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颈椎病 cervicalspondylosis 1 颈椎病 解剖概要1 脊柱颈段有7个颈椎 6个椎间盘 第2 6颈椎的横突有横突孔 钩椎关节为颈椎特有 2 颈椎之间的连接特点 3 颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段 4 与颈脊柱有关的神经结构较复杂 病变后临床表现也多样化 老年性退行性变 凡是老年人都有退行形变 只是有些程度上的差异 老年人颈肩腰腿痛常见是正常的 是颈肩痛的重要原因 2 3 4 5 6 概念 颈椎间盘退变 突出 颈椎骨质增生 韧带增厚 钙化等退行形变刺激或者压迫其周围的肌肉 神经 血管 脊髓等引起的一系列症状 7 病理病因学 颈椎间盘退行性变外伤颈椎管狭窄运动和颈椎病的关系脊髓血供和颈椎病的关系 8 一 颈椎的退行性变 颈椎间盘 椎体 椎间小关节等的退行改变 是颈椎病发生的主要原因 颈椎间盘 纤维环髓核软骨终板 9 椎间盘成分 水蛋白聚糖胶原 10 椎间盘退行性变病理发展 离心模式 11 12 椎间盘结构 13 如突出在前方一般不引起临床症状 如果是椎体侧方的突出 可刺激压迫椎动脉 造成脑基底动脉的供血不足 产生椎动脉型颈椎病 后外侧的突出物 可使椎间孔变窄 造成颈神经根和交感神经的挤压 而发生神经根型颈椎病 突出物是突向椎体后方 则压迫脊髓 造成脊髓型的颈椎病 14 椎间盘 纤维环 后纵韧带 前纵韧带 脊神经节 交感神经节 脊神经干 15 二 颈部损伤 颈部损伤分急性损伤和慢性劳损两种 因急性损伤引起颈椎病的较少见 急性损伤如颈部的扭伤 挫伤等急性损伤 可使已退变的颈椎间盘和颈椎的损害加重而诱发颈椎病 直接外力打击头部或颈部间接暴力医源性好发部位 下颈椎 16 慢性劳损 长期从事缝纫 刻写 以及伏案工作的脑力劳动者等 颈部经常处于一种强制性体位 可引起颈部肌肉 韧带 筋膜与关节等的劳损 使颈椎间盘的退变过程加速 促进小关节的增生 从而造成压迫症状而发病 17 三 颈椎椎管狭窄 颈椎管狭窄是颈髓压迫症即脊髓型颈椎病的前置因素中国人颈椎椎管前后径X线片 大于13mm正常小于13mm狭窄CT 大于10mm正常小于10mm狭窄 18 四 运动和颈椎病的关系 颈椎和腰椎活动度大 所以颈椎和腰椎病变多 胸椎椎管比颈椎腰椎的小但不发病 活动时突出物与神经或脊髓相互摩擦 造成局部充血和肿胀 可使症状出现和加重 突出物和椎动脉摩擦会出现血管痉挛 出现脑缺血症状 制动和颈椎牵引是防治颈椎病的一个方法 19 五 脊髓血供与颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉通过横突孔 在椎体旁上行 可因钩椎关节骨赘形成 椎间隙变窄 颈椎不稳等原因而刺激或压迫椎动脉 引起大脑后动脉 小脑下动脉和内耳动脉供血不足而产生症状 20 颈神经感觉支配区 21 22 23 上肢肌肉神经支配 24 X线检查 颈椎生理曲度改变椎体前阴影增宽颈椎失稳椎间隙变窄骨赘形成小关节增生 椎间孔改变椎管矢状径改变韧带钙化椎间盘钙化椎间盘真空现象许莫结节形成 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 分类 局部型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病混合型颈椎病食管压迫型颈椎病后纵韧带骨化椎间盘钙化 35 神经根型颈椎病 36 占颈椎病的60 70 现在所占比例有增高的趋势 神经根受压的机理 归纳为颈椎间盘突出和钩椎关节增生 1 颈椎间盘突出后纵韧带外缘 缺乏保护 故颈椎间盘突出组织虽小 但是可压迫位于椎间孔狭窄空隙内的神经根起始部 37 2 钩椎关节 在下5个颈椎体之间 