脊柱疾病的影像学诊断(3学时)PPT参考课件.ppt

脊柱疾病影像学诊断 湘南学院附属医院放射科聂林 1 脊髓spinalcord 脊髓位置椎管内枕骨大孔 第一腰椎体 中枢神经系统 2 脊髓外形 前后稍扁圆柱形两个膨大一个圆锥六条沟裂 中枢神经系统 3 马尾 后正中沟 脊髓圆锥 终丝 马尾 中枢神经系统 4 检查技术 平片脊髓碘油或碘水造影CTMRI 中枢神经系统 5 脊柱解剖 C1 C2 6 脊柱正常影像学表现 一 颈椎1 平片 7 2 CT 8 3 MRI 9 二 胸椎 1 平片 10 2 CT 11 3 MRI 12 三 腰椎1 平片 13 斜位片 主要观察腰椎椎弓峡部 上下关节突及其关节间隙 椎体的斜位影像 在此位置上 椎弓的X线投影可形象地比喻为 狗 的形态 近片侧横突相当于狗嘴 椎弓根为狗眼 上关节突相当于狗耳 下关节突是狗前腿 椎板相当于狗腹 峡部相当于狗颈 远片侧横突相当于狗尾 下关节突相当于狗后腿 14 15 2 CT 16 正常椎间盘CT 17 正常腰椎间盘形态 18 3 MRI 19 20 中枢神经系统 正常影像 MRI 21 横断面 MRI 中枢神经系统 正常影像 MRI 22 MRM MR脊髓造影 中枢神经系统 正常影像 MRI 23 颈椎病 由于颈椎间盘变性或突出 颈椎间隙变窄 关节囊松弛 内平衡失调 以及进行性骨赘形成 椎体后缘增生对颈髓或颈神经 椎动脉等组织压迫和刺激而产生的综合症 多发于颈5 6间 其次为颈4 5和颈6 7间 24 病理 基础为椎间盘退行性变 变窄 骨化 脱出小关节改变 骨赘形成 椎间孔缩小 关节囊松弛 上下关节脱位 椎A受压继发改变黄韧带变性 增厚 钙化 骨化 直接压迫脊髓前后纵韧带及棘上韧带改变椎体骨赘形成 椎间孔及椎管前后径变窄 神经根及脊髓受压 钩椎关节退行性变 颈N根进一步受压及椎A受压 25 分型 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感神经型 混合型 26 X线表现 生理曲度改变 变直或后突 椎间隙变窄 椎体前后缘骨赘形成 特别是后缘增生后翘 椎间孔变小 间隙变窄致上下径小 小关节半脱位及钩椎关节增生致前后小 小关节及钩椎关节退行性改变 增生 半脱位 项韧带钙化 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 一 椎间盘的解剖特点 1 椎间盘由髓核 纤维环与终板软骨组成 其内主要成分有胶原 蛋白多糖和水 随着退变或衰老 主要减少的成分为蛋白多糖和水2 椎间盘无血管供应 它是靠渗透营养 所以易退变 损伤后难以自行修复 腰椎间盘病变 38 3 纤维环前宽后窄 周边大部分纤维 穿通纤维 越过终板软骨附着于椎体周边的环状骨突 有固定椎间盘的作用4 腰椎间隙越往下越宽 但L5 S1椎间隙不符和此规律 相对较窄 只有在L5 S1腰椎间盘与前次照片比较时变窄才能确定L5 S1变窄 6 椎间盘周边可略超出相邻椎体外缘 宽窄均匀7 椎间盘与前后纵韧带的关系 39 椎间盘病变 40 腰椎间盘突出 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出刺激或压迫神经根 马尾神经所表现的一种综合症 是腰腿痛最常见的原因之一 腰椎间盘突出症中以L4 5 L5 S1间隙发病率最高 约占90 96 影像检查是腰椎间盘突出症的主要诊断手段 41 病因 1 椎间盘退行性变是基本因素 MRI证实 15岁青少年已可发生椎间盘退变 