血清心肌损伤指标及其临床应用PPT课件.ppt

血清心肌损伤指标及其临床应用 一 历史沿革二 传统酶学三 近代发展四 鉴别诊断 1 血清酶谱变化用于诊断急性心肌梗塞 AMI 是近25年来诊断学方面最重要的进步之一 60年代起 CPK及其同工酶CKMM CKMB CKBB LDH及其同工酶LDH1 LDH2 GOT等逐渐广泛用于诊断AMI 70年代末 80年代初 WHO及世界心脏病协会颁布 阳性酶学变化是诊断急性心肌梗塞的三项依据 典型胸痛 特征型心电图 血清酶学改变 之一 具有重要意义 2 进入90年代 临床实践累积及临床化学家 检验工作者发现 CKMB和LDH同工酶诊断AMI和心肌损伤的特异性受到挑战 某些横纹肌损伤 神经肌肉疾病 肾功能不全 甚至马拉松赛跑者血清中有CKMB出现 其时 出现了新的更具特异性的血清分子指标 诊断AMI和心肌损伤 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是用途广泛的新颖指标 在判断早期溶栓效果 早期诊断心肌损伤方面也出现了血清糖元磷酸酶B的检测 3 传统血清酶学阳性变化标准 血清CK又称总CK 是由三种同工酶组成 正常人绝大部分是CKMM 来自横纹肌 血清CKMB微量或不超过总CK的3 来自心肌或横纹肌 通常CKBB量极微而不能测出 来自脑或极小部分来自胃肠或子宫等脏器 因测定方法不同 其正常值可有差异 国际通用之30 孵育酶反应法 其参照值是 CK30 5 11 2IU L CKMB4 8 6 8IU L LDH227 7 63 9U GOT15 7 4 4U 4 血清CK阳性标准为 一 排除肌肉注射等因素后血清CK超过参照值上限 X 2SD 在胸痛后4小时升高 16 24小时至高峰 然后逐渐下降 48小时恢复至参照值水平 5 二 血清心脏型CK同工酶又称CKMB或CK2 心肌是全身含CK第二丰富的组织 心脏是CKMB最丰富的器官 Robert曾认为是唯一含CKMB的脏器 通常心肌内CKMB含量是心肌总CK的15 30 其它脏器CKMB含量均低 不构成血清CKMB的主要来源 目前应用心肌CKMB单克隆抗体自动自动仪测定 更提高了敏感性和特异性 因此 血清CKMB升高对诊断AMI和心肌损伤疾病具有很高的敏感性和特异性 均在95 以上 6 1 一次性CKMB升高超过参照值上限 或超过血清总CK的3 2 胸痛发作后3小时升高 16 24小时内达高峰 36或48小时内恢复正常水平 3 总CK不升高 CKMB值异常 并呈动态曲线者 强烈提示新鲜心肌梗塞或有散在梗塞存在 4 CKMB持续48小时以上不降 或病程中又出现升高 表明梗塞范围扩大或再次梗塞 CKMB判断标准如下 7 血清LDH 血清LDH来自肝脏 心脏 横纹肌 肾脏 胰 肺和红细胞 因此单纯血清LDH并不具备诊断特异性 判断AMI时LDH阳性标准为 同工酶LDH1和LDH2升高伴总LDH升高 当LDH1 LDH2 1时 肯定诊断AMI或提示有心肌损伤存在 胸痛发作后36小时 CK CKMB高峰已过或已恢复正常 此时LDH异常升高持续一周后恢复至参照值水平 同工酶LDH1与LDH2升高与CK或CKMB呈同样的动态曲线 8 血清GOT主要来自肝脏 心脏和横纹肌 因此其单纯升高对AMI不具诊断特异价值 酶阳性依据 胸痛发作后36小时升高持续到第五天或1周降低 同时伴CK升高者 CK GOT比值在 2 9 左右为AMI 如果比值为27 13 56 则视为肌肉损伤或肌病 血清GOT 9 血清酶谱诊断AMI的资料 以CKMB最具特异性 诊断有效性最高可达96 见表 进入90年代 传统酶谱已逐渐被新的特异指标所替代 