差异性降低到最小的程度 目前尚未发现一个理想的镇痛药物 吗啡 morphine 和哌替啶 meperidine 是两种应用较多的临床PCA镇痛药物 NSAID类药酮洛酸 kctorolac 2肾上腺 可乐定 clodine NMDA受体抗剂 氯咹酮 ketamine 也用于PCA镇痛治疗 并使阿片类药镇痛作用更为完善 而用量却大为降低 PCA既为一种新型镇痛给药法PCA特点 1 病人不必打扰医护人员 可以自行控制给药2 镇痛效果迅速 镇静程度轻3 利于病情恢复4 能克服药效学和药动学的个体差异5 镇痛效果好 简便 安全 3 心理护理 减轻心理压力 分散注意力 CompanyLogo 分散注意力的常用方法 CommonAttentionDistractionMethods 音乐疗法 松弛疗法 有节律的按摩 指导想象 各类活动与游戏 4 促进舒适 帮助患者采取正确的姿势 提供舒适整洁的病床单位 良好的采光和通风设备 适宜的室内温湿度 在进行各项护理活动前 给予清楚 准确的解释 将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等 四 护理评价 1 疼痛感觉减轻 2 病人感觉舒适轻松 休息和睡眠质量较好 3 疼痛时的保护性动作 面色苍白 出汗等征象减轻或消失 4 能重新建立一种行为方式 轻松参与日常活动 5 给予护理措施后 病人对疼痛的适应能力有所增强 HotTip 第四节满足病人安全的需要 一 病人安全的评估二 保护病人安全的措施 一 病人安全的评估 感觉功能 年龄 目前的健康状况 对环境的熟悉程度 诊疗方法 CompanyLogo 机械性损伤温度性损伤化学性损害生物性损伤心理性损伤医源性损伤 二 保护病人安全的措施 一 医院常见不安全因素及防范措施 CompanyLogo 保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动 以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具 常用保护具 二 保护具的应用 常用保护具 床档 bedsiderailrestraint 主要用于预防患者坠床 多功能床档半自动床档木杆床档约束带 restraint 支被架 overbedcradle 床档 Besiderail 105 106 常用保护具 约束带 restraint 用于保护躁动患者 限制身体或肢体活动 防止患者自伤或坠床 宽绷带肩部约束带膝部约束带尼龙搭扣约束带 约束带 108 109 110 111 CompanyLogo 约束带的使用方法 112 支被架主要用于肢体瘫痪或极度衰弱的病人 防止被盖压迫肢体而导致不舒适或其他并发症 也可用于灼伤病人的暴露疗法而需要保暖时 使用约束带的注意事项 严格掌握保护具应用的适应证 维护病人自尊 保护具只能短期使用 使用时肢体处于功能位置 使用约束带时