无退变的椎间盘可承受6865Kpa的压力 但已退变的椎间盘仅需294Kpa压力即可破裂2 损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原因 也是椎间盘突出的诱因 积累损伤中 反复弯腰 扭转动作最易引起椎间盘损伤或破裂3 遗传因素 4 妊娠 42 病理 髓核突出的病理基础是髓核的退行性变以及纤维环的减弱或破裂 由于纤维环前宽后窄 后部中间有后纵韧带 故髓核多向侧后方突出 压迫神经根 43 临床表现 一 症状 1 腰痛 2 坐骨神经痛 3 马尾神经受压 二 体征 1 腰椎侧突 2 腰部活动受限 3 压痛及骶棘肌痉挛 4 直腿抬高试验及加强试验阳性 44 X线表现 单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出 1 最典型的X线表现是椎体后缘的骨质增生 后翘2 椎管内及椎间孔内只要发现有钙化影 离开越远诊断越可靠 钙化影可由纤维环 髓核 后纵韧带引起 45 46 3 磨角征 为椎体角被反复脱出之椎间盘磨掉 只要出现磨角现象 即可诊断 47 4 椎间隙的改变 单纯变窄 只能提示椎间盘病变 包括椎间盘变性 膨出及突出 如并有椎间隙前后等宽或前窄后宽 尤其是后者 要怀疑椎间盘突出 48 49 5 椎体面硬化 不整齐 只能考虑椎间盘变性 不能诊断椎间盘突出 6 髓核压迹或Schmorl s结节 7 腰椎侧弯 仅有参考价值 8 椎体前 侧缘唇状骨质增生 不是椎间盘突出的直接改变 而是继发改变 9 生理曲度变直 50 Schmorl s结节 髓核可经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质内 形成椎体上下缘黄豆至蚕豆大小的压迹 称之为Schmorl s结节 51 52 椎管造影 正位显示硬膜囊受压变窄 呈 蚁腰状 改变 侧位显示硬膜囊前缘可见弧形压迹 压迹大于2mm可疑 大于4mm即可确诊 53 六 CT表现 一 椎间盘变性 CT平扫仅能显示椎间盘高度的降低 真空变性及髓核压迹 1 椎间盘高度降低 MPR可显示这一改变 2 椎间盘真空变性 CT横断扫描可见不规则气体密度区 3 Schmorl snods 相应终板层面相应部位显示结节状骨缺损 边缘硬化 光滑锐利 54 55 56 57 58 二 椎间盘膨出 1 轻度膨出 表现为间盘后缘正常肾形凹陷消失 圆隆饱满 2 重度膨出 表现为间盘边缘明显增宽 超出上下椎体边缘 但椎间盘仍然对称 外形圆 可伴有真空变性 严重时可造成硬膜囊受压狭窄 马尾神经受压 59 60 三 椎间盘突出 指局限性间盘物质突出 超过椎体的边缘 突出的部分可以是纤维环 也可以是沿着撕裂的纤维环的裂隙向外疝出的髓核 按突出的位置可分为 中央型 旁中央型 外侧型突出或中央型 外侧型和远外侧型突出 61 1 中央型突出 当突出位于椎间盘后缘中部时称 硬膜囊受压 62 63 2 旁中央型 突出物偏于后方一侧 但未超出椎间孔内口的为旁中央型或外侧型 可压迫硬膜囊及神经根 64 3 外侧型 突出物直接疝入椎间孔 并推压椎间孔内的脂肪移位 压迫神经根 硬膜囊一般不受影响 65 66 67 68 鉴别诊断 1 与其他硬膜外占位性病变鉴别 转移瘤 淋巴瘤 CT或CTM鉴别困难 2 硬膜外脂肪 脂肪密度 3 椎间盘外侧型突出累及椎间孔时 应与神经鞘瘤 神经根袖囊肿及大的神经根静脉丛鉴别 神经鞘瘤常伴有椎间孔的扩大 神经根袖囊肿CTM可见造影剂充盈 神经根静脉丛可见增强 椎间盘髓核碎块脱落到硬膜囊后 