小结 10 心肌损伤的新生化指标 一 早期快速诊断指标1 myoglobin肌球蛋白 是分子量17 8kD的低分子量蛋白 广泛存在于横纹肌 心肌 心梗发作2小时内就可测到 由于肾脏快速排泄 因此肾功能不全 横纹肌损伤时也可出现于血清中 采用免疫定量法或自动分析仪10分钟内可获结果 结合cTnI或cTnT 是在胸痛后2 6小时内检测AMI的最佳选择 11 肌红蛋白起病后2h升高 12h达高峰 24 48h恢复正常falyacid bindingprotein脂肪酸结合蛋白它是脂肪酸转运的胞浆蛋白 在不同组织中有多种同工酶存在 其特异性与血清肌红蛋白相似 GlycogenphosphorylaseB是血中的糖元磷酸化酶 心肌损伤后出现很早 有文献报告其特异性高于肌球蛋白 尚待证实 12 Troponins80年代后期和90年代测定血清肌钙蛋白T和 越来越受到重视 因为两者具有很高的心肌特异性以及AMI发作后血出现长达一周的可测性 较CKMB多出现5天肌钙蛋白是收缩蛋白的一部分 由T I C三个亚基组成 在肌凝和肌纤蛋白结合和松懈过程中发挥不同生理作用 从而调节肌肉收缩和松驰过程 二 肌钙蛋白I和T 13 由于人心肌的肌钙蛋白I cTnI 在基因和氨基酸系列方面与横纹肌明显不同 人cTnI具有很高的抗原特异性 尚未报告有假阳性结果 AMI发作后血中cTnI可出现一周 用单克隆抗体测定cTnI是诊断AMI近乎理想的血清指标 国外文献报告 3 1ng ml为升高 国内参照值为0 7 1ng ml 不仅用于诊断AMI 对手术期间合并心梗 车祸合并心肌挫伤 病毒性心肌炎确定有心肌炎症 肿瘤化疗后心肌损伤 均有肯定和排除的作用 14 cTnT 是80年代源于德国 保林曼公司有市场供应 定量和定性两种 文献报告对AMI UAP有诊断和判断预后的意义 对于判断AMI后早期溶栓效果有较好作用 但近年来文献报告心肌cTnT于横纹肌有交叉反应 肾衰时血清中往往出现阳性 也有文献自改进方法以单克隆抗体检测特异性有提高 测定血清cTnT是目前较为广泛应用的心肌损伤指标 15 急性冠状动脉综合征与心肌生化指标的选择Acutecoronarysyndromes ACS 是由于动脉亚样斑块破裂以及与血栓形成持续病理过程 临床表现可从早期无症状 不稳定心绞痛 非Q波心梗 到广泛Q波急性心梗 鉴于ECG诊断AMI的敏感性只有50 由此 选用生化指标就特别有意义 16 对于临床和ECG已确定诊断的AMI病例 生化指标 CKMB cTnI cTnT 起肯定心肌损伤存在 观察病程的作用 急诊室内胸痛病 不能肯定是否有心肌损伤 肌球蛋白起早期诊断作用 cTnI和cTnT可确定诊断 多部位损伤 围手术期伴发的心肌损伤 老年人或不典型心梗者 cTnI cTnT更有诊断意义 胸痛或症状发作6小时以内 肌球蛋白阴性可以排除急性心肌损伤 胸痛后12h 或就诊8h 内 cTnI cTnT可以排除AMI或心肌损伤 诊断心肌损伤 17 对胸痛病人的鉴别分类 因胸痛进入急诊室的病人 英国某直辖市总医院 中77 无ACS 通常70 非ACS CCU的病人中14 无ACS 急诊室和CCU开支极大 2500 天 尽快客观地加以区别十分重要 德国大学医院急诊室773例用快速床边法测cTnI cTnT 以后发生ACS的极低 cTnT升高的病人应该入住CCU 根据cTnI和cTnT的结果可以将病人分为高危与低危人群组 18 Lindahl等观察971不稳定心绞痛 以作性疼痛在72小时内持续 病人 用低分子量肝素治疗对cTnI和cTnT的影响 CTnT阳性病人治疗后40天死亡率下降一半 