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乳腺癌的诊治现状 三台县人民医院普外科罗小兵 读书报告会 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的诊治现状 1 2020 3 20 可编辑 前言 1 2020 3 20 可编辑 前言 粉红丝带乳癌防治运动 1 2020 3 20 可编辑 前言 1 2020 3 20 可编辑 乳腺插图 1 2020 3 20 可编辑 前言 美丽的象征生命的源泉女性亲密的伙伴研究乳腺就是追求生命和艺术的科学 1 2020 3 20 可编辑 乳房的解剖结构 1 2020 3 20 可编辑 解剖 1 2020 3 20 可编辑 生理 乳腺自胚胎期发生至老年期退缩 历经胚胎期 幼儿期 青春期 妊娠期 哺乳期和老年期的变化 各时期有乳腺改变均受内分泌的影响 即随着卵巢的周期变化而发生的相应的变化 大汗腺的化生 1 2020 3 20 可编辑 生理 1 2020 3 20 可编辑 流行病学 乳腺癌的人群分布 本病的绝大多数是女性男性乳腺癌仅占乳腺癌的1 左右 1 2020 3 20 可编辑 流行病学 乳腺癌的年龄分布 30岁内少见45 50岁的发病率较高绝经后发病率继续上升 到70岁达到最高峰 1 2020 3 20 可编辑 流行病学 女性常见肿瘤 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤全世界每年有约120万妇女发生乳癌全世界每年有约50万人死于乳腺癌它严重威胁着妇女的健康 流行病学 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 初潮年龄月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比 乳腺癌发生的相对危险增加2 2倍 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 绝经年龄绝经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 月经初潮早 绝经晚是乳腺癌最主要的两个危险因素 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 初产年龄流行病学研究表明 女性虽婚而不育或第一胎在30岁以后亦为不利因素 但未婚者发生乳癌的危险为婚者的2倍 专家认为 生育对乳腺有保护作用 但仅指在30岁以前有足月产者 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 哺乳近年来的研究认为 哺乳对乳腺癌的发生有保护作用 主要是对绝经前的妇女 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 家族聚集性 遗传因素 家属一级亲属中有乳腺癌者 其发生乳腺癌的危险性较正常人群高2 3倍危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 乳腺癌患者易感基因 BRCA1和BRCA2 突变 调节细胞生长 分化 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 乳腺良性疾病尚无证据证明 乳腺良性病变是癌前病变 良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性 也可能二者有共同的危险因素 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 激素替代疗法美国国立癌症研究所 NCI 对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现 应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1 雌孕激素联合应用的危险率为8 治疗3年后其患乳癌的危险率将达24 以上 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 饮食及肥胖乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关 可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关 1 2020 3 20 可编辑 高危因素 电离辐射乳腺是对电离辐射致癌活性较敏感的组织 年轻时为乳腺有丝分裂活动阶段 对电离辐射致癌效应最敏感 而电离辐射的效应有累加性 多次小剂量暴露与一次大剂量暴露的危险程度相同 具有剂量 效应关系 乳腺钼靶对35岁以上女性较佳 普查时 1 2020 3 20 可编辑 乳癌高危因素的误解 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的诊断 临床表现自查影像学生物学病理学 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的临床表现 