导致椎管狭窄 梗阻 很难与肿瘤鉴别 69 椎间盘突出CT漏诊的常见原因 1 CT机分辨率不够高 椎管内脂肪较少时突出椎间盘不易与硬膜囊 神经根等鉴别造成漏诊 2 椎间盘碎片在椎管内移位 离开椎间盘层面压迫硬膜囊 而扫描层可无异常表现 3 扫描层面层厚偏宽易致漏诊 文献报道扫描层厚以3mm为宜 4 L5 S1曲度较大时 扫描层面不能与椎间盘纵轴垂直 产生滑影干扰 影响诊断 70 71 72 椎管狭窄症 凡因先天性发育畸形或后天性椎管壁 骨骼或韧带 增厚 以及椎管周围软组织或新生物向腔内突出而造成椎管内腔狭小致脊髓或神经根受压者均称为椎管狭窄症 73 按发生原因 椎管狭窄可分为先天性 获得性两种 先天性者较少见 按类型分类包括椎管中央狭窄 侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄 颈椎和腰椎是椎管狭窄的好发部位 74 临床表现 单纯先天性狭窄可以没有症状 当发生骨质增生 椎间盘脱出或韧带肥厚等因素时才出现症状 获得性狭窄最常发生于腰椎 病情发展缓慢 呈渐进性发展 表现为腰背痛 间歇跛行 下肢感觉运动障碍 站立 行走或长时间固定一姿势时症状加重 休息或改变体位后症状减轻或消失 75 影像学表现 平片 平片可以观察脊柱有无骨性改变 脊柱不稳 小关节硬化 椎体后缘骨质增生 脊椎广泛退行性变等均可致椎管狭窄 椎管测量 正常数值为AB CD 1 4 比率超过1 4 5不正常 76 CT对椎管狭窄症的诊断价值在于 可显示椎管狭窄的原因 可直接显示椎管的形态 可精确地测量椎管狭窄的程度 显示椎管狭窄的部位及范围 77 CT诊断要点 椎管中央前后径 颈椎管 10mm 腰椎管 15mm 黄韧带厚度 颈椎不超过1 5mm 胸段不超过2mm 腰椎不超过5mm 侧隐窝前后径 2mm 78 CT表现 椎体后缘正中或偏侧骨赘突入椎管 后纵韧带骨化呈高密度影 与椎体后缘之间可见一条低密度线 可与椎体骨赘鉴别 黄韧带肥厚显示为椎板内侧梭状软组织增厚 在腰椎厚度超过5mm 部分可见钙化 骨赘 后纵韧带骨化 黄韧带肥厚可压迫硬脊膜下腔 甚至可突破硬脊膜下腔直接压迫脊髓 椎小关节间隙变窄 关节突增大 边缘有骨赘形成 79 80 81 82 83 84 85 MR表现 椎管狭窄以T2加权像显示较好 脑脊液为高信号 产生所谓 脊髓造影 的效果 而骨质增生 骨赘 间盘均为低信号 能清晰地显示椎管狭窄 以及对脊髓的压迫情况 86 87 椎管狭窄症 颈后纵韧带肥厚 MR矢状面T1加权示由上而下增厚的低信号后纵韧带影 黑箭头 颈3 6椎间盘压迫脊髓变形 88 89 椎体边缘软骨结节 椎体边缘软骨结节包括椎体前缘软骨结节和椎体后缘软骨结节 分别发生于椎体的前 后缘 前者又称椎缘骨 边缘骨 椎体边缘体 永存骨骺和椎角离断体等 后者由于多见于腰椎 也常称之为腰椎后缘软骨结节 LPMN 90 临床与病理 病变主要由疝入的髓核和软骨成分 骨质缺损区及掀起的骨块所构成 两者发生部位不同而已 临床表现 椎体前缘软骨结节 发病年龄和性别无差异 病程不等 有症状者多为腰腿疼 约半数无症状 椎体后缘软骨结节 少数有外伤史 发病年龄以20岁 30岁居多 均有明显腰腿疼症状 91 X线表现 椎体前缘软骨结节以腰椎多见 约94 发生于腰4前上 下角 多为单椎体单发 可合并Schmorl结节及椎间盘突出 侧位片上 椎体前上 下角见大小不一的三角形骨块 周边硬化 后缘为一斜面 与椎体缺损区相对应 骨块与椎体之间夹有一条厚薄一致的透亮带 92 93 椎体后缘软骨结节好发于腰椎后上 