由椎体上面两侧缘向上突起的椎体钩与上位椎体下面两侧缘的陷凹构成 关节的周缘有滑膜囊包绕颈椎间隙的后外部为钩椎关节 此处无椎间盘组织 神经根走行于前为钩突 后为小关节突的狭沟中 两者的增生和失稳 极易刺激 压迫神经根 尤其是钩椎关节退变 增生多 故对神经根受压起主要作用 38 39 锥体凹 锥体钩 40 钩锥关节 脊神经沟 41 症状和体征 颈肩痛放射痛牵拉试验压颈试验感觉肌力或肌萎缩腱反射 42 临床表现 1 疼痛 表现于肩背部 胸背部 上肢部 颈项部 其痛为酸痛 隐痛 但也可为阵发性剧痛 伴针刺样或触电样痛 痛可因咳嗽 喷嚏 大便用力而加重 夜晚卧床时重 起立活动时轻 头后仰或前屈时重 病程时间久者 每因天气变化 劳累过度等 症状加重 43 麻木与疼痛的部位相同 临床中多为单侧发病 亦有双侧发病者 它是颈椎后方的突出物压迫与刺激神经根所引起 麻木的部位还与颈神经支配的区域相关 体征检查中讲解 2 功能障碍临床中无明显的功能障碍 只表现为上肢酸沉而无力 握力减退或持物易坠落 44 45 形态检查 未有明显异常性改变 病程时间长 骨质增生的程度重者 其所支配的肌肉组织 尚有不同程度的肌肉萎缩 表现的部位是肱二头肌 肱三头肌等 自诉颈项僵硬 活动略受限 被动功能活动基本正常 46 疼痛检查 放射痛 麻木 由于钩椎关节增生节段不同 受损神经根亦不同 最常见者为颈5 6 颈6 7 其次为颈4 5及颈7胸1 1 颈4 5增生 压迫颈5神经根 出现颈 肩及前臂痛 三角肌区感觉减退 三角肌 肱二头肌肌力降低 肱二头肌腱反射减退 47 2 颈5 6增生 压迫颈6神经根 出现颈 肩 肩胛内侧 上臂外侧 前臂背侧痛 拇指 食指感觉减退 肱二头肌肌力下降 反射减退 3 颈6 7增生 受累神经根为颈7 疼痛部位为颈 肩 肩胛内侧 上臂内侧及前臂背侧 食指 中指感觉减退 肱三头肌萎缩 肌力降低 反射减退 4 颈7胸1节段间增生 累及颈8神经根 环指 小指 手及前臂尺侧有麻痛 手内在肌萎缩 手握力减退 48 压痛点受累颈脊神经在颈椎横突下方及背支支配的区域如耳后 肩顶 臂外 胸前 肩胛骨内上角 两侧的菱形肌 棘突旁等部位及病变椎间盘相应棘突都可有压痛点 压痛可向远部放射 49 特殊检查法物理试验检查法1 臂丛神经牵拉试验阳性 患者低头 术者一手扶头部 另一手握患肢腕部 两手分别作相反方向推拉 亦有在牵拉的同时迫使患肢作内旋内收动作 若出现放射性疼痛 麻木或症状加重者 即为阳性 50 51 椎间孔挤压试验阳性 令患者头偏向患侧 术者将左手掌放于患者头顶部 右手握拳轻轻叩击左手背部 或双手在患者头上加压 而致椎间孔变小 病变椎间隙内神经根因受到压迫 患肢出现放射性疼痛为阳性 52 53 诊断和鉴别诊断 病史和体征X线 病变椎间隙狭窄或增生 伸屈运动颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动 斜位片上看到骨刺突出椎间孔 CT 横扫可见椎体侧后缘增生 小关节肥大 神经根通道狭窄 MRI 对脊髓和椎间盘显示比较清楚 适当的冠状切面显示钩椎关节增生情况 54 鉴别诊断 1 肩周炎前者肩关节活动障碍 而后者压痛区用普鲁卡因局封 症状可消失 2 尺管综合征尺神经在肘部受嵌压 或在腕尺侧管受嵌压 可产生手无力及手内在肌萎缩 肌电图及分段尺神经传导速度检查可鉴别 3 腕管综合征正中神经在腕横韧带处受嵌压 可引起手麻及大鱼际肌萎缩 腕部有叩痛 前臂和手的分段正中神经肌电图检查可鉴别 55 56 57 治疗 非手术治疗有效手术治疗 58 脊髓型颈椎病 以40 60岁患者居多 脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核 椎体后缘骨赘 增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等 好发于40 