cTnT阴性病人没有影响 这表明强化性的或很大开支的溶栓治疗 只需要在cTnI或cTnT阳性的病人中应用 他们大约占不稳定心绞痛病人的1 3 也同样适用于GPIIb IIIa治疗的病人 cTnI和cTnT作为治疗的指征 cTnI和cTnT用于治疗观察 肌球蛋白 CK MB cTnI和cTnT都已试图用于观察溶栓治疗是否再通或者PTCA是否有效 19 四 急性心肌梗塞血清学诊断 表4AMI新分子指标动力学名称血清出现 h 峰值 h 再灌峰值 h 恢复时间 h CKMB 总量 4241648 72CKMB 亚单位 210 肌红蛋白21224 48cTnT2 4381410 20dcTnI2 416127 10d 20 1 检测CKMB亚型MB2 MB3可以提高诊断AMI 3小时内敏感性56 6小时内96 可以尽早决定病人是否需要入院 2 肌球蛋白 血清出现早WHO抵荐与ECG一起 是早期判断AMI的最佳检测指标 3 cTnI在3到4小时内诊断敏感性在64 比CKMB高 37 的假阳性从不稳定心绞痛而来 4 cTnI从胸痛6小时至一周诊断AMI的敏感性和特异性均达到100 21 表5推荐选用指标及意义CKMB 总量 cTnTcTnI早期MI部分有用部分有用部分有用后期MI无用有用有用再灌有用有用UAP有用部分有用梗塞范围有用部分有用手术期间AMI无用有用有用伴横纹肌损伤MI无用有用有用 22 五 与心脏疾病有关的酶学鉴别诊断 一 体育锻炼尤其是中年以后锻炼伴胸痛者 比较剧烈的体育运动 特别是没有运动习惯的人 最初数次运动后血清CK升高 LDH与GOT也可能升高 年龄在27 63岁一组20名马拉松赛跑者 血清CK上升最高者超过正常值40倍 LDH超过12倍 有时伴胸病 但并非AMI 23 1 体育锻炼后血清CK上升但不表现出升高一降低的时间曲线 且升高的CK及LDH通常在18小时内达高峰 2 心脏型同工酶CKMB不升高或升高不超过CK的3 3 LDH1 LDH2 不升高 或LDH1 LDH2比值小于0 8 4 CtnI不会阳性 鉴别要点 24 二 心绞痛尤其变异性心绞痛 心绞痛是心肌的短暂缺血 氧需和氧供不平衡所致 通常不引起血清酶升高 尤其CKMB无改变 在一些冠状动脉有严重粥样变 发生小冠状分支阻塞病例 临床表现为严重的 技术时间较长的胸痛 伴有出汗 甚至面色发白 心电图有缺血改变 CK LDH升高 CKMB也可轻度升高 此时可以CKMB鉴别 要点如下 25 1 血CKMB不升高或CKMB升高但幅度低 通常不超过总CK的15 2 CKMB高峰出现早 在症状发作后8小时即现高峰 10 14小时即消失 3 不出现血清CKMB持续36小时以上的现象 如系AMI 发作后36小时内将出现心肌梗塞的ECG表现 26 心源性休克通常指心肌损失40 以上的功能单位后 心排出量严重不足所引起的休克征候群 AMI是其主要原因 与单纯AMI相比 血清酶学改变是量的区别 有以下特点 三 心原性休克 27 1 血清CK LDH均可显著升高 因休克时横纹肌 肝脏灌注不足 细胞受损引起酶大量释放入血 故其升高持续时间长 升高幅度大 CKMB LDH LDH2均极度升高 2 非冠状动脉原因之心源性休克 血清CKMB阴性或只轻度升高不超过总CK量的3 3 cTnI和cTnI都极度升高 28 1 非心脏开胸手术如肺切除 食道成形术等 血清总CK极度升高 LDH升高 但CKMB LDH LDH2不升高或只轻度升高 2 心脏手术术后CK CKMB LDH LDH1均升高 持续时间短 不超过48小时 如果上述酶持续升高或降至正常后又一次升高 往往是诊断术后并发AMI的重要证据 3 