下缘 尤其以腰4后下角多见 一般为单椎体发病 亦可多椎体发病或与椎体前缘软骨结节并发 侧位片示椎体后上 下缘有弧状或切迹状骨质 94 不规则形骨块 骨质缺损区 95 骨质缺损区 不规则形骨块 96 脊柱损伤影像学检查 明确损伤部位累及脊柱的范围脊柱损伤的程度作为临床治疗方案参考 97 平片对椎体骨折检出率约40 98 CT检查 骨折检出率达98 99 100 MRI检查 优点 1 多方位成像 观察脊柱排列2 软组织分辨率高3 直接显示脊髓 反映脊髓损伤的病理变化4 显示椎间盘 椎间小关节和韧带受损缺点 1 显示骨折 尤其是粉碎性骨折不如CT2 危重和监护病人检查受限制3 费用高 时间长 101 脊柱外伤 脊椎骨折与脱位脊柱的 三柱 概念 前柱 中柱 后柱 分压缩性骨折 粉碎性骨折CT表现椎体压缩性骨折椎体粉碎性骨折 爆裂骨折 脊椎脱位 102 颈椎粉碎性骨折 103 腰椎粉碎性骨折 胸椎粉碎性骨折 104 上颈椎骨折并脱位 105 脊椎骨折并脱位 106 脊柱外伤 脊髓损伤脊椎骨折并脊髓损伤占20 最易累及颈髓 胸腰段 分脊髓震荡 挫裂伤 血肿 压迫 断裂 早期脊髓休克CT表现正常挫裂伤脊髓内 外血肿硬膜撕裂 107 CT脊髓造影 CTM 108 CTM 109 髓外硬膜外血肿 110 脊髓损伤的MRI表现 T1WT2W预后脊髓水肿低信号高信号良好脊髓出血急等 不均低慢高中央低周围高出血水肿型等高中低周高视出血量而定 差 111 脊髓水肿 112 113 脊柱结核 好发于胸腰段 常为多椎体破环多发生儿童 青年椎间隙狭窄相邻椎体破坏椎旁脓肿后突畸形 114 115 脊柱感染性疾病 CT表现脊椎骨质破坏死骨或钙化椎间盘破坏椎旁冷脓肿 116 脊椎结核 117 118 脊柱感染性疾病 脊椎化脓性骨髓炎多发生成人 腰椎 胸椎多见感染途径 血行 直接 蔓延CT表现脊椎骨质破坏骨质增生硬化椎间盘破坏 碎裂椎旁脓肿 119 脊椎化脓性骨髓炎CT MR 120 骶髂关节骨髓炎 腰椎化脓性骨髓炎 121 脊椎肿瘤发生部位 胸椎40 2 骶椎30 5 腰椎22 0 颈椎7 3 椎体 附件约2 1椎体良性 恶性约1 3附件良性 恶性约2 1 122 脊椎肿瘤的临床症状 腰 背痛 尤以夜间 休息时 神经 脊髓压迫症状 下肢乏力 放射性疼痛 脏器功能障碍 膀胱 胃肠道 123 脊椎血管瘤 发病率临床0 6 1 尸解10 部位头颅 脊椎占50 90 脊椎血管瘤位于胸腰椎 124 病理学 病理学 骨血管瘤由毛细血管 海绵状血管 静脉窦组成 组织学 血管瘤的血窦大小不一 周围为水肿区及胶冻样脂肪性骨髓 病变处骨小梁吸收 残存小梁代偿性增厚 病灶内有血栓形成 125 X线表现 椎体横行骨小梁吸收 纵行骨小梁增厚 呈栅栏状 蜂窝状 皂泡状 126 127 CT表现 椎体呈圆点状 花纹状改变病灶呈低密度溶骨区 境界清晰增厚的骨小梁呈多数圆点状高密度骨皮质完整周围无软组织肿块 128 129 MRI表现 病灶T1w T2w呈斑点或条状高信号或等信号 增粗的骨小梁T1w T2w均呈低信号 130 131 椎管内肿瘤 髓内肿瘤室管膜瘤最常见的髓内肿瘤 起源于中央管室管膜细胞 终丝室管膜残留物 腰骶段 脊髓圆锥 终丝好发 组织学分乳头型 细胞型 上皮型 混合型 CT表现硬膜囊明显增大 椎管扩大 C轻度或不强化CTM脊髓不对称增大 蛛网膜下腔变窄 132 髓内肿瘤 室管膜瘤 133 椎管内肿瘤 髓内肿瘤星形细胞瘤常见的髓内肿瘤 起源于星形细胞 儿童多见 胸段居多 病理分四级 良性 恶性 CT表现硬