60岁常是多节段病变常见侵犯椎体束 59 症状 脊髓型颈椎病以慢性进行性四肢瘫痪为特征 早期双侧或单侧下肢发紧 麻木 疼痛 僵硬发抖 无力 打软腿或易绊倒 步态笨拙 走路不稳或有踩棉花感 继而一侧或双侧下肢麻木 疼痛 烧灼感 手部肌肉无力 发抖 活动不灵活 持物不稳 容易坠落 甚至四肢瘫痪 小便潴留或失禁 卧床不起 患者常有头颈部疼痛 半边脸发烧 面部出汗异常等 60 61 体征 脊髓型颈椎病患者 颈部活动受限不明显 上肢动作欠灵活 手部内在肌萎缩 下肢肌张力可能增高 腱反射 肱二头肌 颈髓5 6节 和肱三头肌 颈髓7 8节 膑腱 腰髓2 4 跟腱 骶髓1 2 反射 可亢进 常可引出病理反射 如霍夫曼征 Hoffman征 巴彬斯基征 Babiknski征 等阳性 甚至踝阵挛和髌阵挛 62 霍夫曼 Hoffmann 氏征 快速弹压被夹住的患者中指指甲 引起诸手指的掌屈反应为阳性 提示中枢神经损害 踝阵挛 检查者一手托住腘窝 一手握足 用力使其踝关节突然背屈 然后放松 可以产生踝关节连续交替的伸屈运动 则视为阳性 提示有锥体束损害 63 髌阵挛 患者仰卧 下肢伸直 医生以手指按在髌骨上缘 骤然向下推动髌骨 并将推下的髌骨继续保持于这个位置 于是股四头肌健有节律的阵阵收缩 而使髌骨极速阵阵上下跳动 为阳性 提示有锥体束损害 64 巴宾斯基 Babinski 氏征 轻划脚掌外侧 引起拇趾背屈 余趾呈扇形分开的反应为阳性 提示有锥体束损害 65 66 特殊检查 X线平片检查 可见病变椎间隙变狭窄 椎体增生 节段不稳定等退行性改变 有时可见椎管狭窄 椎间孔缩小 CT检查 CT扫描可确切地了解颈椎椎管的大小 有无椎体后骨刺及韧带钙化等情况 MRI检查 可明确有无颈椎间盘变性 膨出或突出 及其对脊髓的压迫程度 了解脊髓有无萎缩 变性 67 C4 5髓核突出压迫硬膜囊和脊髓 其上部椎后静脉丛淤血 增粗 矢状位T1加权像 68 矢状位T2加权像 69 横轴位准加权像 70 影像学诊断 X线平片检查 可见病变椎间隙变狭窄 椎体增生 节段不稳定等退行性改变 有时可见椎管狭窄 椎间孔缩小 CT检查 CT扫描可确切地了解颈椎椎管的大小 有无椎体后骨刺及韧带钙化等情况 MRI检查 可明确有无颈椎间盘变性 膨出或突出 及其对脊髓的压迫程度 了解脊髓有无萎缩 变性 71 鉴别诊断 后纵韧带骨化椎管内肿瘤脊髓内肿瘤脊髓空洞症侧索硬化症 72 治疗 非手术治疗 早期轻症手术治疗 已出现肌张力高等阳性体征 因脊髓受压过久会不可逆转 应早期手术 1 前路椎间盘切除椎体间植骨术2 前路开长窗减压扩大椎管植骨融合术3 后路单开门椎管成形术4 后路双开门椎管成形术 73 半椎板切除范围 74 全椎板切除范围 75 76 77 椎动脉型颈椎病 眩晕型椎动脉通过横突孔 在椎体旁上行 可因钩椎关节骨赘形成 椎间隙变窄 颈椎不稳等原因而刺激或压迫椎动脉 引起大脑后动脉 小脑下动脉和内耳动脉供血不足而产生症状 78 79 80 临床表现 本病的主要症状为眩晕 颈后伸或侧弯时眩晕加重 甚至猝倒 猝倒后颈部位置改变而立即清醒 也可表现为头部昏沉感 头脑不清晰或迷糊的感觉 常伴有耳鸣 耳聋 记忆力和智力下降 视力减退或复视 发音障碍等 患者多同时伴有颈肩臂痛等神经根型颈椎病的表现 以及交感神经刺激的症状 81 体征 在头部后仰或者旋转时 眩晕等症状发作或加重 特殊检查 X线平片检查 颈椎正位片及斜位片 可见钩椎关节处有骨赘形成 并向测方突出者有诊断价值 椎动脉造影 椎动脉造影可见椎动脉因钩椎关节骨赘压迫而扭曲或狭窄 尤其是动态观察当头颈旋转时骨赘对椎动脉的压迫可以加重 甚至引起血管梗阻 脑血流图 脑血流图可提示椎动脉 基底动脉有供血不足表现 仅只供作一般参考 82 诊断 病史 发作情况 X线 正位及斜位片钩椎关节横向突出有诊断价值 椎动脉造影 可发现椎动脉扭曲或狭窄 为手术指征 