cTnI是最佳诊断指标 四 开胸手术期间或手术后伴有心肌梗塞酶学鉴别要点 29 此类病人有过AMI发作经验 每当胸痛发作有强烈AMI的暗示和预感 有时ECG和Q波及ST T改变也使临床医师难以判定是否又发生AMI 在此情况下酶谱变化有重要的鉴别作用 五 陈旧性心肌梗塞伴心绞痛者及心肌梗塞后有室壁瘤并发者 30 1 陈旧心肌梗塞 室壁瘤病人血清CK可能会有其它非心脏原因的升高 但CKMB不升高 2 伴心绞痛时 CKMB LDH1 LDH2不升高 即使有轻微升高 也不出现类似AMI的特异动态变化曲线 3 LDH1 LDH20 8 4 CtnI不会升高 31 六 溶栓治疗后心肌再灌注冠状动脉溶栓治疗是近年治疗AMI的重要进展之一 缺血心肌细胞在冠状动脉再通后心肌再灌注 心肌细胞细胞膜发生一系列复杂代谢变化 出现 损伤 或酶 冲刷 现象 此时所表现的心脏酶释放是监察溶栓治疗效果的指标而不是诊断AMI 梗塞范围扩大或再梗塞 32 溶栓再灌注后的酶变化特点 血清CK LDH GOT以及CK GOT均阳性 类似AMI表现 血清CKMB LDH2升高 升高的幅度几乎与AMI相似 唯CKMB时间和达到峰值时间不同 见表 CKMB同工酶抵达峰值时间缩短 峰值提前出现 是鉴别再灌注酶释放不同于AMI时酶升高的重要依据 最近有作者发现心脏内CKMM再分离出三个亚型 即CKMM1 CKMM2 CKMM3 它们比CKMB更敏感 更特异地鉴别再灌注和AMI 分别为79 和75 准确性82 33 七 诊断梗死延展或再梗死 临床上梗死延展的发生率较高 平均为23 左右 ECG的改变常常是非特异性的 如果心肌酶谱持续升高 特别是CK MB升高持续在72h以上 或心梗后48h升高的CK MB下降后再次升高 即可诊断梗死延展或再梗死 故有人建议每天连续监测CK MB来识别梗死的延展 34 八 有助于非Q波AMI的诊断 据统计非Q波AMI发病率平均在21 左右 在监护病房中有 急性胸痛 的病人中 有16 的病人CK总活力正常 但CK MB升高 可能与微小梗死有关 35 六 非冠状动脉性心脏疾病的酶学鉴别 36 1 充血性心力衰竭充血性心力衰竭通常伴有GOT LDH升高 尤其见于慢性顽固心力衰竭有肝脏淤血受损者 LDH同工酶以LDH5为主 肝脏型 鉴别要点 GOT LDH升高 但CK不升高 CKMB不高 LDH同工酶为LDH5而非LDH1 LDH2升高 少数病例有CKMB升高 提示心力衰竭同时伴心肌受损 有作者报告129例心力衰竭病人中19例CKMB升高 因为心力衰竭是由心脏炎症性疾病引起 日本报告慢性心衰cTnI可升高 38 2 心肌炎病毒性心肌炎是侵犯主肌实质的炎性疾病 CK GOT LDH通常都会升高 CKMB LDH1也异常 甚或伴有胸痛 有时难以与AMI区别 特别是坏死型心肌炎 其酶学特点 多数病变呈持续升高 CK CKMB LDH的异常超过发作后1星期 部分持续1个月以上 遇有同AMI类似酶改变的病例 需要结合临床 并进一步检查病毒滴度 心肌显影等以鉴别 1995年全国诊断标准中cTnI cTnT是基本依据 cTnI阳性可持续4个月以上 最近cTnI cTnI用于诊断心肌炎的研究越来越受到重视 39 3 风湿性心脏炎风湿病损害心脏瓣膜和间质组织 通常不侵犯主肌实质细胞 酶学鉴别特点 血清CK LDH CKMB可升高 但幅度低 时间短 似心绞痛时的轻度酶变化 血清CKMB LDH1在正常范围 40 4 心律失常其本身通常不引起血清酶变化 如果是快速性心律失常 血清CK LDH GOT均可升高 伴发于冠状动脉硬化者 快速心率降低冠状动脉舒张间期 心肌氧供不足 血清CKMB异常 