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的临床表现 乳腺癌最常见的临床表现 乳房无痛性包块 肿块多位于外上限 肿块质地硬 边界不清 活动度差 1 2020 3 20 可编辑 皮肤改变 酒窝征 肿瘤浸及乳腺悬韧带 橘皮样 肿瘤引起淋巴回流障碍 卫星征 肿瘤形成转移结节 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的临床表现 局部淋巴结的肿大 同侧腋窝淋巴结的肿大可为单个或者多个 初期活动 其后相互融合或者与周围组织粘连 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的自查 自我诊断 1 2020 3 20 可编辑 乳腺自查时间 乳腺癌自检的最佳时间是 月经结束一周后原因 月经前或经期由于乳腺生理性充血 腺泡增生和腺管扩张等组织变化 使乳腺组织肥厚 影响检查效果 如果 月经周期不规则 最好在每月的同一时间进行自检 1 2020 3 20 可编辑 乳腺自查方法 视查 视查 1 2020 3 20 可编辑 乳腺自查方法 视查 直立镜前脱去上衣 在明亮的光线下 面对镜子对两侧乳房进行视诊 比较双侧乳房是否对称 注意外形有无大小和异常变化 其异常体征主要包括 乳头溢腋 乳头回缩 皮肤皱缩 酒窝征 皮肤脱屑及乳房轮廓外型有异常变化 1 2020 3 20 可编辑 乳腺自查方法 触查 触查 1 2020 3 20 可编辑 乳腺自查方法 触查 举起左侧上肢用右手三指 食指 中指 无名指 指腹缓慢稳定 仔细地触摸乳房方法在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查 从乳房外围起至少三圈 直至乳头 也可采用上下或放射状方向检查 但应注意不要遗漏任何部位 同时一并检查腋下淋巴结有无肿大 1 2020 3 20 可编辑 乳腺自查的优点 乳腺癌发现越早 治愈的可能性就越大 每月一次的乳房自查 如发现异常应及时到专科医院做进一步专业检查 以便做到早发现 早诊断和早治疗 1 2020 3 20 可编辑 影像学检查 钼靶检查大量研究已证实乳腺钼靶摄片检查是有效的早期发现乳腺癌的方法 1 2020 3 20 可编辑 影像学检查 钼靶 乳腺癌的X线表现 直接征象 肿块 微小钙化 导管扭曲 增粗 乳腺结构扭曲及乳腺结构不对称 1 2020 3 20 可编辑 影像学检查 钼靶 间接征象 瘤周改变 不规则阴影或毛刺 乳头及皮肤改变 血管异常 乳导管造影所见 1 2020 3 20 可编辑 影像学检查 超声 超声检查随着高频 超高频探头和数字彩超的应用 超声扫描能够显示更细致的变化 如钙化影和血流改变 超声扫描可以显示致密乳腺组织中的肿块和钙化影 区别囊 实性 对年轻妇女的乳癌检出有其优越性 1 2020 3 20 可编辑 核磁检查乳腺核磁检查对软组织病变分辨率高 不受致密型乳腺影响 而且具有提供肿瘤信息的巨大潜力 MRI能准确显示肿瘤的大小 数量 侵及范围 并可对手术瘢痕与肿瘤复发灶进行很好地鉴别 影像学检查 核磁 1 2020 3 20 可编辑 影像学检查 CT检查 CT扫描 具有密度分辨率高的优势 CT检出及诊断能力强于普通X线钼靶摄影 但费用高 X线量大 在乳腺诊断上没有钼靶及超声的运用广 1 2020 3 20 可编辑 影像学检查 在影像辅助检查中 钼靶摄片 乳腺核磁 彩色超声的综合运用 能提高乳腺癌的检出率 1 2020 3 20 可编辑 影像学检查 乳管镜 用于乳头溢液的病人 1 乳头溢液的病因诊断 2 乳管内病变的定位 1 2020 3 20 可编辑 病理学检查 乳腺活组织检查方法如下切取活检 切除活检 影像导向下空心针穿刺活检 真空辅助活检 溃疡病灶的咬取活检 乳管内镜咬取活检 1 2020 3 20 可编辑 病理学检查 病理学特征 1 2020 3 20 可编辑 病理学检查 根据WHO的组织学分类法非浸润性 导管原位癌 小叶原位癌 乳腺癌浸润性 浸润性导管癌65 80 浸润性小叶癌 髓样癌 乳头状癌等 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌生物学检测 肿瘤标志物定义 肿瘤发生和增殖过程中 由肿瘤细胞合成释放或宿主对癌细胞反应性物质 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌生物学检测 乳腺癌常用生物学指标CA15 3CerbB 2 癌基因 ERPR 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的治疗 1 2020 3 20 可编辑 内容 乳癌的综合治疗治疗手段 放射治疗 外科手术 内分泌治疗 化学治疗 分子靶向治疗 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的手术治疗 乳腺癌手术历史及发展Halsted手术创建于1894年 手术延续了一个世纪 经历了扩大手术的冲击 缩小手术的挑战 Halsted手术即整块切除肿瘤在内的全部乳腺 胸大肌 胸小肌以及腋窝淋巴结 现今 保留胸大 小肌的乳腺癌改良根治术 