83 鉴别诊断 椎动脉先天闭塞锁骨下动脉栓塞性脉管炎内听动脉栓塞美尼尔症 84 治疗 制动 可以限制椎动脉和钩椎关节摩擦产生椎动脉痉挛 故可限制发作 手术 椎动脉松解术横突孔切开术钩椎关节切除椎间孔切开术 85 交感神经型颈椎病 可与神经根型颈椎病合并发生 有交感神经兴奋或抑制的症状 这种交感神经症状很难确定是哪一部位的交感神经受压或刺激引起 1 是颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起 2 是脑缺血引起 86 颈上神经节C1 C3 眼 咽喉 心脏 面部及颈内外动脉所到供血的器官 颈中神经节C5 C6 下颈部 上肢 心脏 甲状腺 颈下神经节C7 上肢 心脏 胃 肠 87 症状 交感神经型颈椎病是以交感神经兴奋的症状为主 如头痛或偏头痛 有时伴有恶心 呕吐 眼部的症状表现为视物模糊 视力下降 眼窝胀痛 流泪 眼睑无力 瞳孔扩大或缩小 常有耳鸣 听力减退或消失 还可有心前区痛 心律不齐 心跳过速和血压升高等心血管症状 如为交感神经抑制症状 主要表现为头昏 眼花 流泪 鼻塞 心动过缓 血压下降及胃肠胀气等 88 体征 头颈部转动时颈部和枕部不适与疼痛的症状可明显加重 压迫患者不稳定椎节的棘突可诱发或加重交感神经症状 特殊检查 X线平片检查 X线检查除显示颈椎常见的退行性改变 以颈椎5 6椎间不稳最常见 CT MRID等检查结果与神经根型颈椎病相似 89 混合型颈椎病 在临床上 以上各型很少单独出现 最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状 即为混合型颈椎病 90 食管压迫型颈椎病 椎体前缘骨赘压迫或刺激食管 引起吞咽障碍及咽部症状 病因 急性外伤引起颈椎间盘向前突出 导致骨赘形成 临床表现 咽部异物感 干咳 吞咽障碍 多伴有神经根型 脊髓型 椎动脉型 91 诊断 症状因体位改变而缓解 CT片可确诊 治疗 轻者 颈椎前倾15 牵引 重者 手术切除骨赘 92 后纵韧带骨化 OPLL 好发于颈椎发病年龄平均50岁左右引起脊髓压迫症状与脊髓型颈椎病相似 X线分型 分节型 连续型 混合型 局限型 93 94 治疗 早期手术 95 康复评定 康复评定分为基本项目的评定和专项评定 一 一般状况的评定二 专项评定 96 一 一般状况的评定 1 活动范围的确定 以及患者对活动的反映 2 肌力的测定 3 感觉和反射的测定4 疼痛和压痛点的确定5 肌电图和神经传导测定6 影像学评定7 ADL能力评定 日常生活活动 ativityofdailyliving 例如对患者的饮食 洗澡 修饰 穿衣 大小便控制 使用厕所等进行功能评定 97 二 专项评定 日本骨科学会对脊髓型颈椎病的17分评定法 分值越低表示功能越差 可以评定手术前后的功能变化 其康复疗效也用这种办法 1 上肢运动功能4分2 下肢运动功能4分3 感觉6分4 膀胱功能3分 98 三 康复治疗 颈椎疾病是一种良性疾病 预后良好 但是脊髓型颈椎病治疗不当可造成不同程度的残疾 在不同的病理阶段采用不同的治疗方法 99 治疗方案 1 卧床休息2 物理治疗3 注射疗法4 颈椎牵引5 手法治疗6 药物治疗7 手术治疗 100 1 卧床休息 减少颈椎负载利于椎间盘创伤炎症消退卧床休息要注意枕头的选择与颈部姿势 枕头高度和硬度应该适当 根据不同的体位选择枕头的性状和硬度 101 物理治疗 1 物理治疗的作用主要是镇痛 消炎 减轻粘连 解除痉挛 改善局部组织与脑 脊髓的血液循环 调节自主神经功能 延缓肌肉萎缩并促进肌肉恢复 2 常用方法 石蜡疗法 42度红外线 磁疗直流电离子导入 102 物理治疗 超短波微波超声波低频调制中频电疗 颈后并置或者颈后 患侧上肢对置 止痛处方 调节交感神经处方 促进需液循环处方 15分钟一次 15 20次一疗程 运动疗法 增加肌肉的力量 增强颈