鉴别要点 CK LDH CKMB可升高 但幅度低 时间短 类似心绞痛时的轻度酶变化 CKMB仅一次升高 不出现峰值及类似心肌梗塞时的动态曲线 射频消融治疗预激 通常不引起CKMB和cTnI升高 否则提示心肌受损 41 5 电复律电复律纠正心律紊乱的病人中几乎近半数血清CK和LDH可以升高 但来源自横纹肌 与AMI的酶变鉴别并不困难 血清CK LDH升高为轻度 很短暂 与AMI时CK LDH升高幅度和持续时间均有显著不同 不出现CKMB或LDH同工酶 偶有升高 但持续时间短 幅度小 不是同工酶的阳性标准 42 6 心导管检查及冠状动脉造影除非检查后发生AMI 通常酶变化在正常范围内 尤其不发生CKMB升高 轻度和短暂血清CK LDH升高见于少数病例 源自创伤及非心肌损伤 如进行冠状动脉内注射或心脏内注射以及心内膜心肌活检后 CKMB可升高 CKMB LDH1通常不升高 如果升高幅度较小 则应考虑导管手术中心肌受损 43 7 运动试验对疑有冠心病进行负荷试验时 运动试验中有时会诱发心绞痛 出现ST下沉等改变 甚至类似AMI 酶学有鉴别意义 负荷试验后12 18小时 有报告19小时抽血 CK LDH轻度升高 其它时间阴性 运动后可出现胸痛 甚或ECG改变 但CKMB无变化 运动后出现CKMB持续升高 为负荷试验诱发的AMI发作 44 9 慢性心肌炎与扩张型心脏病病毒性心肌炎 尤其是柯萨奇B类病毒所引起的心肌炎急性期以后 部分病例病毒仍然存在于心肌内 病毒本身及随之的免疫异常均持续损害心肌细胞实质和心肌细胞膜 乃至发展为扩张型心肌病 这是近年来扩张型心肌病领域一重要进展 血清酶学变化特点如下 急性阶段变化与病毒性心肌炎时改变相同 血清CK CKMB LDH LDH1 GOT均可升高 出现持续或间断CK CKMB LDH变化 但不同于AMI后峰值及消退的变化 45 六 非心脏源性血清酶阳性变化的疾病鉴别 46 一 肌肉疾病及肌损伤由于横纹肌在人体量大且分布广 横纹肌又是含CKMM的主要组织 也是构成血清CK LDH GOT的主要来源 因此 任何横纹肌的损伤和疾病都会使血清CK LDH成倍甚至数十倍增高 除剧烈运动和负荷试验外 还有下列常见疾病及征候群时CK LDH等可升高 47 肌肉注射 创伤 骨折 大手术以后的横纹肌损伤 皮肤炎 神经 肌营养不良综合征 引起酶学增高的一些疾病 48 酶学鉴别 血清CK LDH GOT明显或极度升高 有的疾病如肌营养不良症会持续数年 甚至被遗传 而未发病的亲代也显示高血清CK水平 CK GOT比大于9 肌营养不良 萎缩如侵犯主肌本身或有肌肉再生时可以出现高血清CKMB及LDH1阳性 但连续测定血清同工酶 CKMB不呈现与AMI相似的高峰和消退的时间曲线 cTnI阴性是排除心肌损害的依据 49 二 脑血管意外及脑炎高血压脑卒中的病人绝大多数出现血清CK极度升高 LDH也升高 这是由于身体大群横纹肌僵硬或缺氧和神经失调控状态 使CKMM从肌肉中释放 酶学鉴别 血清CK LDH升高 不伴有CKMB LDH1上升 即使轻度上升 CKMB也不超过总CK的3 LDH1 LDH2小于0 8 如血清CK升高同时伴CKMB LDH1升高 提示有心肌损害 或伴AMI 50 三 甲状腺机能减退这种病人多伴有血清CK活力升高 升高程度与甲状腺机能减退轻重成比例 这是由于甲状腺机能减退时横纹肌退变引起 鉴别依据 随着甲状腺替代治疗 甲状腺机能减退缓解 血清CK将下降至正常范围 血清CKMB及LDH1在正常范围 51 四 肠梗阻文献报告 肠梗阻病尤其是广泛或坏疽性肠梗阻病人血清CK升高 甚至伴CKMB升高 因为胃肠平滑肌内含有相当CKMB 