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胃癌 南京医科大学第一附属医院刘平 概述 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 占我国消化道肿瘤的第一位 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位 而在我国胃癌居城市死亡率的第二位 居农村死亡率的首位 特点 三高 发病率高30 70 10万 复发转移率高 50 死亡率高 30 10万 三低 早诊率低 10 根治切除率低 50 5年生存率低 50 流行病学 胃癌的发病率和死亡率在不同国家 地区相差很大 日本 中国 东欧 南美为高发地域 北非和西非发病率最低 我国各省 市 自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡 以西北地区 青海 甘肃 宁夏 和东南沿海 江苏 上海 浙江 福建 发病率较高 而广东 广西 贵州为低发区在同一省市内其发病率也不平衡年龄 40 60岁 性别 男女比例约为3 1 Parkin D M etal CACancerJClin2005 55 74 108 世界胃癌年龄调整发病率 2003年江苏省部分地区主要恶性肿瘤死亡率 1 10万 病因 环境因素VS遗传因素内在因素 遗传易感性 血型 A 外在因素 生活饮食习惯 熏制食品 亚硝酸盐 环境 土壤 水源疾病因素 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生 胃息肉 残胃 胃溃疡 幽门螺杆菌 HP 感染等 幽门螺杆菌 helicobacterpylori HP 感染 HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌 存在于多数慢性胃炎病人的胃型上皮表面和腺体内的粘液层中 HP通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面 分泌尿素酶 细胞毒素相关蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病 认为HP感染与慢性胃炎 消化性溃疡密切有关 与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原 HP感染与胃癌 研究了不同国籍的胃癌患者Hp感染情况 结果表明在不同国家和不同国籍者 Hp抗体阳性率在胃癌组明显高于对照组 我国学者对Hp感染的研究发现胃癌高发区Hp感染的阳性率为62 5 而低发区仅12 6 而且萎缩性胃炎的发生率在50岁以前也是高发区明显高于低发区 HP感染与胃癌 Hp感染与胃癌相关的一些特征符合流行病学的规律 胃癌高发区人群中 Hp感染的年龄早且感染率高 萎缩性胃炎和肠化生也重于低发区 社会经济地位低下者 胃癌发生率高 Hp感染率也高 发达国家胃癌发生率低 Hp感染率也低 发展中国家胃癌发生率高 Hp感染率也高 提示环境因素在Hp与胃癌的关系中起重要作用 HP感染与胃癌 根据Hp感染是慢性胃窦炎的主要病因 以及伴肠化和萎缩病变等最终可引致癌变的研究结果 提出假设 Hp相关性胃窦炎 萎缩性胃炎 肠化生 癌变 还有许多需要解释及解决的问题为什么Hp在人群中感染率高 但大部分Hp感染者无胃癌 为什么Hp感染与胃癌的机会比明显低于乙肝病毒感染与肝细胞癌的机会比 根治HP后胃癌发生情况的Meta分析 胃癌发生发展的病理变化过程 胃癌好发部位 胃窦 胃小弯 贲门 胃大弯 病理 胃癌的癌前疾病 Precancerouscondition 是一个临床概念 是指一些发生胃癌可能性较大的疾病 慢性萎缩性胃炎 腺体萎缩消失 肠上皮化生 异型增生 癌变率 1 2 7 1 胃息肉 腺瘤型息肉 癌变率 10 50 胃溃疡 慢性病变修复再生 癌变率 1 5 残胃 十二指肠液返流加重胃粘膜病变 癌变率 1 5 其它 肥厚性胃炎 疣状胃炎等 病理 胃癌的癌前病变 Precancerouslesions 是一个病理学概念 是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变 以往用胃粘膜上皮异型增生 dysplasia 或不典型增生 atypicalhyperplasia 来描述这类病变 在新版WHO胃肠肿瘤分类中 已明确用上皮内瘤变 intraepithelialneoplasia IN 取代异型增生或非典型增生 病理 早期胃癌局限于粘膜或粘膜下层的胃癌 不论其有无淋巴结转移根据形态分为隆起型 表浅型 凹陷型早期胃癌经手术切除治疗 预后颇为良好 小黏膜癌 浅表癌术后10年存活率可达90 普查人群发生率30 50 一般16 24 早期胃癌肉眼形态 病理 进展期胃癌病理学概念 癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌 advancedgastriccarcinoma 一般称浸润肌层这为中期 超出肌层者为晚期胃癌临床概念 TNM T4或N3或M1中的任一项 晚期胃癌 非根治性手术 姑息切除 改道手术 探查术 根治术后复发转移又不能再手术切除者 胃癌肉眼形态 胃癌的组织类型 乳头状腺癌管状腺癌 高 中分化型 低分化腺癌 髓样癌 硬癌 印戒细胞癌粘液细胞癌 胃癌转移扩散途径 直接浸润淋巴转移血行转移腹腔种植 胃癌的临床表现 上消化道症状 早期缺乏特异性上腹隐痛 腹胀 食欲不振 恶心呕吐呕血与黑便 贫血 体重下降体征上腹部深压痛 肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水 胃癌的检查和诊断 胃镜检查 病理活检超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测 CEA CA199 胃蛋白酶原等 内窥镜 胃镜 超声内镜图像 胃癌X线钡餐影像 胃癌CT检查影像 胃癌的诊断 胃癌的早期诊断是本病根治的前提 也是当前我国防治胃癌的关键 为了早期诊断 应对以下高危人群进行重点检查 40岁以后开始出现胃部不适 疼痛或食欲不振者 慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者 胃溃疡经严格内科保守治疗 症状不缓解 或大便潜血不阴转者 胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者 恶性贫血患者 胃癌的治疗 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断 内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用 一 手术治疗二 化学治疗三 放射治疗四 生物免疫治疗五 中医中药治疗六 支持对症治疗 手术治疗 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段 胃癌诊断一旦确立 力争尽早行根治性手术 手术治疗 根治性手术 胃大面积切除 淋巴结清扫姑息性手术 姑息性切除术短路手术 化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法 在术前 术中和术后使用 以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞 以提高手术疗效 对不能施行手术者 化疗起姑息治疗的作用 可减轻症状和延长寿命 化学治疗 辅助化疗 术后 目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞 以达到临床治愈新辅助化疗 术前 缩小病灶 降低分期 达到手术根治 减少术中转移几率 体内药敏试验姑息性化疗 晚期患者 控制肿瘤生长 缓解症状 提高生活质量 延长生存期 化疗 放射治疗 应用放疗设备进行治疗 对胃癌有一定疗效术前放疗 缩小瘤体 减少播散 以利手术切除术中放疗 一次性大剂量对手术区残余灶或转移淋巴结给予照射术后放疗 适合于姑息切除后有局限性病灶和转移淋巴结存在 放射治疗 胃癌的治疗 四 生物免疫疗法用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂 使患者对癌的特异性免疫能力提高 还可用细胞因子 胸腺肽 植物多糖类等 五 中医中药以活血化淤 散结软坚 扶正为主 适用于化疗 放疗期或间歇期 减少化疗 放疗的副作用及巩固疗效 胃癌的预后 胃癌的预后 年龄 年青病人预后差 发现晚 弥漫型多 分期 提供非常重要预后信息 肿瘤大小浸润深度淋巴管及血管浸润预后差淋巴结转移状况重要 1 6 7 15 15 五年生存率44 VS30 VS11 癌组织浸润越深 预后越差 侵至浆膜层的5年存活率较