前哨淋巴结的活检 保乳术 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的手术治疗 缩小手术的挑战 1 Fisher提出 乳癌是一全身疾病 癌扩散无一定模式 缩小手术的挑战 2 1950 1970年 手术一再扩大 扩大根治术 象限切除区段切除 局部切除 腋窝淋巴结清扫 缩小手术的挑战 3 前哨淋巴结的概念出现 90年代 保乳术 1 2020 3 20 可编辑 保乳手术的适应证 1 肿瘤较小 一般小于3cm2 周围型肿瘤3 单发性病灶4 肿瘤边界清楚5 腋窝淋巴结无明确转移 1 2020 3 20 可编辑 放射治疗 放射治疗与手术治疗相辅相成 是乳腺癌局部治疗的一项极其重要的手段 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的辅助化疗 乳腺癌术后辅助化疗始于20多年以前 研究证明乳癌术后化疗可以延长肿瘤病的无病生存期 因此 术后辅助化疗已被世界广泛接受 1 2020 3 20 可编辑 1970s 1980s 1990s 2000s 乳腺癌辅助化疗的进展 非蒽环类的联合化疗 CMF CMFVP 含蒽环类方案 AC FAC 紫杉类T 泰素 多西他赛 生物反应调节剂 曲妥株单抗 与化疗策略结合 1 2020 3 20 可编辑 CMF方案环磷酰胺500mg m2IVd1 d8氨甲喋呤50mg m2IVd1 d85 FU500mg m2IVd1 d828天为1个周期 共6个周期AC方案多柔比星60mg m2IVd1环磷酰胺600mg m2IVd121天为1个周期 共4个周期CE方案表柔比星100mg m2IVd1环磷酰胺600mg m2IVd121天为1个周期 共4 6个周期CAF方案环磷酰胺500mg m2IVdl5 FU500mg m2IVd1 d8多柔比星50mg m2IVdl28天为1个周期 共6个周期 FEC方案 1环磷酰胺500mg m2IVd1表柔比星60mg m2IVd1 d85 FU500mg m2IVd1 d828天为1个周期 共6个周期FEC方案 2环磷酰胺500mg m2dl表柔比星100mg m2IVd15 FU500mg m2IVd1 d821天为1个周期 共6个周期TAC方案多西他赛75mg m2IVdl多柔比星50mg m2IVdl环磷酰胺500mg m2IVdl21天为1个周期 共6个周期 所有周期均用G CSF支持 乳腺癌的常见化疗方案 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌化疗期限 目前认为 术后辅助化疗时间应为 4 6月 一般给予4 6个周期的化疗 延长化疗时间或者给予更多周期化疗并不能提高疗效 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的新辅助化疗 1982年Frei提出新辅助化疗的概念 一般是在手术前2 4周期化疗 以后再手术或放疗 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌的新辅助化疗 优点在于 1 化疗后临床和病理上的表现可以判断预后 并为进一步治疗选择合适的方法提供依据 2 降低肿瘤细胞的活力 减少远处播散的机会 缩小肿瘤 便于手术 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌内分泌治疗 各种内分泌药物的不仅疗效有所差别 而其副作用差别明显 例如 新一代芳香化酶抑制剂来曲唑的副作用明显低于第一代药物AG 内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关 ER与PR均阳性者有效率为60 70 ER或PR阳性为30 左右 两者均阴性一有效率小于10 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌内分泌治疗 1 ER阳性患者 单用疗效与化疗相当 2 治疗毒副反应较轻 较少 易于长期辅助治疗和巩固治疗 3 患者的生活质量较高 肿瘤的内分泌治疗中 乳癌是研究得最早 也是最有成效的 乳癌内分泌治疗的历史 可以追溯到100多年前 其发展过程如下 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌内分泌治疗 1896年卵巢切除术1922年放疗卵巢去势1939年雄性激素1944年人工合成雌激素1951年孕激素1952年脑垂体放疗1953年肾上腺切除 下丘脑切除1971年雌激素受体 ER 1973年三苯氧胺1981年芳香化酶抑制剂 1 2020 3 20 可编辑 乳癌内分泌治疗的主要机理 1 阻断雌激素合成 降低雌激素水平卵巢切除 绝经前妇女 芳香化酶抑制剂或失活剂 绝经后妇女 2 阻断雌激素受体活性3 其他机制大剂量孕激素 雄激素 1 2020 3 20 可编辑 乳腺癌内分泌治疗作用机理 下丘脑 垂体 卵巢 睾丸 LHRH 雄激素 LH FSH 诺雷得 戈舍瑞林 LHRHa 肾上腺 瑞宁得 阿那曲唑 雌激素 三苯氧胺Faslodex 1 2020 3 20 可编辑 浸润性乳腺癌绝经的定义 双侧卵巢