横纹肌损伤 特别是伴休克或有肝缺氧时 血清CK值升高 但CKMB升高同AMI时规律显著不同 LDH1阴性 52 五 低血钾低血钾时多伴有血清CK高 可能因低钾时 横纹肌细胞在不正常的PH及其它病理环境下 细胞膜通透性受损 CK大量入血 通常不会出现CKMB LDH1阳性 低温 冻伤 血清CK LDH升高 通常不伴CKMB或LDH1升高 六 麻醉性过高热少数病例麻醉时 发生过高热 体温达42 十分危险 预后极差 血清CK极度升高 此病极少见 属遗传缺陷性疾病 在麻醉前血清CK即显著升高 血清CKMB LDH1正常 53 七 肺血栓及肺梗塞患者有明显胸痛 ECG变化 表现与AMI很相似 酶学鉴别 血清CK LDH升高病例不多 且仅轻度升高 LDH1不出现 出现也可能由于溶血以后来自红细胞 血清可能分离出LDH3以及LDH5同工酶 反映肺组织损伤 CKMB阳性少见 即使出现 也无与AMI相似的同工酶动态变化 54 八 Reye综合征又称肝脏脂肪深积症 多发于儿童 肝 脑 心等脏器脂肪沉着 有发热 低血糖 精神症状 短期间死亡 血清GOT CK CKMB以及LDH异常升高 CK活力可高达正常的70倍 通常认为此病同时伴心肌损害 55 九 酒精中毒酗酒病人或急性 慢性酒精中毒病人血清CK LDH极度升高 CK升高23倍 LDH升高2 3倍 CKMB可高达参照值的160倍 近年认为这是酒对横纹肌和心肌细胞的直接毒性作用所引起 包括酒精性心肌病时对心肌的损伤 临床鉴别并不困难 CKMB升高与持续的规律也不同于AMI 56 七 一些少见原因或易被忽略的病征 57 一 癌症化疗时心肌损伤 二 血液透析病人或慢性肾衰病人 三 药物巴比妥类药物及镇静剂可引起血清CK升高 原因不清 可能与CK在体内代谢 廓清减慢有关 CKMB罕见升高 最近有文献报告 ACE I 开搏通服用者血清CK浓度升高 机制不明 58 心肌酶学检查的临床应用 使心肌损伤性疾病的诊断与鉴别诊断发生了巨大变化 同工酶CKMB LDH1仍然是诊断AMI最敏感和最特异的指标 CKMM的亚型CKMM1 CKMM2 CKMM3 其出现和诊断AMI及预测溶栓疗效都优于或相当于CKMB 最近 发现AMI后早期的心肌内释放出CKBBA 这是诊断AMI更早期的指标 甚至优于CKMB 许多非心肌损伤疾病者血清CKMB也有升高的报道 这就要求临床工作者在应用酶学诊断疾病时 结合临床谨慎作出结合 对某一高特异 高敏感的同工酶指标也要客观地给予评价 并在新的知识补充后 重新给予新的认识 八 有关心肌梗塞及心肌损伤疾病酶学诊断的几个问题 59 应用心肌酶学诊断与鉴别AMI时的参考点 1 测定总CK LDH同时应该测定CKMB LDH1 LDH2判断结果时应注意所用的测定方法 2 测定酶改变应该连续和动态进行 如AMI时 在症状发作 即胸痛 后尽早抽血 然后至少隔4小时一次 连续36小时 以后间隔12小时或1天 观察1周 这将会大大提高酶学诊断的准确性和鉴别诊断率 60 3 要注意到血清酶保存条件和温度 如测LDH及LDH1时 标本溶血 则不准确 活力将10倍甚至数百倍增多 测CK标本在夏季室温放置达21小时 CK活力下降10 4 必须考虑临床用药和处理情况 用过肌注药物的病人 肌注本身可使CK升高 不能认为是心肌已受损 在应用酶学诊断时应该紧密结合病史 临床表现 全面分析和判断 61 5 血清肌红蛋白测定也曾是诊断AMI的有用指标 但由于任何横纹肌损伤都释放肌红蛋白 其量远超过心肌来源 因此 它的敏感性虽高 但其特异性始终较CKMB逊色 但作为酶学诊断的补充部分来说 仍有其临床应用价值 62 六 近年文献报告应用测定血